Упрощенная HTML-версия
416
Акушерство і гінекологія. Том 1
Мітральний стеноз
Провідною причиною мітрального стенозу є ревматичне ураження клапана сер
ця. Природжений мітральний стеноз (синдром Лютенбахера) є дуже рідкісним.
Мітральний стеноз перешкоджає кровотоку від лівого передсердя до лівого шлу
ночка протягом діастоли. Ці пацієнтки звичайно мають фіксований серцевий викид.
При збільшенні стенозу відбувається розширення лівого передсердя і легеневий
застій. У нормі площа мітрального клапана дорівнює 4–5 см
2
. Якщо ця площа змен
шується до
≤
2,5 см
2
, пацієнтки мають симптоми перевантаження при фізичній ак
тивності, а якщо
≤
1,5 см
2
— у спокої.
При вагітності зростання кровотоку призводить до збільшення венозного пово
роту крові. Зростання переднавантаження на серце у жінок з мітральним стенозом
спричинює легеневий застій замість зростання серцевого викиду. Додатково, тахікар
дія під час вагітності скорочує діастолу і зменшує наповнення лівого шлуночка і, в
такий спосіб, — серцевий викид.
В антенатальному періоді ведення вагітних фокусується на підтримці серцевого
викиду для зменшення перевантаження легеневого кровотоку. Цей баланс досягаєть
ся за допомогою діуретиків та
β
адреноблокаторів.
Вагітні з мітральним стенозом звичайно не здатні підтримати підвищені вимоги
вагітності і поворот крові у легеневий кровотік призводить до застійної серцевої не
достатності. Пацієнтки зі стенозом легеневої артерії і тяжким перебігом захворюван
ня, які відмовилися від переривання вагітності, підлягають проведенню вальвуло
пластики протягом вагітності. З метою профілактики бактеріального ендокардиту
здійснюють антибактеріальну терапію. Адекватний контроль болю при пологах є важ
ливим для зменшення ЧСС і збільшення діастоли; для зменшення переднавантаження
на серце протягом ІІ періоду пологів виконують асистоване оперативне піхвове роз
родження (акушерські щипці). Післяпологова аутотрансфузія у пацієнток із мітраль
ним стенозом може спричинити масивний набряк легенів. Негайне застосування діу
ретиків у післяпологовому періоді може значно знизити ризик цього ускладнення.
Аортальний стеноз і недостатність
аортального клапана
Більшість випадків аортального стенозу мають поєднане походження: природжені
аномалії та ревматичні атаки. Нормальна площа аортального клапана становить 3–
4 см
2
. Аортальний стеноз призводить до зменшення площі аортального клапана до
≤
1 см
2
. При прогресуванні стенозу відбувається гіпертрофія лівого шлуночка у
відповідь на зростання градієнта тиску, з подальшим розширенням лівого шлуноч
ка. У таких хворих може мати місце стенокардія, раптова втрата свідомості і застій
на серцева недостатність. Тому оптимальним веденням таких вагітних буде перери
вання вагітності в ранні терміни за медичними показаннями.
При відмові від переривання вагітності переднавантаження на серце повинно
підтримуватися протягом вагітності, пологів і післяпологового періоду, враховуючи,
що пацієнтки з аортальним стенозом мають фіксований серцевий викид. Аортальний
стеноз і недостатність аортального клапана потребують зменшення постнавантаження
для підтримки серцевого викиду, отже, спочатку може спостерігатися деяке покра
щання стану хворих у відповідь на зменшення системного судинного опору при ва
гітності. Але будь яка гіпотензія може спричинити раптову смерть. Найбільший ри
зик раптової смерті мають пацієнтки з градієнтом клапана > 100 мм рт. ст.
Протягом пологів і розродження пацієнтки з тяжким аортальним стенозом можуть