Упрощенная HTML-версия
Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО
Міністерство охорони здоров’я України
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Найменування закладу
ФОРМА №
1 1 1 / о
Затверджена наказом МОЗ України
2 7. 1 2. 9 9 р.
№
3 0 2
ІНДИВІДУАЛЬНА КАРТА
ВАГІТНОЇ І ПОРОДІЛЛІ
Група крові _____________________________
Резус-приналежність вагітної _____________
Її чоловіка _____________________________
Реакція Вассермана
І “____” _______________ _____ р.
ІІ “____” _______________ _____ р.
Результат дослідження на гонококи
________________________________________
Обстеження на токсоплазмоз
РЗК (за показаннями) _____________________
Шкірна проба _____________ РЗК __________
1. Взята на облік
(число, місяць, рік)
________________________________________
Прізвище, ім’я, по батькові _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дата народження |__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)
Сімейний стан: шлюб зареєстрований – 1, не зареєстрований - 2, одинока – 3
Домашня адреса, телефон __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Освіта: початкова, середня, вища (підкреслити)
Місце роботи, телефон ____________________________________________________________
Професія або посада ________________________ умови праці __________________________
Прізвище і місце роботи чоловіка, телефон ___________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Діагноз: вагітність (яка за №) _____________________ Пологи ________________________
Ускладнення даної вагітності _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Екстрагенітальні захворювання (діагноз) ____________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Результат вагітності: аборт, пологи в строк, передчасні (підкреслити) __________________
_________________ тижнів. Дата ___________________________________________________
Особливості пологів ______________________________________________________________
Дитина: жива, мертва, маса (вага) _________________ г, зріст ________ см
Виписалася, переведена до лікарні, померла в пологовому будинку (підкреслити)
Діагноз _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________