Упрощенная HTML-версия
Алгоритм практичної навички
«Заповнення паспортної частини історії пологів (форма № 096/о)»
Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації Історія пологів
(форма № 096/о)
“Історія пологів” (форма № 096/о) є основним медичним документом пологового будинку
(пологового відділення лікарні), який заповнюється на кожну вагітну, роділлю та породіллю, яка
госпіталізована в стаціонар з терміном вагітності 22 тижні та більше.
В історії пологів повинні знайти своє відображення характер перебігу пологів, а також всі
діагностичні і лікувальні заходи, які проведені лікуючим лікарем або акушеркою і записані в їх
послідовності.
Історія пологів повинна дати чітке уявлення про всю картину перебігу пологів без
додаткових пояснень.
Всі необхідні в історії пологів виправлення робляться терміново, обговорюються і
підписуються лікарем, який відповідає за ведення історії пологів, або записуються в рядок після
перекреслення слів, які підлягають виправленню.
Змінювати виправлений текст не дозволяється, однаково як і не дозволяється внесення
додаткових записів без відповідних пояснень.
За ведення історії пологів відповідає безпосередньо черговий лікар в частині, яка стосується
перебігу пологів, а лікуючий лікар – в частині, що стосується перебігу вагітності або
післяпологового періоду.
У випадках консультації з приводу стану жінки з головним лікарем, завідуючим відділенням
або з спеціалістами, які запрошені із зовні – в історії пологів записується висновок консіліума за
підписом усіх консультантів.
Кожна операція вписується в історію пологів з зазначенням умов і показань до операції,
послідовності її проведення, осіб, які проводили операцію: асистентів, операційної сестри,
анестезіологів, а також щодо прийнятих наркотичних препаратів і їх кількості.
При виписці вагітної або породіллі і її дитини історія пологів підписується палатним лікарем,
завідуючим відділенням. Після перегляду головним лікарем форма № 096/о передається в
відділення статистики для статистичної розробки і обліку.
Історія пологів може видаватись на руки співробітникам пологового будинку чи лікарні або
співробітникам інститутів для наукових розробок, згідно письмового дозволу головного лікаря, під
розписку.
Примітка.
На жінок, які госпіталізовані для переривання вагітності заповнюється “Медична
карта переривання вагітності” (форма № 003-1/о); на гінекологічних хворих – “Медична карта
стаціонарного хворого” (форма № 003/о).
Термін зберігання – 25 років.
5