Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Вивчення теми діагностика вагітності у ранні строки (до 12 тижнів) важлива у підготовці акушерки, оскільки раннє виявлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати акушерську та екстрагенітальну патологію і вирішити питання щодо доцільності подальшого виношування вагітності. Лише такий підхід є запорукою сприятливого завершення вагітності для матері та плода.

Знати:
- ознаки вагітності: передбачувані або сумнівні, імовірні, достовірні,
- принципи діагностики ранніх термінів вагітності за сумнівними та імовірними ознаками,
- діагностична цінність огляду в дзеркалах та піхвового дослідження,
- ознаки Снєгірьова, Гентера, Піскачека, Горвіца, Гегара, УЗД.

Вміти:
- обстежувати пацієнтку та діагностувати вагітність ранніх термінів,
- виявляти ознаки вагітності.

Виконувати навички:
- збирання анамнезу — загального та специфічного акушерсько-гінекологічного;
- зовнішній огляд вагітної,
- огляд шийки матки за допомогою піхвових дзеркал.

ЛІТЕРАТУРА:
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.:Медицина, 2009. — С. 121-127.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 61-66 , 183-186.
Ефективний антенатальний догляд. Навчальний посібник. Швейцарський інститут охорони здоров’я та тропічної медицини. – Київ, 2012. – С.33-44.

Запитання для самоконтролю до теми «Діагностика вагітності в ранні терміни»
1. Назвіть ознаки вагітності: передбачувані або сумнівні, ймовірні, достовірні.
2. Назвіть принципи діагностики ранніх термінів вагітності, роль акушерки.
3. Методика збирання анамнезу — загального та специфічного акушерсько-гінекологічного.
4. Діагностична цінність огляду шийки матки в дзеркалах, методика проведення.
5. Діагностична цінність піхвового дослідження, методика проведення.
6. Опишіть ознаки Снєгірьова, Гентера, Піскачека, Горвіца, Гегара.
7. Діагностична цінність УЗД під час вагітності, методи проведення, роль акушерки.


Діагностувати вагітність — означає встановити факт вагітності та її термін. Своєчасний і точний діагноз вагітності є дуже важливим для збереження здоров'я жінки. Помилковий діагноз вагітності, з одного боку, може спричинити зайву емоційну травму і призвести до невиправданих хірургічних втручань (лапароскопія у разі підозри на ектопічну вагітність, вишкрібання матки, а з іншого — запізніла діагностика може мати фатальні наслідки (позаматкова вагітність, призначення недоцільних або шкідливих під час вагітності лікарських засобів).

Діагноз вагітності ґрунтується на підставі:
  - скарг,
  - анамнезу,
  - об'єктивних даних:
  - загального огляду,
  - спеціального зовнішнього і внутрішнього (дворучного піхвового) акушерських досліджень,
  - лабораторних, біологічних, імунологічних,
  - ультразвукового,
  - фоно- й електрокардіографічного методів обстеження.

Класичною школою акушерства клінічні критерії вагітності розділяються на передбачувані (здогадні), ймовірні та достовірні.
Точний клінічний діагноз вагітності раніше затримки чергової менструації можливий лише в двох третинах випадків.

Діагностика вагітності в ранні терміни

Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи:

сумнівні,
ймовірні,
достовірні.

Сумнівні  ознаки - це  різного  роду  суб'єктивні  відчуття,  а  також  об'єктивно визначені зміни в організмі, крім змін у внутрішніх статевих органах:
•  об'єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, зовнішніх статевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них.  
•  суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата  чи посилення апетиту, смакові  примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.п.), зміни нюхових  відчуттів ( огида  до  запаху  м'ясної  їжі,  тютюнового  диму  тощо), легка стомлюваність, сонливість.  
• зміни смаку (відраза до певних видів страв — жирних, м'ясних тощо, підвищена схильність до споживання кислої та солоної їжі, бажання вживати глину, крейду);
• диспептичні розлади (нудота, частіше зранку, блювання, слинотеча);
• зміни нюху (відраза до запаху парфумів, тютюнового диму тощо);
• функціональні зміни нервової системи, емоційна лабільність (зміни настрою, дратівливість, збудження, депресія, підвищена втомлюваність, плаксивість, відлюдність, загострення слуху);
• почастішання сечовипускання;
• зміни обміну речовин: посилене відкладання жиру в підшкірному шарі передньої черевної стінки;
• пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків, навколососкових ділянок.
Такі симптоми бувають не лише у вагітних, але й при іншій патології, тому за ними можна тільки припустити наявність вагітності.


Ймовірні (вірогідні) ознаки — це об'єктивні зміни з боку статевих органів і молочних залоз.
До них належать:
• припинення менструації у репродуктивному віці;
•  збільшення молочних залоз і виділення молозива із сосків;
•  ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки;
• збільшення матки, розм'якшення в ділянці перешийка, ущільнення матки під впливом механічного подразнення, асиметрія (що зумовлено імплантацією плідного яйця).

Схема. Визначення терміну вагітності за першим днем ОМ.
Затримка ментруації один день, отже, термін вагітності за першим днем останньої менструації становить 4 тижні.


Ознаки вагітності, які виявляють під час бімануального дослідження

1. Ознака Горвіца-Гегара – можливість наближення кінчиків пальців зовнішньої та внутрішньої руки, за рахунок розм’якшення перешийка матки, виявляють між 5-6-м тижнями передбачуваної вагітності. Шийка відчувається як більш щільне тіло.  

2. Ознака Снєгірьова – скорочення матки «під пальцями» під час бімануального обстеження. внаслідок  механічного подразнення матка починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною.  

3. Ознака Піскачека – асиметрія матки, розм'якшення і збільшення ділянки дна матки у місці імплантації на 5-6-му тижні до 12 тижня;

4. Ознака Губарєва – підвищена рухомість шийки матки під час бімануального обстеження за рахунок розм’якшення перешийка матки;

5. Ознака Гентера І – у ранні терміни вагітності на передній  поверхні  матки,  точно  по  середній  лінії, пальпується гребенеподібний виступ уздовж середньої лінії тіла матки, який не поширюється на її дно, задню поверхню та шийку матки;

6. Ознака Гентера II – перегин матки допереду (гіперантефлексія матки), за рахунок розм’якшення перешийка матки.

Найбільш ранній термін вагітності, який можна діагностувати під час бімануального піхвового (тазового) обстеження за розмірами матки — це 5 тижнів. До цього часу матка дещо збільшується, стає круглішою.

У 8 тижнів матка нагадує за розмірами гусяче яйце або жіночий кулак.

У 12 тижнів — чоловічий кулак і досягає рівня лобкового симфізу.

Мал. Бімануальне дослідження.

а                                                                                    б                                                            в

 г                                            д
Мал. Ознаки вагітності, які виявляють під час бімануального дослідження:
а - ознака Горвіца-Гегара, б - ознака Губарєва, в - ознака Піскачека,
г - ознака Гентера I, д - ознака Гентера IІ.

Додаткові методи діагностики вагітності

Додаткові методи діагностики вагітності
  - біологічні,
  - імунологічні,
  - ехографічні та інші.

Суть біологічних та імунологічних методів полягає у визначенні в біологічному матеріалі (плазмі крові та сечі) речовин, специфічних для вагітності, зокрема гормону білкової природи, що синтезується хоріоном — хоріонічного гонадотропіну (ХГ).
ХГЛ  виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Цей гормон складається з альфа-  та бета-субодиниць. Виділення починається з 7-8 дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку.
Треба підкреслити, що  хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до ймовірних ознак, тому  що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні  реакції на ХГЛ.
Крім того, після переривання вагітності реакції залишаються позитивними  протягом 7-10 днів,  а  при  патологічних  станах (хвороби  трофобласту) — 2-4 місяці.  Нижня межа чутливості методу — 5 МЕ/л.  

Імунологічні методи
У сучасному акушерстві використовують здебільшого готові набори для визначення наявності ХГ в сечі (тест на вагітність). Визначення рівня хоріонічного гонадотропіну (людини – ХГЛ) у сироватці крові й сечі (точність становить 98-99 %).
Для дослідження треба брати ранкову сечу,  в  якій  спостерігається  найбільша  концентрація  гормону,  оскільки  метод  має  поріг  чутливості. Визначення β-ХГЛ в плазмі є більш достовірним.
Визначення рівня бета-субодиниці ХГ (бета-ХГ) у сироватці крові жінки дає змогу діагностувати вагітність ще до затримки чергової менструації.
Імунологічні реакції на вагітність належать до ймовірних ознак вагітності.

Біологічні методи діагностики на основі ХГ (реакції Галлі-Маніні, Ашгейма-Цондека, Фрідмана) в сучасній практиці втратили свою цінність.

Фото. Тест на вагітність дозволяє попередньо встановити факт настання вагітності до затримки менструації.

Ультразвукове дослідження (УЗД). За допомогою сучасної апаратури вагітність можна визначити з 5-6-го тижня від 1-го дня останньої менструації, або з 4-го тижня при трансабдомінальній і з 3-го — при трансвагінальній ехоскопії. Плодове яйце в цей період візуалізується діаметром 3-4 мм.
Починаючи з 6-8-го тижня вагітності повинні візуалізуватися ембріон і його серцева діяльність.

Діагностична цінність УЗД в ранні терміни:
• встановлення факту вагітності;
• локалізація — маткова, позаматкова;
• гестаційний вік плода;
• реєстрація серцевої діяльності плода — з 4-го тижня;
• рухова активність — з 8-го тижня;
• розміри, об'єм плода;
• вагітність, що не розвивається;
• двійня;
• загроза переривання вагітності;
• міхуровий занесок.

Необхідно звернути увагу на те, що застосування кольорового імпульсного Доплера заборонено до закінчення критичного періоду органогенезу. Це пов'язане з тим, що використання новітніх доплерівських технологій при трансвагінальних ехографіях у строки  вагітності до 10 тижнів має потенційну загрозу тератогенного термічного ефекту внаслідок  нагрівання ембріона.  
В теперішній час стандартом діагностики вагітності в ранні строки є поєднання двох  методів:  
•  визначення бета-ХГЛ в плазмі крові, або ХГЛ в сечі;  
•  трансвагінальне ультразвукове дослідження.   


Розмір  матки протягом  перших 3 місяців  вагітності,  коли  вона  перебуває  ще  в  порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі  при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.  
Збільшення матки помітне на 5-6-му тижні вагітності; матка спочатку збільшується в передньозадньому напрямку (стає кулястою).
Наприкінці 2-го місяця (8 тижнів) вагітності матка збільшується до розмірів гусячого яйця.
Нрикінці 3-го місяця (12 тижнів) дно матки розміщене на рівні лобкового симфізу або трохи вище.


При встановленні строку вагітності точність  залежить від раннього звертання жінки  до жіночої консультації. Рекомендується при первинному огляді обстежувати жінку двом  спеціалістам-акушерам. Зважаючи на  труднощі визначення  строку  запліднення,  діагноз  вагітності встановлюється  з інтервалом в тиждень (наприклад:  вагітність 8-9 тижнів).  Більш  достовірно  строк  вагітності  визначається  на  підставі  вимірювання  параметрів  ембріона і плода методом ультразвукового дослідження.

Достовірні ознаки

Достовірні ознаки  є  переконливим  доказом  наявності  вагітності  в  обстежуваної  жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода.  
Достовірні ознаки виявляються з 20 тижнів:   
•  рухи плода, які визначаються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що  відчуває сама вагітна);   
•  вислуховування серцевих тонів плода;   
•  пальпація частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок);  
•  визначення серцебиття плода за допомогою кардіотокографії,
•  УЗД ознаки вагітності виявляються при інтравагінальному ультразвуковому  дослідженні найраніше, починаючи з 5-6 тижня вагітності.