Упрощенная HTML-версия
РОЗДІЛ 8. ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З ПАТОЛОГІЧНИМИ СТАНАМИ
177
менше 30% плода проводять трансфузію крові, відповідно з регламентуючими нормативними
документами. Обсяг трансфузії визначається за формулою: V = Ht3-Ht1 / Ht2 x ПМП х V1, де - V -
необхідний обсяг трансфузії, Ht1 - передопераційний гемотокріт плода, Ht2 - гематокрит
донорської крові, Ht3 - нормальний рівень гематокриту для даного гестаційного віку, ПМП -
передбачувана маса плода, V1 - ОЦК плода для даного терміну вагітності або розраховується за
спеціальним номограмами. Для розрахунку обсягу трансфузії можуть також використовуватися
показники гемоглобіну. Окремі клініки практикують внутрішньоутробні замінні переливання крові
плода, які виконуються невеликими обсягами, дробно в процесі трансфузії, виходячи з обсягу
ОЦК плода і його гестаційного віку. Повторне ВПК призначається виходячи із середньої
швидкості падіння гематокриту на 1-2% в добу. Зниження рівня гематокриту пояснюється
подальшим зростанням плода, збільшенням фетоплацентарного обсягу і частково, внаслідок
руйнування донорських еритроцитів. При використанні ПСШ кровотоку в СМА, в якості критерію
відбору для повторного ВПК вже після другої гемотрансфузії рекомендується застосувати
порогове значення - 1,4 Мом. З кожним наступним ВПК істотно зростає похибка при оцінці ПСШ
в СМА, частіше в бік хибно - негативного результату.
Зазвичай для внутрішньоутробних трансфузій застосовують донорські «відмиті» еритроцити з
терміном зберігання не більше 24 год з гематокритом 80-85%. Крім того для фетальної
гемотрансфузії при гемолітичної хвороби плода стали використовувати свіжу фільтровану
еритроцитарну масу (збіднену на лейкоцити і тромбоцити ЕМЗЛТ 0 (I) RH (-) нег . Використання
свіжих відмитих еритроцитів 0 (I) RH (-) нег. для цієї мети до теперішнього часу практикується в
різних країнах світу, проте відмиті еритроцити поступаються по ряду своїх якостей фільтрованим
еритроцитам, одержаних за допомогою більш досконалих технологій, які мають меншу
травматизацію, кращі реологічні властивості і значно більшу тривалість «життя» і термін
зберігання за рахунок того , що при їх виготовленні використовуються замкнуті, закриті системи
пластикових контейнерів для донорської крові та її компонентів з інтегрованим лейкофільтром, в
той час як відмиті еритроцити виходять за допомогою 3-5 кратного відмивання у фізіологічному
розчині NaCL, кожен раз з видаленням надосадової рідини після центрифугування, що збільшує
механічне навантаження на еритроцити. Оскільки відмивання ЕМ проводиться у відкритій
системі, то термін її зберігання до використання (через ризик бактеріального забруднення) може
бути не більше 24 години при температурі +1 - +6 ° С. На відміну від фільтрації, відмивання
повністю не очищає ЕМ від клітин лейкоцитарного ряду, що зберігає деяку небезпеку
ізосенсібілізаціі, а також повністю не рятує ЕМ від трансмісії вірусів гепатиту, ВІЛ,
цитомегаловірусу та інших інфекцій. Крім того в вимитій в сольовому розчині ЕМ через 24 години
збільшується рівень вільного гемоглобіну, тобто відбувається гемоліз еритроцитів, який наростає
з часом і до третього дня більше 35-40% еритроцитів руйнується (термін життя вимитій ЕМ можна
збільшити до 3-4 діб і більше, якщо відразу після відмивання в пакет додати 50-100мл
декальціновану модифіковану желатіноль, однак це суттєво знизить показник гематокриту і
вимагатиме збільшення обсягу трансфузії плода). Тому переважніше використання фільтрованої
ЕМЗЛТ . Переливання здійснюється за допомогою шприців об'ємом 10 мл через систему, що
складається з провідника і триходового крана, у вену пуповини зі швидкістю від 1 і далі не більше
3 - 5 мл / хв. Для верифікації положення голки у вені пуповини використовують такі критерії:
оцінка положення голки в В-режимі, колір витягуваної крові (з вени вона яскраво червона),
візуалізація потоку розчину піпекуронія у вені пуповини . Пункція артерії в 5 разів збільшує ризик
брадикардії та може стати причиною асистолії у плода. Протягом всієї операції здійснюється
спостереження за положенням голки, потоком донорської крові в вені пуповини, видимим в В-
режимі та режимі КДК і серцебиттям плода (зміщення голки може викликати різні ускладнення:
гематома, наскрізна перфорація вени, кровотеча та ін.)
Перед початком і в кінці трансфузії проводиться експрес оцінка показників гемоглобіну і
гематокриту. Трансфузія завершується при досягненні гематокриту 48-55%, у разі водянки плода
- 40-45% (або менше в залежності від стану плода).
Контроль за станом плода під час ВПК, щоб уникнути перевантаження його серцево-судинної
системи і розвитку важкої брадикардії, проводиться шляхом постійного кардіомоніторного
спостереження за серцевим ритмом. Для знерухомлення плода внутрішньосудинно вводиться
міорелаксант піпекуроній (ардуан). Ардуан не пригнічує серцеву діяльність у плода та в дозі 0,05
мг на 1 кг розрахункової маси плода викликає повну його іммобілізацію протягом 40-50 хвилин.
Знерухомлення плода дозволяє скоротити тривалість внутрішньоматкових втручань, значно
знизити частоту випадків виходу кінця пункційної голки з просвіту судини пуповини і, отже,