Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми:
Знання будови, розмірів голівки та тулуба плода допомагає майбутній акушерці із розумінням вивчати теми пов’язані із біомеханізмом пологів і вузькими тазами.

Знати:
- голівка зрілого плода — будова, шви та тім’ячка, розміри, розміри тулуба, сегменти голівки,
- поняття про конфігурацію голівки, пологова пухлина, кефалогематома,
- відношення голівки плода до площини таза.

Вміти:
- демонструвати на фантомі будову голівки плода, її розміри,
- визначати співвідношення розмірів таза жінки та розмірів голівки плода,
- визначати сегменти голівки під час зовнішнього та піхвового дослідження.

Виконувати навички:
- визначення відношення голівки плода до входу в таз під час зовнішнього дослідження.
- демонструвати розміри, шви, тім’ячка голівки плода на муляжі.

Література:
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.:Медицина, 2009. — С. 116-117.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 197-199.

Запитання для самоконтролю до теми «Плід як об’єкт пологів»
1. Назвіть будову голівки зрілого плода.
2. Назвіть шви голівки зрілого плода.
3. Назвіть тім'ячка голівки зрілого плода.
4. Назвіть розміри голівки плода.
5. Назвіть розміри тулуба зрілого плода.
6. Назвіть сегменти голівки зрілого плода.
7. Дайте визначення конфігурація голівки.
8. Дайте визначення кефалогематома голівки.
9. Дайте визначення  пологова пухлина плода.
10. Назвіть положення голівки плода відносно площин таза.


Череп новонародженого складається з двох частин:
- лицевої
- мозкової.

Фото. Муляж черепа новонародженого.

 

Мал. Кістки та тім'ячка черепа новонародженого.

Шви – фіброзні перетинки, що з’єднують кістки мозкової частини черепа плода.

Тім’ячка – широкі ділянки сполучної тканини у місцях з’єднання (перетину) швів.

Мозкова частина черепа, складається із семи кісток:
- двох тім'яних,
- двох лобних,
- двох скроневих
- однієї потиличної.

Кістки з’єднані швами:
• стрілоподібним швом — між двома тім'яними кістками;
•  лобним — між двома лобними кістками;
• вінцевим — між лобними та тім'яними кістками;
• потиличним, або лямбдоподібним, швом — між потиличною та тім'яними кістками.

Мал. Кістки, шви та тім'ячка мозкової частини черепа новонародженого:
1 - лобний шов,
2 - лобна кістка,
3 - велике тім'ячко,
4 - вінцевий шов,
5 - тім'яна кістка,
6 - стрілоподібний шов,
7 - мале тім'ячко,
8 - потилична кістка,
9 - лямбдоподібний (потиличний) шов.

Розміри голівки плода
• малий косий — відстань від переднього кута великого тім'ячка до підпотиличної ямки (становить 9,5 см, обвід голівки — 32 см);
• середній косий — відстань від межі волосистої частини лоба до підпотиличної ямки (становить 10 см, обвід голівки — 33 см);
• великий косий — відстань від підборіддя до потиличного горба (вона становить 13-13,5 см, обвід голівки — 38-42 см);

Розміри голівки плода
• прямий — відстань від перенісся до потиличного горба (становить 12 см, обвід голівки — 34 см);
•вертикальний, або прямовисний — відстань від під'язикової кістки до середини великого тім'ячка (становить 9,5-10 см, обвід голівки — 32 см);
• малий поперечний — відстань між найвіддаленішими точками вінцевого шва (становить 8 см);
•  великий поперечний — відстань між найвіддаленішими точками тім'яних горбів (становить 9-9,5 см).

На тулубі плода розрізняють
- поперечний розмір плечового поясу – відстань між надплечовими відростками правої і лівої лопаток — 12 см (обвід 34-35 см);
- поперечний розмір сідниць (розмір тазової частини) —  9-9,5 см (обвід 28 см).

Мал. Розміри голівки плода

1 - малий косий — відстань від переднього кута великого тім'ячка до підпотиличної ямки (становить 9,5 см, обвід голівки — 32 см);
2 - середній косий — відстань від межі волосистої частини лоба до підпотиличної ямки (становить 10 см, обвід голівки — 33 см);
3 - прямий — відстань від перенісся до потиличного горба (становить 12 см, обвід голівки — 34 см);
4 - великий косий — відстань від підборіддя до потиличного горба (вона становить 13-13,5 см, обвід голівки — 38-42 см);
5 - вертикальний — відстань від під'язикової кістки до середини великого тім'ячка (становить 9,5-10 см, обвід голівки — 32 см);

Сегменти голівки
Напередодні, під час пологів для з'ясування положення передлеглої частини (голови) плода відносно площин таза користуються поняттям «сегменти голівки», за І. Ф. Жорданія.
Великий сегмент – це найбільша окружність (обвід) голівки, якою вона проходить через площини малого таза при даному вставленні.
Малий сегмент — це найменша окружність голівки, яка проходить через площину входу в малий таз при даному вставленні. Малих багато, великий – один:
- при передньому виді потиличного передлежання великим сегментом є окружність, яка проходить через площину малого косого розміру;
- при передньоголовному — через площину прямого розміру;
- при лобному — через площину великого косого розміру;
- при лицевому — через площину вертикального розміру голівки.

Визначення відношення голівки плода до площин таза

Відношення голівки плода до площин таза при зовнішньому акушерському дослідженні над симфізом у поперечних пальцях
- голівка над входом малий таз – 5/5, ширина 5 пальців акушера визначає голівку плода над симфізом,
- голівка притиснута до входу у малий таз – 4/5, ширина 4 пальців акушера,
- голівка малим сегментом у вході в малий таз – 3/5, ширина 3 пальці акушера,
- голівка великим сегментом у вході до м/тазу – 2/5, ширина 2 пальці акушера,
- голівка знаходиться у порожнині тазу – 1/5, ширина 1 пальця,
- на тазовому дні – 0/5.
Цей метод є більш надійним за внутрішнє дослідження у разі формування великого набряку передлеглої частини голівки плода.

Мал. Визначення відношення голівки плода до площин таза при зовнішньому акушерському дослідженні.

Визначення ступеня вставлення голівки методом внутрішнього акушерського  дослідження

• Голівка над входом у малий таз. Таз вільний, голівка розташована високо, вона не перешкоджає пальпації безіменної лінії таза, мису; стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису, велике і мале тім'ячко - на одному рівні.

• Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Крижова западина вільна, мис можна досягнути зігнутим пальцем (якщо він досяжний). Внутрішня поверхня симфізу доступна дослідженню, мале тім'ячко нижче великого. Стрілоподібний шов розташований в злегка косому розмірі.

• Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Голівка займає верхню третину симфізу і крижів. Мис недосяжний, сідничні ості пальпуються легко. Голівка зігнута, мале тім'ячко нижче великого, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів.

• Голівка в широкій частині малого таза. Голівка найбільшою окружністю пройшла площину широкої частини малого таза Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Вільно пальпуються ІV і V крижові хребці і сідничні ості. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів, мале тім'ячко нижче великого.

• Голівка у вузькій частині малого таза. Дві верхні третини крижової западини і уся внутрішня поверхня лонного зчленування зайняті голівкою. Сідничні ості важко досягаються. Голівка знаходиться близько до дна таза, внутрішній поворот її ще не закінчений, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів, близько до прямого. Мале тім'ячко у лона нижче великого.

• Голівка у виході таза. Крижова западина цілком заповнена голівкою, сідничні ості не визначаються, стрілоподібний шов розташований в прямому розмірі виходу з малого таза. Мале тім'ячко у лона нижче великого.

Мал. Відношення голівки плода до площин таза визначене при внутрішньому акушерському дослідженні по відношенню до площин малого тазу:
а - голівка над входом в малий таз;
б - голівка малим сегментом у вході в малий таз;
в - голівка великим сегментом у вході в малий таз;
г - голівка в широкій частині порожнини малого маза;
д - голівка у вузькій частині порожнини малого тазу;
е - голівка у виході малого тазу;
Площини малого таза позначені на малюнку: I - площина входу в малий таз, II - площина широкої частини порожнини малого таза, III - площина виходу з малого таза.

ВПЛИВ ПОЛОГІВ НА ФОРМУ ГОЛІВКИ

У процесі проходження голівки через пологові шляхи вона пристосовується до форми і розмірів пологового каналу (таза матері). Ця здатність голівки обмежена і залежить від ступеня зміщення кісток черепа в ділянці швів і тім'ячок, а також від здатності кісток змінювати форму (сплющуватись, згинатися) під час проходження через малий таз.
Під тиском стінок пологового каналу кістки черепа насуваються одна на одну в ділянці стріловидного, вінцевого і лямбдовидного швів та великого і малого тім'ячок. Одна тім'яна кістка заходить на другу, потилична і лобні кістки можуть всунутися під тім'яні. Черепні кістки сплющуються або стають опуклішими. Внаслідок цього змінюється форма голови.

Конфігурація голівки – зміна форми голівки при проходженні її через родові шляхи.
Конфігурація голови залежить від:

-  особливостей голівки (ширші шви і м'якіші кістки, то більша здатність голови до конфігурації);
-   пологових шляхів (особливо значна в разі утруднень при посуванні голівки (звуження таза).
-   біомеханізму пологів:

-  при потиличному (особливо задньому), лицевому передлежанні витягується в напрямку потилиці, набуваючи доліхоцефалічної форми,
-  при передньоголовному передлежанні голівка витягнута в напрямі тім'я нагадує башту (брахіцефалічна форма),
-  при лобному — в напрямі лоба, профіль нагадує трикутник з верхівкою біля лоба.

 
При нормальних пологах конфігурація голови буває незначною і не позначається на здоров'ї та розвитку новонародженого. Деформація голівки незабаром зникає.

             
Мал. 1.                                   Мал. 2.

Мал. 1 Брахіцефалічна форма голівки (утворюється при передньоголовному передлежанні).
Мал. 2. Доліхоцефалічна форма голівки (утворюється при потиличному передлежанні).

Під час пологів ступінь конфігурації голівки плода оцінюють та записують у партограму під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.
Кістки черепа роз’єднані сполучною тканиною, шви легко пальпуються, конфігурація голівки плода відсутня  „0”;
Кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються (конфігурація I ст.) „+”;
Кістки находять одна на другу (конфігурація II ст.) „++” або ”2+”;
Кістки значно находять одна на другу (конфігурація III ст.) „+++” або „3+”.

Мал. Визначення ступеня конфігурації голівки.

Мал. Конфігурація голівки.

Пологова пухлина – виникає у ІІ періоді (вигнання), внаслідок утрудненого відтоку венозної крові від передньої ділянки передлеглої частини. Проявляється припухлістю, набряклістю тканин.
Утворюється після відходження вод тільки в живих плодів.

Пухлина розвивається при головних і тазових передлежаннях:
- при потиличному передлежанні локалізується в ділянці малого тім'ячка і розвивається при першій позиції більше на правій тім'яній кістці, при другій позиції — на лівій,
- при лицьовому передлежанні вона утворюється на обличчі,
- при сідничному — на сідничці.

При нормальних пологах головна пухлина не досягає великих розмірів і зникає сама через кілька діб. Якщо період зганяння затяжний (наприклад, при вузькому тазі) головна пухлина досягає значних розмірів, шкіра в цій ділянці стає багрово-червоною. Навпаки, при дуже швидких пологах і маленькій голові головна пухлина буває незначною або не утворюється зовсім.


Кефалогематома – крововилив під окістя кістки. Частіше утворюється під окістям однієї тімяної кістки, рідше обох тім'яних або потиличної.
Причини: утруднене проходження голівки через пологові шляхи, оперативне розродження.
Характеристика кефалогематоми:
- м'яка,
- неправильної форми,
- припухлість у межах однієї кістки,
- не переходить за лінію швів і тім'ячок.

На відміну від кефалогематоми, пологова пухлина має розпливчасті межі.

Фото. Кефалогематома.


Фото 2. Доліхоцефалічна форма голівки.


Фото 3. Пологова пухлина.