Упрощенная HTML-версия
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері
управління яких перебуває заклад___________________________________
________________________________________________________________
Найменування та повна адреса закладу_______________________________
________________________________________________________________
Ідентифікаційний код за
ЄДРПОУ
І__І__І__І__І__І__І__І__І
Медична документація
Форма первинної облікової документації №010/о
Затверджено
Наказ МОЗ України
13.02.2006 №67
Ж У Р Н А Л
запису пологів у стаціонарі
Почато ___ _________ р.
Закінчено ___ _________р.
Но-
мер
з/п
Номер
історії
пологів
Дата і час
надходже
ння в
пологови
й зал
Прізвище, ім’я,
по
батьковіроділлі
Вік
Місце
прожи-
вання
Медикамен-
тозне
знеболювання
пологів
(указати, чим)
Ускладнення в
пологах та
екстрагенітальні
захворювання
Операції,
допомога в
пологах
(указати, яка)
Дата і час
пологів
(число,
місяць,
години,
хвилини)
Дитина
народилася
живою
(мертвою)
У яке
відділення
відправлена
породілля
(новона-
роджений)
Хто приймав
пологи (лікар,
акушерка) –
прізвище, ім’я,
по батькові та
підпис
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13