Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми. Профілактичний напрямок сучасного акушерства, динамічне спостереження за вагітною у жіночій консультації є головним завданням етапу поліклінічного обслуговування жіночого населення. Вивчення теми діагностика вагітності у пізні терміни важлива у підготовці акушерки, оскільки виявлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати акушерську та екстрагенітальну патологію і вирішувати питання щодо доцільності подальшого виношування вагітності.

Знати:
- достовірні ознаки вагітності, акушерську термінологію,
- зовнішнє акушерське дослідження (прийоми Леопольда-Левицького),
- аускультація серцебиття плода,
- визначення терміну вагітності, дати відпустки, пологів,
- вирахування довжини тіла плода, очікуваної маси плода.

Вміти:
- обстежувати вагітну,
- визначати функціональний стан плода,
- визначати передбачувану дату пологів, дату видачі лікарняного листка,
- визначати очікувану масу плода.

Виконувати навички:
- вимірювання ОЖ та ВСДМ;
- проведення зовнішнього акушерського дослідження;
- аускультація серцебиття плода - оцінювання показників.

ЛІТЕРАТУРА:

Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.:Медицина, 2009. — С. 127-134.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 183-186.
Ефективний антенатальний догляд. Навчальний посібник. Швейцарський інститут охорони здоров’я та тропічної медицини. – Київ, 2012. – С.33-44.

Запитання для самоконтролю до теми «Діагностика вагітності в пізні терміни»
1. Назвіть достовірні ознаки вагітності.
2. Дайте визначення членорозташування плода, положення плода, позиція плода, вид позиції плода, передлежання.
3. Опишіть прийоми та назвіть мету прийомів зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда-Левицького).
4. Аускультація серцебиття плода: мета, методика проведення, місце найкращого вислуховування.
5. Опишіть серцебиття плода в нормі.
6. Назвіть методи визначення терміну вагітності, дати відпустки, передбачуваної дати пологів, опишіть методику визначення.
7. Назвіть рівні стояння дна матки в різні терміни вагітності.
8. Опишіть методику визначення очікуваної маси плода.

У другій половині вагітності з'являються достовірні ознаки - кожна з них, зокрема, вказує на наявність плода в матці:
• визначення частин плода (голівка, тазовий кінець, дрібні частини) при пальпації живота жінки (прийоми Леопольда);
• відчуття рухів плода самою вагітною та рукою акушера під час пальпації живота (першовагітні відчувають рухи плода на 19-20 тиждень, а повторновагітні - на 17-18 тиждень). За нормального стану плода вагітна зазвичай відчуває більше, ніж 4 рухи за годину;
• вислуховування серцевих тонів плода;
• ультразвукове підтвердження вагітності;
• електро- і фонокардіографія плода;
• рентгенологічне дослідження вагітної (практично не застосовується через шкідливість для плода).

РОЗМІЩЕННЯ ПЛОДА В ПОРОЖНИНІ МАТКИ.
АКУШЕРСЬКА ТЕРМІНОЛОГІЯ

У першому, другому, на початку третього триместрів вагітності, коли розміри плода порівняно невеликі, навколоплодових вод відносно багато, його розміщення в порожнині матки доволі варіабельне. В останні 2-3 місяці вагітності положення плода стає більш стійким і зберігається до його народження. Для характеристики розміщення плода у матці користуються спеціальними термінами.

Членорозміщення - це співвідношення окремих частин плода (голови, кінцівок, тулуба). Фізіологічним вважається згинальне членорозміщення плода, коли тулуб зігнутий, голівка нахилена до грудної клітки, верхні кінцівки схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах і притиснуті до живота.

Положення плода - це відношення осі плода до вертикальної осі матки.
Вісь плода - це умовна лінія, що проходить від потилиці до куприка. Розрізняють поздовжнє, косе і поперечне положення.
Поздовжнє положення - вісь плода збігається з вертикальною віссю матки.
Поперечне положення - вісь плода і вісь матки перетинаються під прямим кутом
Косе положення - вісь плода і вісь матки перетинаються під гострим кутом.

Позиція плода - розташування спинки плода щодо правого або лівого боків матки. Розрізняють першу та другу позиції
Перша позиція - спинка плода обернена до лівого боку матки.
Друга позиція - спинка плода обернена до правого боку матки.
При поперечних і косих положеннях плода позицію визначають за голівкою

Вид позиції плода - відношення спинки плода до передньої чи задньої стінки матки. Розрізняють передній та задній вид. При передньому виді спинка плода обернена до передньої стінки матки, при задньому - до задньої

Передлежання плода - розташування крупної частини плода (голівки чи таза) щодо площини входу в таз. Відповідно розрізняють головне і тазове передлежання.

Передлегла частина - це та частина плода, розміщена ближче до входу в малий таз і першою проходить через родові шляхи. Якщо при головному передлежанні найнижче розміщується потилиця, то таке передлежання називається потиличним.

Вставлення голівки - розміщення сагітального шва відносно симфіза і крижового миса (промонторію).

Зовнішнє акушерське обстеження

Прийоми зовнішнього акушерського обстеження (прийоми Леопольда-Левицького).
Перший прийом. Мета - визначення висоти стояння дна матки  та частини плода,  яка знаходиться в дні матки. Для цього стають праворуч від вагітної, обличчям до неї,  долоні обох рук  кладе  на дно матки, визначає висоту її стояння над  лоном та частину  плода, розташовану в дні матки.  

Другий прийом. Мета - визначення  позиції і виду позиції  плода. Обидві долоні  переміщують з дна матки і почергово, то правою, то лівою рукою пальпують частини плода, звернені до бічних стінок матки. При цьому знаходять спинку плода, дрібні частини.  При неправильному положенні до однієї з бокових стінок матки  прилежить голівка.   

Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода (передлежання). Однією рукою, звичайно правою, що лежить трохи вище від лобка, охоплюють передлежачу частину плода, після чого обережно роблять рухи цією рукою вправо і вліво.  При головному передлежанні визначається щільна, куляста частина, що має чіткі контури.  Якщо  голівка  плода  ще  не  вставилася  в  площину  входу  до  малого  таза,  вона  легко  переміщується  (''балотує'') між великим і рештою пальців. При тазовому передлежанні  визначається  об'ємна,  м'якувата  частина,  вона  не  кругла  за  формою  і  не  здатна  ''балотувати''.  

Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини (зокрема голівки) щодо площини входу в малий таз і ступінь ії вставлення. Акушерка стає праворуч,  обличчям до нижніх кінцівок вагітної,  обидві руки кладе долонями вниз на бічні відділи  нижнього сегмента матки і пальпує  доступні ділянки передлежачої частини плода, намагаючись проникнути кінчиками  пальців між передлежачою частиною і бічними відділами  входу в малий таз.   Методом зовнішнього дослідження IV прийомом Леопольда отримують такі дані:   
•  Голівка рухома  над входом в малий таз - якщо пальці рук можна підвести під  голівку  
•  Голівка  притиснута  до  входу  в  малий  таз - кінці пальців рук  не  сходяться під  голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз.   
•  Голівка малим сегментом у вході в  малий таз - потилична  частина голівки  виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина - повністю.   
•  Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не  пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці  
•  Голівка у порожнині таза - пропальповується лише підборіддя або зовсім не  визначається частини  голівки плода.  

Мал. Прийоми Леопольда-Левицького.

Вислуховування серцебиття плода (аускультація)

Аускультацію серцевих тонів плода проводять у другій половині вагітності спеціальним акушерським стетоскопом.
Визначення серцевих тонів за допомогою ультразвукового апарата стає можливим після 8 тижня вагітності.

Місце найкращого вислухування серцевих тонів залежить від положення, передлежання, виду й позиції плода. Найкраще серцебиття вислухувати з боку спинки, а при лицевому передлежанні - з боку грудей плода. При першій позиції серцебиття краще вислухувати ліворуч, при другій - праворуч; при головному передлежанні - нижче пупка, тазовому - вище пупка.
ЧСС плода підраховують протягом 60 с.

Характеристика серцевих скорочень плода в нормі:
  частота - 110-170 уд/хв.
  тони серця подвійні,
  звучні, ритмічні,
  не збігаються з пульсом вагітної.

Мал. Точки ясного вислуховування серцебиття плода.

Фото. Підчас аускультації стетоскоп  не слід тримати рукою.

Фото. Прилад для реєстрації серцебиття плода, працює на основі ефекту Допплера.

Варіабельність аускультативної картини серцевих тонів в нормі
Варіанти норми.
Приглушені серцеві тони. Серцеві тони можуть бути приглушеними через велику товщину передньої черевної стінки, багатоводдя.
Зміна місця найкращого вислуховування. Під час пологів, у зв'язку з просуванням передлеглої частини плода і поступовим поворотом спини допереду, місце найкращого вислухування його серцебиття змінюється. Якщо голівка перебуває в порожнині малого таза або на тазовому дні - серцебиття плода найкраще вислухувати в ділянці лобкового підвищення.
Двійня - вислухуються два фокуси чіткого серцебиття із зоною тиші, ЧСС плодів відрізняється на 8-12 уд/хв.
Короткочасне прискорення ЧСС (спонтанні акселерації), виникає при рухах плода.  
Короткочасне сповільнення ЧСС (децелерації) виникає під час пологів (при переймах) внаслідок короткочасного порушення матково-плацентарного кровотоку з наступним відновленням у паузах між переймами. Якщо ЧСС не відновлюється протягом усієї паузи між переймами - це свідчить про дистрес плода.
Шум пупкового канатика (пуповини), який є синхронним із серцебиттям плода, вислухується в 10-15 % випадків.
«Матковий шум», синхронний з пульсом матері,  в 90 % випадків; виникає в розширених маткових судинах (частіше в місці розміщення плаценти) у другій половині вагітності й під час пологів.
Внаслідок частого пульсу роділлі або брадикардії плода може виникнути потреба диференціації серцебиття плода і пульсації черевного відділу аорти матері. Через затримку дихання на фоні глибокого вдиху пульс вагітної уповільнюється, а частота скорочення серця (ЧСС) плода не змінюється.
Сучасним об'єктивним методом оцінювання стану плода під час вагітності й пологів є кардіотокографія.

Мал. Кардіотокографія.



Мал. Кардіотокограма.

Вимірювання висоти стояння дна матки та обводу живота вагітної

Для дослідження застосовують сантиметрову стрічку. Вагітна займає положення, лежачи на спині, з оголеним животом, випростаними і зведеними разом ногами. Сечовий міхур і пряма кишка повинні бути спорожнені.
Щоб визначити висоту стояння дна матки, правою рукою фіксують початок сантиметрової стрічки до середини верхнього краю лобкового зчленування. Стрічку розміщують по середній лінії живота. Лівою рукою визначають висоту стояння дна матки і зазначають шукану величину
Для вимірювання обводу живота початок сантиметрової стрічки беруть у ліву руку, протягують стрічку під спиною вагітної на рівні задньо-верхніх остей клубових кісток, перехоплюють її правою рукою і вимірюють обвід живота вагітної на рівні пупка.

ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ І ДАТИ ПОЛОГІВ

При встановленні терміну вагітності слід враховувати такі показники:
Величина матки. До 12 тижнів розміри її визначаються шляхом бімануального дослідження, а, починаючи з 16-18 тижнів висоту дна матки над симфізом вимірюють сантиметровою стрічкою. Висота дна матки над лобком при одноплідній вагітності орієнтовно складає:
• у 12 тижнів вагітності - на рівні симфіза;
• у 16 тижнів вагітності - на 6-7 см вище від симфіза (між симфізом і пупком);
• у 20 тижнів вагітності - на 12-13 см вище від симфіза (на 1,5-2 поперечних пальці нижче від пупка);
• у 24 тижні вагітності - на 20-24 см над симфізом (на рівні пупка);
• у 28 тижнів вагітності - на 25-28 см вище від симфіза (на 2-3 пальці вище пупка);
• у 32 тижні вагітності - на 28-30 см вище від симфіза, посередині між пупком і мечоподібним відростком; обвід живота при цьому 80-85 см; пупок вагітної згладжений, прямий розмір голівки - 9-10 см; довжина плода - 40 см;
• у 36 тижнів вагітності - дно матки на 32-34 см вище від симфіза, на 2 см нижче від мечоподібного відростка;
• у 40 тижнів вагітності - дно матки опускається і розміщується на 28-32 см вище від симфіза. Обвід живота - 95-98 см, пупок вагітної випнутий. Прямий розмір голівки - 12 см, довжина плода - 50 см.

Результати вимірювання ВДМ порівнюють зі стандартною  гравідограмою обмінної карти (в нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2 - 3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити затримку росту плода):
- при затримці внутрішньоутробного розвитку висота стояння дна матки буде менше норми;
- при багатоводді, багатоплідній вагітності  – більше норми.

Мал. Висота стояння дна матки в різні терміни вагітності.

ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ І ДАТИ ПОЛОГІВ

Визначення терміну вагітності проводять на підставі анамнестичних даних (затримка менструації, дата перших рухів плода), за даними об'єктивного обстеження (величина матки, розміри плода) і за даними додаткових методів дослідження (УЗД).

За датою 1-го дня останньої менструації:
а) за даними ВООЗ, датою пологів вважається дата, яку отримуємо, відрахувавши 3 календарних місяці назад від 1-го дня останньої менструації;
б) за способом Негеле: від 1-го дня останньої менструації відняти три місяці і додати 7 днів.

За датою одноразового статевого акту.
Якщо до числа, коли відбувся статевий акт, додати 273 дні, то отримане число вважатиметься датою очікуваних пологів.

За датою овуляції.
Для визначення терміну пологів потрібно від першого дня очікуваної менструації, яка не настала, відняти 14 днів і до отриманого числа додати 273 дні.

За датою перших рухів плода.
Щоб отримати дату пологів у першовагітних, до дня першого відчуття рухів плода слід додати 20 тижнів, а у повторновагітних - 22 тижні.
У жінок, які народжують уперше, до дати першого ворушіння плода (20 тиж.) додають 20 тиж. (4 календарних місяців + 18 днів).
У жінок, які народжують вдруге, до першого ворушіння (18 тиж.) додають 22 тиж. (5 календарних місяців +1 день).

Фото. Визначення передбачуваної дати пологів задопомогою акушерського календаря.

Довжина плода і термін вагітності.

Існує зв'язок між довжиною плода і терміном вагітності.

За формулою Ф.Н. Гаазе: до 5-го місяця вагітності довжина тіла відповідає кількості календарних місяців у квадраті, з 6-го місяця вагітності — кількості місяців, помноженій на 5.

За формулою Скульського: X = ( L x 2 ) - 5 x 5
де X — припустимий термін вагітності; L — довжина тіла плода в матці при вимірюванні тазоміром; 2 — коефіцієнт подвоєння; 5 у чисельнику — товщина стінки матки; 5 у знаменнику — цифра, на яку множать число місяців для одержання довжини плода (за формулою Гаазе).

За формулою І.Ф. Жорданіа: X = L + С,
де X — термін вагітності, тижні; L — довжина тіла плода в матці, вимірювана тазоміром; С — лобово-потиличний розмір.

Визначення передбачуваної маси плода

Передбачувану масу плода (МП) орієнтовно вираховують за формулою:
МП (г) = ОЖ х ВДМ
Більш достовірно масу плода визначають методом ультразвукового дослідження.


Ознаки, характерні для вагітності в терміні 30 тиж.:
  дно матки знаходиться на середині між пупком і мечоподібним відростком;
  висота стояння дна матки над лоном при вимірі сантиметровою стрічкою 25-28 cм (у середньому 26 см);
  окружність живота — 80-85 см;
  форма пупка вагітної — втягнутий;
  прямий розмір голівки — 9 см;
  довжина плода — 37—38 см;
  голівка плоду в першовагітних рухлива над входом у малий таз;
  піхвова частина шийки матки не вкорочена;
 
Результати ультразвукового дослідженняв терміні 30 тиж.:
  біпарієтальний розмір голівки плоду в середньому 75-76 мм;
  середній діаметр грудної клітини - 77-78 мм;
  середній діаметр живота - 79-80 мм;
  довжина стегна – 57-58 мм.

При встановленні терміну вагітності враховують дані ультразвукового дослідження.
Якщо перше УЗД проведено в І триместрі, то похибка при встановленні терміну вагітності може становити 1 тиждень; у ІІ триместрі похибка може становити 2 тижні, у ІІІ триместрі - 3 тижні.

Мал. Ультразвукове дослідження.