Упрощенная HTML-версия
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері
управління яких перебуває заклад___________________________________
________________________________________________________________
Найменування та повна адреса закладу_______________________________
________________________________________________________________
Ідентифікаційний код за
ЄДРПОУ
І__І__І__І__І__І__І__І__І
Медична документація
Форма первинної облікової документації №002/о
Затверджено
Наказ МОЗ України
13.02.2006 №67
Ж У Р Н А Л
обліку приймання вагітних, роділь та породіль
Почато ___ _________ р.
Закінчено ___ _________р.
Но-
мер
з/п
Номер
історії
пологів
Дата і час
госпіталізації
(число, місяць,
години,
хвилини)
Прізвище,
ім’я,
по батькові
Постійне місце
проживання (для
приїжджих адреса
тимчасового
проживання),
№ телефону
Яким закладом
направлена і
ким доставлена
Діагноз при
госпіталізації
Відділення,
у яке
направлена
Остаточний
діагноз
Результат:
виписана, переведена (куди),
померла (указати дату)
породілля
вагітна
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11