Упрощенная HTML-версия
390
Акушерство і гінекологія. Том 1
потребують призначення інсуліну. Оральні гіпоглікемічні засоби переважно не за
стосовують під час вагітності у зв’язку з небезпекою розвитку гіпоглікемії у плода, а
також з причини їх потенційної тератогенності. Але останніми дослідженнями дове
дено відсутність значного ризику їх застосування для плода. Крім того, добре підібра
на доза цих препаратів може бути більш доцільною, ніж потенційно небезпечні ре
жими інсуліну.
Якщо оральні гіпоглікемічні агенти не є адекватними для досягнення еуглікемії
під час вагітності, таким пацієнткам додають інсулін або повністю переводять їх на
інсуліновий режим. Звичайно призначають інсулін середньої тривалості дії (NPH) у
першій половині дня і на ніч для контролю за дією препарату протягом дня. Інсулін
короткої дії (хумалог та ін.) призначають під час їжі для негайного покриття вугле
водного навантаження. Якщо пацієнтку переводять на інсулін, за нею здійснюють
контроль так само, як і за вагітними з цукровим діабетом типу 1, хоча дози інсуліну
звичайно залежать від ступеня резистентності хворої до інсуліну.
Оцінка стану плода.
З метою
скринінгу аномалій розвитку плода
пацієнткам із цук
ровим діабетом проводять скринінгове дослідження рівня альфа фетопротеїну (АФП)
у 14–22 тиж гестації. Важливо зазначити, що у пацієнток з інсулінозалежним діабе
том результати цього тесту можуть бути на 20 % нижчими, ніж у жінок, які не мають
цукрового діабету. Ультразвукова діагностика та ехокардіографія також застосову
ються для скринінгу аномалій розвитку плода у пацієнток із прегестаційним діабе
том.
У пацієнток із прегестаційним діабетом антенатальну оцінку стану плода звичай
но починають з 32 тиж гестації, але при непевному контролі за рівнем глікемії конт
роль за станом плода здійснюють з більш ранніх термінів гестації. Щотижнево оці
нюють НСТ, біофізичний профіль плода або модифікований біофізичний профіль для
оцінки об’єму амніотичної рідини. Ультразвукову фетометрію для спостереження за
темпами росту плода та відповідності гестаційному віку проводять серійно в 32–
36 тиж гестації.
Антенатальна смерть плода.
Причину антенатальної смерті плода у пацієнток із
поганим контролем за рівнем глікемії можна пояснити таким чином. Гліколізований
гемоглобін зв’язує менше кисню, ніж звичайний гемоглобін. Він активніше зв’язує
кисень і повільніше віддає його в ділянках із низьким напруженням кисню, зокрема
в плаценті. Гостра материнська гіперглікемія спричинює гіперглікемію у плода і сти
мулює його підшлункову залозу продукувати більше інсуліну. Гіперінсулінемія пло
да потребує збільшення постачання кисню для плодових тканин, що випереджає мож
ливості плацентарного кровотоку. Отже, хронічна і гостра гіперглікемія плода при
зводять до летального ступеня гіпоксемії. Тому найкращим методом профілактики
внутрішньоутробної смерті плода у пацієнток із цукровим діабетом буде суворий кон
троль за рівнем глікемії.
Розродження.
При адекватному контролі за рівнем глікемії та підтвердженій
зрілості легенів плода пацієнткам з інсулінозалежним цукровим діабетом звичайно
проводять розродження в 37 тиж гестації. При відмові пацієнтки від індукції пологів
або без оцінки зрілості легенів плода розродження виконують у 39–40 тиж вагітності.
Показаннями для більш ранніх пологів є несприятливий стан плода за даними НСТ
і біофізичного профілю, неадекватний глікемічний контроль, приєднання або
збільшення гіпертензії, декомпенсація ниркових захворювань або ЗВУР плода.
Протягом пологів оцінка рівня глікемії є утрудненою. У зв’язку з фізичним наван
таженням у процесі пологів потреба в інсуліні звичайно зменшується. Тому таким
пацієнткам застосовують інфузію 5% го розчину глюкози (декстрози) з інсуліном ко
роткої дії або призначають інсулінові краплі для підтримання рівня глюкози в крові
5,55–6,66 ммоль/л. Якщо рівень глюкози крові перевищує 6,66 ммоль/л, збільшують