Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Знати:
  Періоди в житті жінки. Циклічні зміни в організмі жінки, ознаки.
  Нейрогуморальна регуляція менструального циклу.
  Гіпоталамічний та гіпофізарний цикли.
  Яєчниковий цикл: фази, тривалість, вплив гормонів. Симптоми овуляції. Утворення жовтого тіла, його значення.
  Матковий, шийковий і піхвовий цикли, сучасні методи дослідження

Вміти:
- проводити обстеження зовнішніх та внутрішніх статевих органів;
- проводити тести функціональної діагностики, оцінювати отримані дані;
- визначати ступінь чистоти піхви.

Виконувати навички:
- продемонструйте огляд зовнішніх статевих органів;
- продемонструйте огляд шийки матки в дзеркалах;
- продемонструйте взяття мазка на ступінь чистоти піхви;
- продемонструйте тести функціональної діагностики,
- продемонструйте бімануальне дослідження.

Запитання для самоконтролю:
  Назвіть періоди в житті жінки, особливості їхнього перебігу.
  Назвіть характеристики нормального менструального циклу.
  Опишіть нейрогуморальну регуляцію менструального циклу.
  Опишіть гіпоталамічний та гіпофізарний цикли: гонадотропні гормони, їхній вплив.
  Опишіть яєчниковий цикл: фази, тривалість, вплив гормонів.
  Опишіть матковий цикл: фази, тривалість, вплив гормонів.
  Назвіть тести функціональної діагностики, їхня діагностична цінність.
  Опишіть шийковий і піхвовий цикли.
  Назвіть методи дослідження менструального циклу.

Література:
  Запорожан В. М. Акушерство і гінекологія. Книга І: Акушерство: Підручник. — К.: Здоров'я, 2000.— 432 с: іл.
  Назарова І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко. — К.: Медицина, 2009.
  Хміль С. В., Кучма 3. М., Романчук Л. І. Акушерство: Підручник. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2010. — С. 76-89, 98-104.

АНАТОМО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ  ЖІНОЧОЇ СТАТЕВОЇ СФЕРИ У РІЗНІ ВІКОВІ ПЕРІОДИ ЖИТТЯ ЖІНКИ

Кожному віковому періоду в житті жінки притаманні певні фізіологічні особливості. Виділяють пренатальний період, період дитинства, період статевого дозрівання, період статевої зрілості, клімактеричний період, період менопаузи та старечий період.

Пренатальний період
Пренатальний період починається з моменту запліднення і триває до народження дитини. Стать плода визначається під час запліднення хромосомним набором, який дитина отримує від батьків. Статеві органи починають формуватися в кінці першого місяця ембріогенезу: яєчники — з індиферентної (тобто однакової для обох статей) статевої залози; матка, маткові труби та верхня частина піхви — з мюллерових каналів; нижня частина піхви і зовнішні статеві органи — з клоаки й сечостатевого синуса.
Мюллерові канали — парне ембріональне утворення, закладене з обох боків від хребта ембріона. З кожного з них розвивається половина матки, піхви та по одній матковій трубі. У процесі розвитку мюллерові протоки зближуються і з'єднуються. Спочатку утворюється тільки спільний зовнішній контур органа, а всередині матково-піхвовий канал на всій довжині розділений перетинкою, яка поступово розсмоктується, і на кінець третього місяця внутрішньоутробного розвитку формується непарний орган. Якщо цей процес порушується, — виникають вади розвитку жіночих статевих органів.


Період дитинства
Період дитинства починається з народження дівчинки і триває до 10-11 років. У цьому періоді між жіночим та чоловічим організмом існує лише анатомічна відмінність, функціональної різниці немає. В останні три місяці вагітності під впливом гормонів плаценти матка у плода жіночої статі швидко збільшується. Після народження темп росту матки та піхви у дівчинки значно нижчий, ніж тіла дитини, тому величина матки новонародженої та 10-річної дівчинки відрізняються незначно.
Статевим органам дівчинки притаманні такі особливості:
• тіло матки менше, порівняно з шийкою (співвідношення 1/3 до 2/3);
• маткові труби довгі та звивисті;
• піхва вузька, розміщена майже вертикально. Епітелій піхви не містить глікогену, реакція піхви слабколужна, тому в дівчаток часто виникають вагініти;
• волосистість на лобку відсутня;
• молочні залози не розвинуті.
З 10 років починає збільшуватись кількість естрогенів, які виділяють яєчники та надниркові залози дівчинки. Кількість естрогенів стає більшою ніж андрогенів, завдяки чому розпочинається підготовка до періоду статевого дозрівання.
Серед гінекологічних захворювань у дівчаток найчастіше трапляються вульвіти, що виникають при поганому догляді за дитиною, недотриманні правил гігієни.


Період статевого дозрівання (пубертатний період) триває з 10-11 до 16 років. У цьому періоді розпочинається секреторна функція яєчників. Кількість статевих гормонів значно збільшується, їх виділення стає циклічним. Ще за 1-2 роки до першої менструації (menarche) в організмі дівчинки відбуваються певні структурні зміни, спрямовані на підготовку до виконання менструальної функції: розвиток ендометрію та поділ його на базальний та функціональний шари; утворюється кут між тілом та шийкою матки, якого не було у попередні роки життя, піхва стає довшою і змінює своє положення з майже вертикального на характерне для зрілої жінки: напрям піхви утворює гострий кут з горизонтальною площиною; у клітинах піхви з'являється глікоген, починається процес самоочищення піхви; маткові труби завдяки розвиткові м'язового шару стають коротшими, товщими, їх просвіт збільшується.
У цьому періоді дівчатка інтенсивно ростуть, переганяючи у рості хлопчиків-ровесників. Будова тіла набуває притаманних жінці рис: починається ріст і розвиток молочних залоз, з'являється волосся на лобку в межах, типових для жінки, збільшуються розміри таза.
Перша менструація (menarche) настає переважно у 12-14 років. Нормальним вважається настання menarche у віці з 10 до 15 років. Початок менструації до 10 років трактують як раннє статеве дозрівання, шо може бути наслідком надмірно швидких темпів розвитку, часто на грунті патологічних процесів (гормонопродукуючих пухлин яєчників, розладів ендокринної системи, спадкових захворювань). Якщо перша менструація настає у віці понад 16 років, слід думати про сповільнення загального та статевого розвитку. Пізній початок місячних часто є функціональним проявом генітального інфантилізму, причинами також можуть бути хронічні екстрагенітальні захворювання, інтоксикації, незадовільне харчування.

У періоді статевого дозрівання відбувається становлення менструальної функції. Спочатку менструації можуть бути нерегулярними, через 1-2 роки цикл встановлюється, стає стабільним, двофазним. До 18 років, кінця періоду статевого дозрівання, усі органи та системи жіночого організму набувають функціональної зрілості, організм жінки може виконувати функцію дітонародження.
Основні гінекологічні захворювання дівчаток у віці статевого дозрівання — це розлади менструального циклу (альгодисменорея, ювенільні кровотечі). З початком менструальної функції маніфестують аномалії розвитку жіночих статевих органів, не діагностовані при народженні, — зарошення дівочої пліви, наявність рудиментарного рога матки. Частішають запальні захворювання.
Дуже важливо, щоб фельдшер та акушерка, які працюють з підлітками, зокрема у школах, проводили з дівчатками бесіди про особливості періоду статевого дозрівання, про менструацію, її суть і гігієну менструального періоду, наголошуючи при цьому, що початок менструацій свідчить про функціональну зрілість організму, про можливість стати матір'ю, але до повної фізичної та психологічної зрілості організму ще далеко, тому ранній початок статевого життя є дуже шкідливим і може в майбутньому негативно позначитись на їхньому репродуктивному здоров'ї, оскільки рання небажанії вагітність, незалежно від того, чим вона закінчується — абортом чи пологами — не дає цілком розквітнути організму, а часто ламає долю юної матері й нищить її майбутнє. Акушерка повинна стати порадником дівчаток-підлітків з питань застосування засобів жіночої гігієни, режиму праці й відпочинку в дні місячних, саме до неї вони звертатимуться за появи проблем з боку статевих органів — патологічних виділень, кровотеч, болю тощо.


Період статевої зрілості (репродуктивний, дітородний) починається з 18 і триває до 45-47 років. Власне репродуктивним періодом, за визначенням ВООЗ, є період від 20 до 40 років, оскільки до 20 років жінка ще недостатньо готова фізично та психологічно до виконання функції народження та виховання дитини, а після 40 виникає високий ризик розвитку вад плода.
Протягом періоду статевої зрілості в жінки стабільний двофазний менструальний цикл, вона виконує статеву та репродуктивну функцію.

Клімактеричний період
Вважається, що цей період починається у 45-47 років та триває 2-3 роки, проте у багатьох жінок менструації є регулярними до 50-60 років і лише потім настають зміни, притаманні клімаксу (лат. climax — сходи). Інколи клімакс настає рано, менструації припиняються у 35-40 років. Упродовж клімактеричного періоду відбувається фізіологічне припинення менструальної функції. Зростає кількість ановуляторних циклів.
Фізіологічний клімакс проходить без особливих порушень загального стану жінки. Кількість менструальних виділень зменшується, місячні стають короткими, проміжки між ними збільшуються, інколи періоди нормальних менструацій змінюються періодами аменореї, і врешті-решт менструації припиняються взагалі.
Патологічний клімакс проявляється ациклічними матковими кровотечами й ангіоневрозом. Клімактеричний ангіоневроз дає клінічні прояви у вигляді «припливів» — відчуття жару і припливу крові до судин голови та верхньої частини тіла, коливань артеріального тиску, пітливості. Жінка відчуває неспокій, страх, пригнічення, погано спить. Ці явища зумовлені різким зниженням в організмі кількості естрогенних гормонів, зміною функції гіпофіза, гіпоталамуса, центральної нервової системи. Припинення менструацій означає припинення репродуктивної функції жінки, але статева функція та статевий потяг зберігаються ще довго.
Обов'язок акушерки — роз'яснювати пацієнткам суть змін, що відбуваються у клімактеричному періоді. Важливо пояснювати значення режиму дня, харчування, занять фізичною культурою. Жінка не повинна акцентувати увагу на своїх негативних відчуттях. Акушерка має підтримувати у жінки віру в те, що ці явища — функціональні зміни, і при виконанні певних рекомендацій лікаря їх можна значно зменшити або повністю усунути.
Гінекологічні захворювання клімактеричного віку — це клімактеричні кровотечі, доброякісні та злоякісні захворювання статевих органів.
Після завершення перехідного періоду настає період повного припинення менструальної функції — менопауза.

Період менопаузи (постклімактеричний період)
Період менопаузи (постклімактеричний період) починається з часу повного припинення менструальної функції і триває до 60-70 років. Зниження вмісту гормонів призводить до змін обміну речовин, що проявляється ожирінням або схудненням, знижується еластичність шкіри, з'являються зморшки, статевий потяг знижується. Зазнають вікової інволюції статеві органи, матка зменшується, проте функція яєчників, хоч і значно знижена, згасає поступово. Жінка вкрай рідко може завагітніти в цей період лише за допомогою репродуктивних технологій.
У менопаузі основними гінекологічними захворюваннями є опущення та випадання матки, старечий кольпіт, що виникає у жінок, які не дотримують правил гігієни, внаслідок припинення процесу самоочищення піхви. Запальні захворювання матки та придатків бувають рідко, натомість значно зростає кількість онкологічних захворювань.
Старечий (сенільний) період починається після 70 років і триває до кінця життя жінки. В організмі жінки відбуваються старечі зміни. Знижується працездатність. Починається атрофія статевих органів: матка і придатки значно зменшуються, піхва звужується, епітелій стає атрофічним, припиняється процес самоочищення піхви, при порушенні правил особистої гігієни розвивається старечий кольпіт. Поява кров'янистих виділень у періоді менопаузи та старечому періоді майже завжди свідчить про розвиток пухлин статевих органів, тому жінка повинна бути госпіталізована та ретельно обстежена.

НОРМАЛЬНИЙ МЕНСТРУАЛЬНИЙ ЦИКЛ

Процес репродукції у людини регулюють складні нейроендокринні механізми, тому нормальне функціонування репродуктивної системи можливе лише за умови інтегрованого контролю нервових та гуморальних сигналів. Одним із проявів складних змін в організмі жінки є менструальний цикл: циклічні зміни в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники; циклічні зміни в органах-мішенях (матці, маткових трубах, піхві, молочних залозах); циклічні зміни в ендокринній, нервовій та інших системах організму.
Найбільш виражені зміни відбуваються в яєчниках (дозрівання фолікулів, овуляція, розвиток жовтого тіла) та матці (десквамація ендометрія - власне менструація, регенерація і проліферація функціонального шару, секреторні зміни у ньому і знову десквамація). Завдяки цим змінам здійснюється репродуктивна функція жінки: відбувається овуляція, запліднення, імплантація та розвиток зародка в матці. Якщо імплантація не відбувається, вагітність не настає, функціональний шар ендометрія відшаровується, зі статевих шляхів з'являються кров'янисті виділення (менструація). Поява менструальних виділень свідчить про завершення циклічних змін в організмі та відсутність вагітності.
Основною ознакою нормального функціонування репродуктивної системи жінки є нормальний менструальний цикл. Цей біоритм детермінований генетично, у здорової жінки він стабільний протягом генеративного віку за своїми параметрами.

Характеристика нормального менструального циклу
• тривалість нормального менструального циклу. Цикл відраховують від першого дня попередньої до першого дня наступної менструації. У більшості жінок його тривалість становить 27-29 днів (оптимальна тривалість 28 днів). Межі допустимих відхилень - від 21 до 35 днів;
• менструація (період кров'янистих виділень) триває здебільшого 3-4 дні (від 2-х до 7-ми днів);
• крововтрата допускається від 50 до 150 мл;
• менструації повинні бути регулярними;
• під час менструації жінка не повинна відчувати болю;
• цикл повинен бути двофазним.

Мал. Зміни в організмі жінки репродуктивного віку під час менструального циклу:
1 - рівні ЛГ, ФСГ;
2 - розвиток фолікуа та жовтого тіла;
3 - рівні естрогенів та прогестерону;
4 - зміни в ендомертії.

Регуляція менструального циклу

Інтегративний контроль репродуктивної функції жінки здійснюється за допомогою комплексу: кора головного мозку - гіпоталамус, що є складною біологічною системою, морфологічним субстратом якої є сітка нервових клітин і волокон, у якій біогенні аміни, стероїди й простагландини здійснюють рецепцію, трансляцію та трансмісію сигналів з навколишнього середовища і власного організму. Ця система має 5 рівнів і діє за принципом зворотного зв'язку, за яким структури більш високого рівня регулюють нижчі.

V рівень - надгіпоталамічні церебральні структури. У регуляції менструального циклу бере участь кора головного мозку. При стресових ситуаціях, при зміні клімату спостерігаються порушення овуляції та розлади менструального циклу. Причинами цих порушень є зміна синтезу та рецепції нейротрансміттерів у нейронах мозку.
Сприймаючи інформацію із зовнішнього середовища та інтерорецепторів через систему нейротрансміттерів, структури центральної нервової системи надсилають імпульси у нейросекреторні ядра гіпоталамуса.


ІV рівень - гіпофізотрона зона гіпоталамуса. Ядра гіпоталамуса продукують специфічні нейрогормони, які мають стимулюючий вплив на гіпофіз - ліберини та гальмівний - статини. У вентромедіальних, аркуатних та дорсомедіальних ядрах гіпоталамуса синтезуються гіпофізотропні гормони:
- люліберин рилізинг-гормон, що стимулює виділення лютропіну (ЛГ);
- фоліберин рилізинг-гормон, що стимулює виділення передньою часткою гіпофіза фолітропіну (ФСГ).

Люліберин виділений і синтезований, виділити і синтезувати фоліберин досі не вдалося. Гонадотропні ліберини позначають ГТ-РГ (гонадотропні рилізинг-гормони), оскільки цей реалізуючий фактор стимулює виділення передньою часткою гіпофіза як лютеїнізуючого, так і фолікулостимулюючого гормонів.
Секреція ГТ-РГ здійснюється гіпоталамусом у пульсуючому режимі (викид відбувається з інтервалом близько години - цирхоральний ритм), що є сумою біологічних ритмів: на індивідуальний базовий ритм накладається 28-денний циркатригантний (місячний) ритм за фазами менструального циклу та добовий (циркадний) ритм.
Сітка нейронів, що секретують ГТ-РГ, є у медіально-базальному та передньому відділі гіпоталамуса. У серединній еміненції мозку із закінчень нейронів виділяються «краплі» цього нейросекрету. Через систему портальних судин він потрапляє у передню частку гіпофіза (трансгіпофізар-ний шлях). Інший шлях - парагіпофізарний - через вени, що впадають у синуси твердої мозкової оболонки, а звідти - у загальний кровотік.
Окрім ГТ-РГ, виділені також гіпоталамічні гормони, що є пролактиновими рилізинг-факторами та інгібуючі субстанції, основною з яких є дофамін. Пролактин-інгібуючі фактори секретує тубероінфундибулярний відділ гіпоталамуса.
Зворотний зв'язок (вплив на гіпоталамус стероїдних гормонів, зокрема естрадіолу) здійснюється через вертебральні артерії. В аркуатному ядрі є рецептори естрадіолу, і від його рівня у крові залежить частота пульсуючих викидів ГТ-РГ.


ІІІ рівень - передня частка гіпофіза (аденогіпофіз). Аденогіпофіз виділяє гонадотропні гормони: фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізуючий гормон, пролактин; інші тропні гормони: тиреотропний, соматотропний, адренокортикотропний, ліпотропний.
Фолікулостимулюючий гормон (фолітропін) утворюється базофільними клітинами периферичних ділянок передньої частки гіпофіза, за хімічною будовою - глікопротеїд. Він викликає проліферацію клітин зернистого шару фолікула і секрецію фолікулярної рідини.
Лютеїнізуючий гормон (лютропін) секретують базофіли, розмішені у центральній частині аденогіпофіза. Гормон сприяє овуляції та трансформації фолікула в жовте тіло.
Пролактин за будовою є поліпептидом. Він протилежний за функцією до сішергістів фолітропіну і лютропіну: впливає наріст і розвиток молочних залоз, викликає секрецію молока, має трофічний вплив на органи-мішені.


II рівень репродуктивної системи - яєчники.
Яєчники є органом-мішенню для гормонів гіпофіза. Основною анатомо-фізіологічною структурою кори яєчника є фолікули. У новонародженої дівчинки яєчник містить 1-2 млн статевих клітин - ооцитів. Ооцити оточені шаром клітин зі специфічними функціями - гранульозних клітин. Таку структурну одиницю називають примордіальним фолікулом. Він оточений базальною мембраною - гемато-фолікулярним бар'єром, який захищає ооцит від неконтрольованих впливів. Наступна стадія розвитку - перетворення примордіального фолікула у первинний. Гранульозні клітини, активно розмножуючись, продукують мукополісахарид, який утворює навколо ооцита спеціальну блискучу оболонку - виникає другий захисний бар'єр.
Одночасно з проліферацією гранульозних клітин текальні клітини строми утворюють два шари - внутрішній (thecaintema), що прилягає до базальної мембрани і має гормональну секреторну активність, та зовнішній (thecaexterna). Первинний фолікул перетворюється в антральний порожнинний (між яйценосним горбком та пристінковими гранульозними клітинами утворюється порожнина - антрум). Завершальною стадією розвитку фолікула є домінуючий, або преовуляторний, фолікул. Антральні фолікули можуть перетворюватись у домінуючі з наступною овуляцією або зазнавати атрезії (дегенерації). З 400 000 фолікулів яєчника дівчинки пубертатного віку теоретично дозріває близько 200, усі інші дегенерують. Упродовж менструального циклу дозріває лише один фолікул.

                    Яєчниковий цикл
Яєчниковий цикл складається з двох фаз:
I фаза - фолікулінова;
II фаза - лютеїнова.

Протягом першої (фолікулінової) фази відбувається ріст і розвиток фолікула, його дозрівання. Цей процес триває зазвичай 14 діб (при 28-денному циклі). Якщо менструальний цикл у жінки триває 21 день, то 10-11 діб, при 35-денному циклі - 17-18 діб. На початку фази фолікул складається з яйцеклітини, оточеної зернистою та сполучнотканинною оболонкою, його діаметр становить 2-2,5 мм. Яйцеклітина збільшується, на її поверхні утворюється блискуча оболонка (zonapellucida).
В ооплазмі активно накопичуються енергетичні матеріали - ліпіди та протеїни. Дозріває яйцеклітина після дворазового поділу: перший поділ веде до утворення полярного тільця, яке викидається з клітини. У результаті другого, редукційного, поділу з клітини викидається половина генетичного матеріалу - хромосом, клітина стає зрілою і придатною до запліднення.
Фолікулярний епітелій, що оточує яйцеклітину, проліферує, стає багатошаровим, утворює зернисту оболонку фолікула (membranagranulosafolliculi). Спочатку фолікул суцільно заповнений клітинами. Згодом у центрі скупчення клітин утворюються порожнини, заповнені рідиною. Надалі ці порожнини зливаються в одну.
Яйцеклітина, оточена клітинами зернистої оболонки, що утворюють променистий вінець (coronaradiata), розмішується на скупченні клітин, розташованих біля стінки фолікула. Це скупчення має назву яйценосного горбка (cumulusoophorus). Фолікулярна рідина містить естрогени.
Діаметр дозрілого фолікула становить 10-12 мм. Його полюс, звернений до поверхні яєчника, випинається, оболонка у цьому місці стоншується, фолікул розривається. Настає завершальний етап фолікулінової фази - овуляція.
Морфологічними ознаками наближення овуляції є стоншення стінки фолікула у місці, де він випинається над поверхнею яєчника. Над цим місцем формується аваскулярна зона і напівпрозора ділянка базальної мембрани між текою та гранульозою, позбавлена клітин, - стигма. Центр стигми витягується у вигляді конуса і розривається. Через утворений отвір виливається фолікулярна рідина, і з нею обережно виноситься яйцеклітина, оточена клітинами променистого вінця.

Овуляцією називають розрив дозрілого фолікула і вихід з його порожнини яйцеклітини. Яйцеклітина потрапляє у черевну порожнину, відтак захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. У трубі відбувається процес запліднення. На місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло (corpus luteum).

Розпочинається друга фаза менструального циклу - лютеїнова.
Після овуляції в порожнину фолікула вростають судини, у гранульозних клітинах розпочинається активна рецепція лютеїнізуючого гормону, під впливом якого здійснюється лютеїнізація клітин гранульози. Клітини збільшуються у розмірі, у протоплазмі накопичується ліпотропний фермент, який надає залозі жовтого кольору.
Жовте тіло виділяє гормон прогестерон. Окрім прогестерону, гранульозні клітини продукують інгібін - гормон білкової природи, що гальмує виділення ФСГ.
Жовте тіло функціонує 14 днів, з 15-го до 28-го дня циклу у ньому послідовно відбуваються процеси:
а) васкуляризації;
б) розквіту;
в) зворотного розвитку за умови, що запліднення не відбулось і не настала вагітність (тоді вона називається жовтим тілом менструації).
Регрес жовтого тіла триває близько 2-х місяців і закінчується формуванням гіалі-нового утворення, що називається білим тілом. Якщо вагітність настала, утворюється жовте тіло вагітності, яке функціонує 10-12 тижнів і забезпечує нормальний перебіг перших місяців гестації. Жовте тіло вагітності, на відміну від жовтого тіла менструації, виробляє ще й релаксин - гормон, що здійснює токолітичний вплив на матку.

Фото. Овуляція (знімок зроблено під час лапароскопічного досілдження).

Мал. Схематичне зображення будови яєчника:
1 — примордіальні фолікули; 2 — преантральні фолікули; 3 — строма яєчника;
4 — антральий фолікул; 5 — атретичний фолікул; 6 — преовуляторний фолікул;
7 — овуляція; 8 — жовте тіло на стадії формування; 9 — сформоване жовте тіло;
10 — покривний епітелій; 11 — біле тіло; 12 — кровоносні судини в ділянці воріт яєчника.

І рівень - органи-мішені (матка, піхва, молочні залози).

          Матковий цикл
Паралельно з яєчниковим циклом відбуваються циклічні зміни в матці.
Найбільш виражені вони у функціональному шарі ендометрія, де послідовно проходять фази десквамації, регенерації, проліферації та секреції.

Фаза десквамації (власне менструація) триває з першого до 2-5-го дня циклу. Відбувається відшарування функціонального шару ендометрія, слизова оболонка разом з умістом маткових залоз і кров'ю виходить назовні.
Функціональний шар ендометрія постачають кров'ю спіральні артерії, що відходять від артеріальних стовбурів базального шару. Під впливом естрогенів у фазі проліферації відбувається ріст і розвиток спіральних артерій, які досягають поверхні ендометрія лише у кінці проліферативної фази. У секреторній фазі відбувається інтенсивний ріст спіральних судин, вони стають більш звивистими і закручуються у вигляді клубків. Капіляри, що містяться у поверхневому шарі ендометрія, у пізній стадії проліферації розширюються і набувають форми синусоїди. Перед початком менструації спіральні артерії функціонального шару скорочуються, що призводить до стазу крові, утворення тромбів, підвищення проникності й ламкості судин. Розвивається некроз тканин з наступним відшаруванням. Повне відшарування - закінчення фази десквамації - відбувається на 3-4-й день менструального циклу.
У яєчнику в цей час завершується зворотний розвиток жовтого тіла, знижується рівень прогестерону, натомість гіпоталамус виділяє фоліберин, гіпофіз - фолітропін-гормон, під впливом якого в яєчнику починає дозрівати новий фолікул.

Фаза регенерації проходить водночас із десквамацією і завершується до 6-7-го дня циклу. Товщина ендометрія на цей час досягає 2-5 мм.
У яєчнику триває дозрівання фолікула.

Фаза проліферації триває з 7-го до 14-го дня циклу. Під впливом естрогенних гормонів розпочинається проліферація строми та ріст залоз слизової оболонки, слизова досягає товщини 20 мм, проте залози ще не функціонують. Залози ендометрія мають вигляд прямих або дещо звивистих трубочок. Між клітинами строми розміщена сітка аргірофільних волокон. Наприкінці фази проліферації залози стають звивистими, спіральні артерії досягають поверхні ендометрія.
У яєчнику завершується дозрівання фолікула, вміст естрогенів досягає максимуму до 14-го дня, тобто до закінчення фази проліферації в матці. У гіпофізі припиняється виділення ФСГ, гіпоталамус починає продукувати люліберин, під впливом якого в гіпофізі відбувається виділення лютеотропного гормону, підвищується рівень лютеїнізуючого гормону.

Фаза секреції. Розпочинається синтез секрету маткових залоз - створюються умови для імплантації та розвитку зародка. Фаза триває з 14 до 28-го дня циклу.
Епітелій залоз починає виробляти секрет, що містить глікозаміноглю-козиди, глікопротеїди, глікоген. На 15-18-ту добу з'являються ознаки секреторних перетворень. Залози стають більш звивистими, просвіт розширюється. На 20-21 -й день кількість секрету максимальна. У цей час найвища активність протеолітичних і фібринолітичних ферментів. У стадії пізньої секреції (24-27-й день) порушується трофіка ендометрія і починаються дегенеративні зміни у ньому. Руйнуються аргірофільні волокна, з'являється лакунарне розширення капілярів, виникають вогнищеві крововиливи у строму. Ендометрій готовий до розпаду і відшарування.
У яєчнику в цей час розвивається та досягає свого розквіту жовте тіло, виділяється прогестерон, під впливом якого і відбуваються секреторні зміни в ендометрії.
Якщо вагітність не настає, жовте тіло менструації гине, функціональний шар ендометрія зазнає десквамації - розпочинається менструація і новий цикл фізіологічних змін в яєчниках, матці, нейроендокринній системі та в усьому організмі жінки.

           Шийковий цикл
Шийка матки є важливим біологічним клапаном, що контролює рух біологічних речовин у порожнину матки та з неї. Важливими є функції шийки матки у процесі запліднення. Окрім того, вона оберігає порожнину матки від проникнення інфекційних агентів та служить для виділення менструальної крові та секрету з порожнини матки. Канал шийки матки вистелений циліндричним епітелієм, між його клітинами розміщені секреторні крипти, що продукують цервікальний слиз.
Усі структури шийки матки дуже чутливі до впливу стероїдів. Секреторні клітини слизової оболонки цервікального каналу постійно продукують клейку прозору рідину - цервікальний слиз. Кількість і склад слизу регулюються секрецією яєчникових гормонів і впродовж менструального циклу щодня змінюються. У периовуляторний період кількість слизу зростає до 600 мг на добу, а у лютеїновій фазі секретується лише 50 мг на добу.
Основний компонент слизу - гідрогель, багатий на гідрокарбонати, складається з глікопротеїнів муцинового типу.
Характеристики цервікального слизу (кількість, вміст води, тягучість) зростають відповідно до підвищення секреції естрогенів на момент овуляції. Ці зміни спрямовані на забезпечення умов для фертилізації.
Слиз рухається від внутрішнього вічка до зовнішнього, до того ж більш сильний потік іде периферією, а не центром цервікального каналу. Такий тип руху слизу забезпечують коливання мікроворсин епітеліальних клітин. Біологічна доцільність такої особливості полягає у видаленні з каналу шийки матки дефектних сперматозоїдів і забезпечення проникнення в порожнину матки лише активних форм, здатних подолати потік цервікального слизу.
Окрім естрогенів, на шийку матки діють також простагландини і релаксин. Саме ці гормони сприяють розкриттю цервікального каналу в преовуляторний період. У міру підвищення концентрації естрогенів цервікальний епітелій секретує велику кількість рідкого, прозорого, тягучого слизу, багатого на муцин, глікопротеїди, солі, кількість клітинних елементів у ньому в цей час мінімальна. Зовнішнє вічко шийки матки розкривається (максимально на час овуляції), мікрофібрили цервікального слизу розміщуються паралельно, створюються мікроканали, що полегшують міграцію сперміїв. У постовуляторному періоді під впливом прогестерону цервікаль-ний канал закривається, кількість слизу зменшується, мікрофібрили розміщуються у вигляді сітки, непроникної для сперматозоїдів.

         Вагінальний цикл
Багатошаровий плоский епітелій піхви зазнає протягом менструального циклу, а також протягом вагітності певних змін відповідно до фаз циклу.
У ранню фолікулінову фазу починає розростатися вагінальний епітелій за рахунок базального шару. Ближче до овуляції клітини диференціюються, збільшується кількість шарів епітелію за рахунок проміжних клітин. Епітелій потовщується. У лютеїнову фазу припиняється розростання епітелію і відбувається його десквамація - товщина епітелію зменшується вдвічі. У фазу десквамації маткового циклу відшаровується і поверхневий шар ва-гінального епітелію.
Клітинний склад вагінального вмісту є біологічним тестом гормонального впливу статевих залоз. Залежно від гормонального стану у вмісті піхви є клітини: поверхневі, проміжні, парабазальні та базальні у різних співвідношеннях. Кількість поверхневих клітин відповідає ступеню естрогенної насиченості організму - що більше поверхневих клітин, то більше естрогенів у крові жінки. Проміжних клітин більше у лютеїнову фазу циклу. Парабазальні та базальні клітини трапляються при гіпофункції яєчників та у менопаузі, у жінок репродуктивного віку за нормальної функції яєчників парабазальні та базальні клітини у мазках знаходять рідко.

        Циклічні зміни у маткових труба
Слизова маткових труб має складчасту будову, складки паралельні, найбільш виражені в ампулярному відділі труби і згладжуються в істмічному. Висота складок і їх напрям підлягають впливу гормонів яєчників. У фолікуліновій фазі менструального циклу складки високі й розміщені паралельно, що полегшує міграцію сперматозоїдів та яйцеклітини, тоді як у лютеїновій фазі складки розгалужуються, рельєф труби стає складним, що створює перешкоди для руху сперматозоїдів. Під впливом естрогенів змінюється напрям коливань війчастого епітелію труби, склад рідини, яка міститься у трубі, скоротлива активність м'язової оболонки труби, що спрямовано на забезпечення оптимальних умов для запліднення.

         Цикл молочних залоз
Молочні залози теж зазнають змін упродовж менструального циклу. Під впливом естрогенів у фолікулінову фазу відбувається розвиток системи канальців та розширення частинок залози. У лютеїнову фазу утворюється велика кількість дрібних частинок, оточених сполучною тканиною, що призводить до збільшення об'єму залози та появи суб'єктивного відчуття напруження. Під час менструації частинки залози та канальці зазнають регресивних змін.

Мал. Циклічні зміни в органах репродуктичної системи протягом менструального циклу:
а - секреція гормонів гіпофіза (ФСГ — фолікулостимулюючий гормон, ЛГ — лютеїнізуючий гормон, Прл — пролактин);
б - зміни в яєчникку (1,2,3 - стадії дозрівання фолікула, 4  - овуляція, 5,6,7 - стадії розвитку жовтого тіла);
в - концентрація рецепторів естрадіолу (червона лінія) та прогестерону (синя лінія);
г - морфологічні зміни в ендометрії;
д - клітинний склад клітин у мазку із піхви;
е - базальна температура;
ж - симптом натягу слизу (довжина нитки слизу утвореної при розтягуванні цервікального слизу).

Методи дослідження менструального циклу

До методів дослідження менструального циклу слід віднести тести функціонального дослідження:
- симптом зіниці
- симптом папороті
- симптом натягу слизу
- вимірювання базальної температури
- УЗД
- визначення рівнів статевих гормонів крові
- мазок на кольпоцитологію ("гормональне дзеркало")
- гістологічне дослідження ендометрію (біопсія ендометрію).