Упрощенная HTML-версия
444
Акушерство і гінекологія. Том 1
відносної підтримки кровотоку в серці, головному мозку і надниркових залозах —
органах, які мають ауторегуляцію власного кровотоку.
Якщо дефіцит ОЦК перевищує 25 %, компенсаторні механізми звичайно є неадек
ватними для підтримки серцевого викиду і АТ. Отже додаткова, навіть невелика, кро
вовтрата призводить до швидкої клінічної декомпенсації. Незважаючи на початкове
підвищення тотальної екстракції кисню материнськими тканинами, порушення кро
вотоку призводить до
локальної тканинної гіпоксії
та метаболічного ацидозу, що по
роджує хибне коло
: вазоконстрикція — органна ішемія — клітинна смерть.
Кровоте
ча також активує CD 18 локуси лімфоцитів і моноцитів, які опосередковують лей
коцитарно ендотеліоцитарні взаємодії. Зазначені стани призводять до дезінтеграції
капілярних мембран і додаткової втрати інтраваскулярного об’єму. Ці численні ефек
ти опосередковуються пептидами — лейкотрієнами і цитокінами. Гіповолемічний шок
спричинює збільшення агрегації тромбоцитів, що призводить до виділення числен
них вазоактивних медіаторів, які можуть спричинювати оклюзію маленьких судин і
подальшу недостатніcть мікроциркуляторної перфузії.
Часто недооцінюється важливість перерозподілу екстрацелюлярної рідини і елек
тролітів як у патофізіології шоку, так і в його успішному лікуванні. Це включає зміни
клітинного транспорту численних іонів, з якими натрій і вода потрапляють у скелетні
м’язи, а калій виходить із клітини в екстрацелюлярну рідину. Заміщення екстраце
люлярної рідини є важливим компонентом терапії гіповолемічного шоку. Виживан
ня хворих з гіповолемічним шоком збільшується при відновленні ОЦК за рахунок
розчину Рінгера лактату і крові порівняно з таким при переливанні однієї крові.
Оцінка крововтрати
. Візуальна оцінка крововтрати використовується найбільш
часто, але вона є надзвичайно неточною (до 1/2 від справжньої крововтрати). В аку
шерстві особливо важлива точна оцінка крововтрати. Після крововтрати в 1000 мл
гематокрит зменшується тільки на 3 об’ємних проценти протягом першої години.
Згідно з величиною крововтрати, розрізняють 4 ступені геморагічного (гіповолеміч
ного) шоку (табл. 20.4).
Найбільш точну оцінку крововтрати здійснюють відповідно до діурезу хворої. Нир
ковий кровотік є надзвичайно чутливим до змін ОЦК і, за відсутності застосування
діуретиків, відбиває ступінь перфузії нирок та інших життєво важливих органів.
Отже, діурез повинен підтримуватись у межах 30–60 мл/год. При масивних крово
Таблиця 20.4
Класифікація геморагічного шоку
Параметр
1 й ступінь 2 й ступінь 3 й ступінь 4 й ступінь
Крововтрата, мл
≤
750
750–1500
1500–2000
≥
2000
Крововтрата, %
≤
15
15–30
30–40
≥
40
ЧСС, уд/хв
< 100
> 100
> 120
≥
140
АТ
Норма
Норма
Зменшений Зменшений
Пульсовий тиск Норма або Зменшений Зменшений Зменшений
вище
Капілярний тест Норма
Позитивний Позитивний Позитивний
Дихання/хв
14–20
20–30
30–40
< 35
Діурез, мл/год
≤
30
20–30
5–15
Не визначається
Ментальний
Легке занепо Занепоко
Занепокоєння Сплутаність
статус
коєння
єння
і сплутаність і летаргія