Упрощенная HTML-версия
ДОДАТКИ
Додаток 7
Пренатальний консіліум
Дата_____________________
лпз______________________________________________
П.І.П.вагітної___________________________________________________________
Дата народження________________________________________________________
Адреса ________________________________________________________________
Термін віагітності__________________ тижн.
Склад комісії: акушер-гінеколог____________________________________________
Г енетик_____________________________________________________
Профільні фахівці(відповіднодо виявленої патології)____________________
Пренатально встановлений діагноз____________________________________
Код МКХ-10________________________________________
Переривання вагітності за медичними показаннями
рекомендовано / ні
Відмова вагітної від переривання (причина)____________________________
Поінформована відмова____________________________________П.І.П.
(підпис вагітної)
Рекомендації ____________________________________________________________
Місце проведення пологів, рекомендоване на консіліумі: ______________________
(підписи)
(Footnotes)
1 У випадку, якщо спостереження за вагітною здійснює сімейний лі
кар, така виписка заповнюється цим лікарем при першому візиті вагітної.
- 518 -