Упрощенная HTML-версия
Назва міністерства, іншого центрального органу
виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває
заклад___________________________________
________________________________________
Найменування та повна адреса
закладу_______________________________
_______________________________________
Ідентифікаційний код за
ЄДРПОУ І__І__І__І__І__І__І__І__І
Медична документація
Форма первинної облікової документації
№113/о
Затверджено
Наказ МОЗ України
13.02.2006 №67
ОБМІННА КАРТА
пологового будинку, пологового відділення лікарні
Талон 1. Відомості жіночої консультації про вагітну
(заповнюється на кожну вагітну і видається на руки з моменту становлення на облік)
1. Прізвище, ім’я, по батькові _______________________________________________________________________
2. Вік________ 3. Місце проживання _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4. Перенесені загальні, гінекологічні захворювання, операції _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
5. Яка вагітність ____________________,
які пологи _________________________________________________
6. Пологи: термінові (рік) ___________________________________________________________________________,
передчасні (рік, у якому терміні) ___________________________________________________________________
Дитина народилася з вагою _____________, жива, мертва, померла (потрібне підкреслити)
7. Було абортів _________________ штучні (рік, у якому терміні) _________________________________________,
самовільні (рік, у якому терміні) _____________________________________
8. Особливості перебігу попередніх вагітностей, пологів, післяпологового періоду__________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
9. Остання менструація ____________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
10. Строк вагітності _______ тижнів при першому відвідуванні «____» ___________________200__р.
11. Перше ворушіння плоду _________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
12. Зроблено відвідувань до 30 тижнів _________________, після 30 тижнів ________________________________
13. Розміри таза D.sp. _________________ D.cr. ________________ D. torch. ________________
Розміри таза
C.ext._________________ C.diag. ______________ C.vera._________________
14. Зріст ________________________________ Вага (маса) _______________________________________________
(при першому зверненні)
15. Положення плоду _______________________________________________________________________________
Частина, що передлежить: голівка, сідниці, не визначається (підкреслити)
Серцебиття плоду: ясне, ритмічне, ударів ___за хвилину, зліва, справа (підкреслити)
16. Дата видачі листка непрацездатності або довідка в зв’язку з вагітністю і пологами «__»___________200__ р.
17. Передбачуваний термін пологів ___________________________________________________________________
Лабораторні та інші дослідження
18.
Група крові вагітної
________________________ Rh-належність ________________________________
Титр антитіл (дата) _____________________________________________________________________________
Група крові батька дитини ___________________ Rh-належність _______________________
19.
RW
20.
ВІЛ
21.
HbsAq
| « »
200 р. №
| « »
200 р. №
| « »
200 р. №
|| « »
200 р. №
|| « »
200 р. №