Упрощенная HTML-версия
ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ № ________
Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________Вік _______ років
Національність _____________________________________________________________________________________
Поступила «_____» _______________________________р.
___________________годин ________________хвилин
Вибула « ______» __________________ _______р.
Проведено ліжко-днів ________________________
Палата № ________________
Група крові _____________ Гемоглобін
Резус - приналежність ___________________________
Титр антитіл ___________________________________
Алергічні реакції ______________________________
RW – (число, місяць, рік) ________________________
Результат досліджень на гонорею_________________
Ким направлена ____________________________________________________________________________________
Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити) ___________________________________________________
Адреса: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________телефон ________________
Сімейний стан: шлюб зареєстрований, не зареєстрований; одинока (підкреслити).
Місце роботи, професія, посада вагітної, родильниці (породіллі) ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Відноситься до 1-3 групи диспансерного обліку потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС: так, ні (підкреслити).
Категорія 1, 2, 3 (підкреслити), серія посвідчення ______________ № _______________________________________
Відвідувала лікаря (акушерку) під час вагітності: так, ні (підкреслити)
Скільки разів ________________ Найменування консультації _____________________________________________
Діагноз при госпіталізації ____________________________________________________________________________
Діагноз клінічний ___________________________________________________________
Діагноз заключний __________________________________________________________
Ускладнення в пологах, після пологів __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Хірургічні операції, методи знеболювання, ускладнення
Найменування операції
Дата, час
Метод знеболювання
Ускладнення
Оперував __________________ (підпис)
Надання інших видів медичної допомоги _______________________________________________________________
Вибула: виписана, переведена, померла: вагітною, під час пологів, після пологів (підкреслити)
Зріст _________см Вага ___________ Т
о
_____________
Яка вагітність (за №) __________ пологи (за №)__________
Остання менструація _________________________________
Перше ворушіння плоду _______________________________
Таз: D. Sp. __________ D. Cr __________ D.Tr _________
С. ext __________ С.dіag ___________ T. vera________
Окружність живота _________см. Висота дна матки _____см
Положення плоду, позиція і вид _________________________
Серцебиття плоду, місце, число ударів____________________
Передлежача частина __________________________________
Де знаходиться _______________________________________
Пологова діяльність ___________________________________
Передбачувана вага плоду ______________________________
Лікар_________________ Акушерка _____________________
ПЕРЕБІГ ПОЛОГІВ
Перейми почались __________________________
Води відійшли _____________________________
Якість і кількість вод _______________________
Повне відкриття ____________________________
Початок потуг _____________________________
Дитина народилася:
Перша __________дата _______годин_______хв.
Жива, мертва, голівкою, сідницями, ніжками
(підкреслити)
Стать ч -1, ж -2 маса (вага) ____зріст______см.
Окружність голівки ___см. грудної клітки ___см.
Друга_________ дата _______годин ________ хв.
Жива, мертва, голівкою, сідницями, ніжками
(підкреслити)
Стать ч -1, ж -2 маса (вага) ____зріст______см.
Окружність голівки ___см. грудної клітки ___см.
Код форми за ЗКУД
Код закладу за ЗКПО
Міністерство охорони здоров’я України
МЕДИЧНА
ДОКУМЕНТАЦІЯ
___________________________
ФОРМА № 096/о
Найменування закладу
Затверджена наказом МОЗ України
26.07.99 р. № 184
Код за МКХ – Х