Упрощенная HTML-версия
368
Акушерство і гінекологія. Том 1
Патогенез.
Монозиготні близнюки утворюються внаслідок розділення заплідне
ної яйцеклітини або клітин ембріонального диска. Якщо розділення відбувається до
диференціації трофобласта, утворюються два хоріони і два амніони (дихоріальні та
діамніотичні, ди ді близнята). Після диференціації трофобласта, але до утворення ам
ніона (3–8 й день ембріонального розвитку) розділення веде до розвитку однієї пла
центи і двох амніонів. Розділення після утворення амніона (8–13 й день ембріональ
ного розвитку) веде до розвитку однієї плаценти, одного хоріона і одного амніона.
Розділення після 13 го і до 15 го дня є рідкісним і вже буде неповним, що може при
звести до утворення зрощених, або «сіамських» близнят (1:60 000 пологів). При роз
діленні після 15–16 го дня утворюється один плід.
Фактором ризику
утворення монозиготних близнят признаний лише старший вік
матері. Жінки, які народили двозиготних близнят, мають двократний ризик повто
рення багатоплідної вагітності. Допоміжні репродуктивні технології сприяють
збільшенню частоти як дизиготних, так і монозиготних двійнят до 25–30 %, трійнят
— до 5 %, вагітності з більшою кількістю плодів — до 0,5–1 %.
Дизиготні близнята утворюються внаслідок фертилізації двох яйцеклітин двома
сперматозоїдами. Факторами ризику дизиготних близнят є наявність близнят у сімей
ному анамнезі, африканська раса. Так, частота дизиготних близнят коливається від
1:1000 в Японії до 1:20 — у Нігерії.
Діагностика.
Багатоплідну вагітність можна запідозрити при збільшенні темпів
зростання матки, надмірному збільшенні маси тіла вагітної, пальпації трьох або більше
великих частин плода при зовнішньому акушерському обстеженні (прийоми Лео
польда). Діагноз звичайно підтверджується при ультразвуковому дослідженні. Рівень
ХГЛ, альфа фетопротеїну (АФП) і плацентарного лактогену є більшим для гестацій
ного віку. Інколи діагноз може бути визначений після народження І плода.
Ведення вагітності та пологів.
Враховуючи значну кількість ускладнень, багато
плідна вагітність вважається станом високого ризику в акушерстві і потребує уваж
ного ведення пацієнтки акушером гінекологом, перинатологом і неонатологом. Крім
антенатального догляду і профілактики ускладнень вагітності, найважливіше значен
ня при багатоплідній вагітності мають спосіб і термін розродження.
Ведення вагітних починається з ультразвукової верифікації діагнозу, визначення кон
кордантності (рівномірності) розвитку близнят, об’єму амніотичної рідини. Дискордан
тний розвиток діагностується при відставанні розвитку І плода > 20 % (див. рис. 15.3).
У ІІІ триместрі гестації проводять серійні ультразвукові дослідження, біофізичний
профіль і нестресовий тест. Пацієнтки підраховують щоденну кількість рухів плодів.
Зменшення кількості рухів може свідчити про маловоддя одного з плодів. При ознаках
водянки плода виконують кесарів розтин. При багатоводді може бути використаний ліку
вальний амніоцентез (амніоредукція) для зменшення розтягнення матки. При амніоцен
тезі слід повільно випускати навколоплідні води для запобігання передчасному відша
руванню плаценти. Вагітність пролонгують до 34 тиж, термін 24–32 тиж є найбільш кри
тичним. Монозиготні двійнята мають високий ризик антенатальної смерті внаслідок пе
рекручування пуповини, тому такі вагітні потребують особливо ретельного нагляду. Па
цієнток госпіталізують і проводять постійний електронний моніторинг ЧСС плодів з
28 го до 34 го тижнів гестації, в 34 тиж виконують кесарів розтин.
Отже,
алгоритм пренатального ведення багатоплідної вагітності
включає такі най
важливіші кроки:
1) рання діагностика сприяє кращим перинатальним результатам;
2) часті антенатальні візити (кожні 1–2 тиж після 26–30 тиж гестації); переваж
но ліжковий режим;
3) додаткове вживання 300 ккал/день та 80 г/день білка, 60–100 мг/день заліза,
1 мг/день фолієвої кислоти;