Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Знання будови таза, основних та додаткових розмірів жіночого таза дозволяє майбутній акушерці із розумінням вивчати теми повязані із біомеханізмом пологів, вузькими тазами.

Знати:
- таз дорослої жінки: будова, відділи, розміри, відмінність від чоловічого,
- площини малого таза, їхні межі та розміри,
- діагональна та справжня кон’югати, провідна вісь таза, кут нахилу, їх значення,
- додаткові розміри таза: індекс Соловйова, ромб Міхаеліса, висота лобкового симфізу, розміри площини виходу з малого таза.

Вміти:
- проводити вимірювання зовнішніх розмірів таза,
- проводити вимірювання діагональної кон’югати,
- визначати величину акушерської кон’югати,
- проводити вимірювання лобкового кута, висоти лобкового симфізу, розмірів площини виходу з малого таза,
- проводити вимірювання індексу Соловйова та ромба Міхаеліса.

Виконувати навички:
- вимірювання зовнішніх розмірів таза, їх оцінювання;
- вимірювання індексу Соловйова;
- вимірювання діагональної кон’югати на фантомі;
- вимірювання ромба Міхаеліса;
- визначення справжньої кон’югати різними способами;
- вимірювання розмірів площини виходу з малого таза.

Література:
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.: Медицина, 2009. — С. 70-76.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 191-195.

Запитання для самоконтролю до теми «Жіночий таз»
1. Опишіть будову таза дорослої жінки.
2. Назвіть кістки та відділи жіночого таза.
3. Назвіть основні розміри жіночого таза, відмінності від чоловічого.
4. Назвіть площини малого таза, їхні межі та розміри.
5. Опишіть методику визначення діагональної.
6. Опишіть методику визначення справжньої кон’югати.
7. Назвіть мету та опишіть методику вимірювання індексу Соловйова.

Запитання для самоконтролю до теми «Додаткові розміри таза»
1. Назвіть додаткові розміри таза, показання до вимірювання.
2. Дайте визначення провідна вісь таза.
3. Діагностична цінність  та методика визначення провідної осі таза.
4. Дайте визначення  кут нахилу.
5. Діагностична цінність  та методика визначення кута нахилу таза.
6. Дайте визначення індексу Соловйова.
7. Діагностична цінність  та методика визначення індексу Соловйова
8. Опишіть ромб Міхаеліса, назвіть його діагностичне значення.
9. Висота лобкового симфізу: діагностична цінність, методика визначення.
10. Розміри площини виходу з малого таза: діагностична цінність, методика визначення.

Жіночий таз

Жіночий таз  розділяють на 2 відділи:

великий,
малий таз.

Межа між великим та малим тазом проходить по безіменній  лінії (linea innominata).

Великий таз обмежений

з  боків  крилами  клубових  кісток,  
ззаду - хребтом,  
спереду - стінки  не  має.

Малий  таз  утворюється

спереду гілками  лобкових кісток і  симфізом,
з боків - частинами кісток, що  складають  кульшову  западину,  тілами  та  горбами сідничних  кісток,  
ззаду - крижовою  кісткою та куприком.  

Мал. Кістки таза: крижова , куприкова, дві тазові кістки (клубова, лобкова, сіднична).
Безіменна лінія (межа між малим та великим тазом) відмічена пунктиром.





Основні розміри таза

Поперечні розміри:
Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток - 25-26 см;
Distantia  cristarum —  відстань  між  найбільш  віддаленими  точками  гребенів клубових кісток - 28-29 см.
Distantia trochanterica —  відстань між великими вертлюгами стегнових кісток - 30-31 см.


Прямий розмір:
Conjugata externa (зовнішня кон'югата) — відстань від середини  верхньо-зовнішнього  краю  симфізу до надкрижової ямки - 20  см.  

Мал. Вимірювання поперечних розмірів таза:

1 - distantia spinarum (25-26 см),
2 - distantia  cristarum (28-29 см),
3 - distantia trochanterica 30-31 см).

Мал. Вимірювання прямого розміру таза - conjugata externa (зовнішня кон'югата) 20-21 cм.

Додаткові розміри таза

1) Бокові кон'югати (Кернера) — розмір від передньоверхньої (spina iliaca superioris) до задньоверхньої ості (spina iliaca posterioris) клубової кістки. У нормі він становить 14,5-15 см, при вузькому тазі зменшується до 13,5 см і більше. Важлива не стільки абсолютна величина, скільки рівність показників з одного та іншого боку. Якщо показники відрізняються більше, як на 1 см, це свідчить про асиметрію таза.

2) Косі кон'югати — це відстань між правою передньоверхньою остю і задньоверхньою остю таза з лівого боку, і навпаки. У нормі ці розміри однакові і дорівнюють 20—21 см. Різниця між показниками понад 1 см свідчить про асиметричний таз.

3) Висота лобкового симфізу – вимірюють між його верхнім і нижнім краями. У нормі вона дорівнює 5-6 см. Що вищий лобковий симфіз, то менша справжня кон'югата;
Величина лобкового кута становить 90-100°.

4) Відстань між сідничним горбом і лобковим симфізом. Якщо вона дорівнює 11,5 см і більше, то слід чекати затяжних пологів;

5) Обвід таза вимірюють сантиметровою стрічкою в положенні лежачи на спині, підводячи її під крижі, через крила кульшових кісток і передню поверхню лобкового симфізу. У нормі становить 85 см. Зменшення цього розміру вказує на звуження таза;

6) Прямий розмір площини виходу з таза — від верхівки куприка до нижнього краю симфізу; він дорівнює 9,5 см. При проходженні плода через малий таз куприк відходить дозаду на 1,5—2 см і прямий розмір збільшується до 11- 11,5 см.

7) Поперечний розмір площини виходу з таза — між внутрішніми поверхнями сідничних горбів. Під час вимірювання отримують 9,5 см,  додають 1-1,5 см на товщину тканин. В нормі дорівнює 11 см.

8) Ромб Міхаеліса обмежений чотирма точками:

вгорі — надкрижова ямка (ямка під остистим відростком V крижового хребця),
внизу — верхівка куприка (початок сідничої складки),
з боків — западини розміщені над задньо-верхніми остями крил клубових кісток.

При нормальних будові і розмірах таза ромб має правильну форму. Вертикальний розмір становить 11 см (що відповідає розміру справжньої кон'югати в нормі), поперечний — 9-10 см.
Вертикальний розмір ромба Міхаеліса приблизно дорівнює справжній кон'югаті (кон'югата Трідондані), висота верхнього трикутника — 3-3,5 см.

9) Діагональна кон'югата - відстань від нижнього краю лобкового симфізу до крижового мису. В нормі 12,5-13 см. Вимірюється під час вагінального дослідження. Якщо мис не досягається, то вважають, що діагональна кон'югата нормальна.

Мал. Вимірювання діагональної кон'югати.

Мал. Вимірювання розмірів площини виходу малого таза.

Мал. Огляд ділянки ромба Міхаєліса.
В нормі ромб симетричний, правильної форми,
веритикальний розмір в нормі становить приблизно 11 см,
поперечний розмір - 10 см.

Площини малого таза та їх розміри

Площина  входу в малий таз обмежена  ззаду мисом крижової кістки, з боків - пограничними (дугоподібними)  лініями клубових  кісток,  спереду - верхнім краєм лобкової  кістки та симфізу.

Площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з’єднанням ІІ і  ІІІ  крижових  хребців,  з  боків – серединою  кульшових  западин,  спереду – серединою  внутрішньої поверхні  симфізу.

Площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм  симфізу,  ззаду — крижово-куприковим з'єднанням, з боків — остями сідничних кісток.

Площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду —  верхівкою куприка, з боків — внутрішніми поверхнями сідничних бугрів.

Провідна вісь таза - умовна лінія котра з'єднує середини прямих розмірів площин таза.

Кут нахилу таза - кут між між площиною входу в малий таз та горизонтальною поверхнею. У вертикальному положенні коливається від 45 до 55 °.
Якщо у горизонтальному положенні жінка максимально приведе ноги зігнуті в колінних суглобах до живота кут зменшиться. Кут збільшиться, якщо підкласти під поперек валик або жорстку подушку.

Мал. Кут нахилу таза.



Мал. Провідна вісь таза.

Істинна кон'югата.

Істинна кон'югата - основний розмір жіночого таза. Величина її приймається до уваги при виборі способу пологорозрішення.
Істинна кон'югата (акушерська кон'югата, conjagata vera) - прямий розмір площини входу в малий таз. Проходить між крижовим мисом та найбільш виступаючою точкою внутрішньої поверхні лобкового симфізу. В нормі - 11 см.

Діагональна кон'югата - відстань від нижнього краю лобкового симфізу до крижового мису. В нормі 12,5-13 см.

Зовнішня кон'югата - відстань від надкрижової ямки до верхнього краю лобкового симфізу. В нормі 20-21 см.

Індекс Соловьова - обвід променево-зап'ясткового суглоба.

Мал. Прямі розміри таза.
1 - площина входу в малий таз,
2 - акушерська кон'югата,
3 - прямий розмір площини виходу малого таза,
4 - діагональна кон'югата.

Мал. Вимірювання діагональної кон'югати:
1 - лобковий симфіз, 2 - крижовий мис.

Методи визначення істинної кон'югати

1 спосіб. За величиною зовнішньої кон'югати.
Від зовнішньої кон'югати віднімають або 8 см, або 9 см, або 10 см залежно від величини індексу Соловьова.

- якщо індекс Соловьова менше 14 см, слід відняти 8 см від зовнішньої кон'югати
- якщо індекс Соловьова від 14 до 16 см, слід відняти 9 см від зовнішньої кон'югати
- якщо індекс Соловьова більше 16 см, слід відняти 10 см від зовнішньої кон'югати.

Приклад 1.
Яка величина істинної кон'югати, якщо зовнішня кон'югата - 20 см, а індекс Соловьова - 15 см?
Визначення.
Від зовнішньої кон'югати - 20 см віднімають 9 см. Істинна кон'югата становить 11 см.

2 спосіб. За величиною діагональної кон'югати.
Від діагональної кон'югати віднімають або 1,5 см, або 2 см залежно від величини індексу Соловьова.

- якщо індекс Соловьова менше 14 см, слід відняти 1,5 см від діагональної кон'югати
- якщо індекс Соловьова від 14 до 16 см, слід відняти 1,5 см від діагональної кон'югати
- якщо індекс Соловьова більше 16 см, слід відняти 2 см від діагональної кон'югати.

Приклад 2.
Яка величина істинної кон'югати, якщо діагональна кон'югата - 10 см, а індекс Соловьова - 15 см?
Визначення.
Від діагональної кон'югати - 10 см віднімають 1,5 см. Істинна кон'югата становить 8,5 см.