Упрощенная HTML-версия
ДОДАТКИ
Близнюки
Захворювання щито
видної залози
Розлади згортання
крові, варикоз вен
Туберкульоз
Бронхіальна астма
Психічні розлади
Інше
3. Ліки
Будь ласка, вкажіть ліки і відповідні дози, які Ви вживаєте зараз:
4. Хірургічні втручання
Операція
Рік
Лікарня
Результат операції
5. Алергічні прояви
Будь ласка, вкажіть, які лікові алергії та їхні відповідні реакції Ви маєте:
Ліки
Реакція
6 .
Соціальний анамнез
Ви палите?
Так Ні
Як часто?___________________________________
Вживаєте алкоголь?
Так Ні
Як часто?____________________________
Ви приймаєте транквілізатори?
Так Ні
Як часто?__________________
Ви приймаєте наркотики?
Так Ні
Які?___________________________
У Вас активне статеве життя?
Так Ні
Скільки статевих партнерів Ви мали протягом останнього року?
Чи робили Вам коли-небудь переливання крові?
Так Ні
Вкажіть причину_____________________________________________
Чи були ускладнення переливання крові?________________________