Упрощенная HTML-версия
ДОДАТКИ
Додаток 2
АНКЕТА ВАГІТНОЇ
(заповнюється вагітною при первому звернені)
Дата:____________________
ПІП:_____________________
Вік:_____________________
Адреса:__________________
Тел.:____________________
Професія:_______________
1. Дані про здоров’я жінки
Будь ласка, вкажіть, яку хворобу із наступних Ви маєте або мали
СНІД/В1Л
так ні не знаю Захворювання жовчного
міхура
так ні не знаю
Високий
кров’яний тиск
так ні не знаю Захворювання нирок, набряки так ні не знаю
Тромбофлебіт
так.
ні не знаю Інфекції сечових шляхів,
цистит
так
Н!
не знаю
Цукровий діабет так ні не знаю Туберкульоз
так ні не знаю
Головні болі
так ні не знаю Рак
так ні не знаю
Розлади зору
так ні не знаю Бронхіальна астма
так ні не знаю
Жовтуха
так
.
не знаю Захворювання щитовидної
залози
так ні не знаю
Серцебиття, за
дишка
так ні не знаю Депресія, психічні розлади
так ні не знаю
Ревматизм, вади
серця
так ні
не знаю Анемія
ні не знаю
Епілепсія
так ні не знаю Інше
так ні не знаю
2. Дані про здоров’я сімї
Будь ласка, вкажіть, яку хворобу мають Ваші батьки, брати (сестри), діти
або дід (баба)
_____________________________
Хвороба
Мати Батько Врат Сестра Дитина Мати
чоловіка
Батько
чоловіка
Високий кров’яний
тиск
Захворювання серця,
вади серця
Цукровий діабет
Рак
Вроджені аномалії
-
513
-