Упрощенная HTML-версия
РОЗДІЛ 8. ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З ПАТОЛОГІЧНИМИ СТАНАМИ
175
Показаннями до кордоцентезу, який при ізоіммунізаціі і анемії плода зазвичай проводиться з
24 тижнів вагітності (але можливо і раніше з 20 тижнів), є відповідність рівня ОЩБ зоні 3 або 2С
шкали Лілі, ультразвукові маркери ГБ плода, підвищення максимальної систолічної швидкості
кровотоку в СМА плода , рідше обтяжений акушерський анамнез (анте-, інтра-, постнатальна
загибель дітей від ГХ або перенесли кількаразові замінні переливання крові в неонатальному
періоді), титр антитіл більш 1:16.
До 2000 року стандартом ведення плода з ризиком анемії була інвазивна тактика відповідно
до акушерського анамнезу або по досягненні «критичного титру AТ».
Останнім часом стало можливо більш точно передбачити анемію плода з використанням
неінвазивної методики: вимірювання пікової систолічної швидкості (ПСШ) в середній мозковій
артерії (СМА). Дослідження G.Mari 1987 показали високу ступінь кореляції між гематокритом і
максимальною швидкістю кровотоку в средньомозковій артерії. Діагностичне значення даного
методу визначається тим, що в результаті анемії і, відповідно, гіпоксії у плода виникає
периферична вазодилятація і стимуляція хеморецепторів. Це призводить до збільшення
скорочувальної здатності міокарда і, отже, збільшенню серцевого викиду. Поряд з цим при ГХ
плода відбувається зниження в'язкості крові, що, в свою чергу, сприяє збільшенню венозного
повернення і серцевого викиду. Таким чином, виникає гіпердинамічний стан кровообігу і
максимальна швидкість кровотоку в середній мозковій артерії плода збільшується, корелюючи з
тяжкістю анемії у плода при ГХ.
Метод допплерометрії ПСШ в СМА плода високо відтворений, найбільш точний, достовірний з
низьким хибнопозитивним результатом, однак вимагає строгого дотримання методики
вимірювання . Цей критерій, оцінений в динаміці, в даний час використовується як маркер
тяжкості анемії у плода для визначення оптимальних термінів початку інфузій та їх повторів при
анемічній формі гемолітичної хвороби. Оптимальне граничне значення пікової систолічної
швидкості кровотоку, що характеризує легку анемію-1,29 Мом, середньої тяжкості анемію -1,50
Мом, важку анемію - 1,55 Мом. Пікова систолічна швидкість кровотоку 1,5 Мом і більше
відповідає анемії середнього або важкого ступеня з чутливістю 100% і частотою хибнопозитивних
результатів 12%. Більш простим способом для швидкого визначення порогового значення ПСШ
(см / сек) в СМА, відповідного 1,5 Мом є подвоєння терміну вагітності (тижнів); при якому
проводиться УЗД. Отримана величина практично буде відповідати 1,5 Мом – ПСШ в СМА
виміряної в см / сек. Однак, для найбільш точного розрахунку краще використовувати спеціальні
таблиці або електронний калькулятор. У разі відповідності максимальної швидкості кровотоку в
СМА рівню медіани значень для терміну вагітності повторні вимірювання проводять через 2
тижні, при збільшенні швидкості до 1,2 Мом - через 7-10 днів, при швидкості 1,2-1,4 Мом - через
5 - 7 днів. Якщо швидкість становила 1,5 Мом, виконується кордоцентез з метою діагностики
анемії у плода та підбору донора.
Розрахунок гемоглобіну плода в МОМ здійснюється за формулою на основі показника ПШ в
СМА: Y = 1.185 - 0.341x, де Y - гемоглобін плода (МОМ), Х - максимальна швидкість кровотоку в
середній мозковій артерії у плода (МОМ). Отриманий результат розцінюється таким чином: Hb
<0,84 Мом - легкий ступінь анемії; <0,65 Мом - середня і <0,55 Мом - важка.
Вимірювання максимальної швидкості кровотоку в СМА та застосування цього критерію для
діагностики анемії плода є одним з відкриттів у фетальної медицині значно змінив стандарти
курації вагітних з ізоіммунізацією і ГХ плодау. Це дозволило більш ніж на 70% знизити кількість
інвазивних процедур, частина з яких супроводжуються втратою вагітності і значно поліпшити
перинатальні наслідки при іммуноконфліктній вагітності.
Тактика ведення вагітності при Rh-ізоіммунізаціі вагітної
Тактика ведення вагітності при Rh-ізоіммунізаціі вагітної жінки залежить від Rh-належності
плода.
Люди з резус-позитивною кров'ю можуть бути гомозиготними (DD) і гетерозиготними (Dd).
Якщо батько гомозиготний (DD), що відзначається у 40-45% всіх чоловіків з резус-позитивною
кров'ю, то домінантний ген D завжди передається плода. Отже, у жінки з резус-негативною кров'ю
(dd) плід буде Rh-позитивним у 100% випадків.
Якщо батько гетерозиготний (Dd), що спостерігається у 55-60% всіх резус-позитивних
чоловіків, то плід буде резус-позитивним в 50% випадків, так як можливо спадкування і