Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.

Знання фізіології пологів започатковує клінічне акушерство. Під час пологів ретельне дотримання, а в разі необхідності - максимально наближене наслідування, фізіологічним процесам у пологах є прямим і природним шляхом зниження материнської та перинатальної захворюваності й смертності.

Знати:
- механізм настання пологів та розвиток пологової діяльності, провісники пологів,
- ознаки зрілості шийки матки, ступінь зрілості ш/матки, механізм розкриття шийки матки,
- періоди пологів, їх тривалість, основні пологові сили,
- нижній сегмент матки, контракційне кільце, пояс дотикання, вилиття навколоплідних вод,
- зовнішні ознаки відкриття вічка шийки матки,
- біомеханізм пологів, врізування та прорізування голівки плода,
- механізм і види відшарування плаценти, народження посліду.

Вміти:
- діагностувати періоди і фази пологів,
- визначати тривалість та ефективність пологових сил,
- визначати розкриття шийки матки,
- визначати зовнішні ознаки відкриття вічка ш/матки.
- визначати врізування та прорізування голівки плода.

Виконувати навички:
- відтворення на фантомі біомеханізму пологів при передньому й задньому виді потиличного передлежання;
- ведення журналів обліку у пологовому будинку, паспортної частини історії пологів,
- підрахунок переймів, їх характеристика;
- зовнішнє акушерське дослідження,
- вислуховування серцебиття плода.

Література:
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.:Медицина, 2009. — С. 139-152.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 200-213.
Наказ МОЗ від 03.11.2008№ 624. Клінічний протокол «Нормальні пологи».

Запитання для самоконтролю до теми «Причини, провісники настання пологів. Клінічний перебіг періодів пологів»
1. Назвіть механізм настання пологів та розвиток пологової діяльності.
2. Назвіть провісники пологів. Назвіть ознаки зрілості шийки матки,
3. Опишіть механізм розкриття шийки матки у першородячих та повторнородячих.
4. Назвіть періоди пологів, їх тривалість. Назвіть та опишіть основні пологові сили.
5. Дайте визначення "пологи", "фізіологічні пологи".
6. Опишіть початок пологів, пологові сили на початку І періоду.
7. Опишіть нижній сегмент матки, контракційне кільце, пояс дотикання.
8. Назвіть вчасне, раннє, передчасне та запізніле вилиття навколоплідних вод.
9. Назвіть та опишіть зовнішні ознаки відкриття вічка шийки матки.
10. Опишіть біомеханізм пологів при потиличному передлежанні.
11. Дайте визначення врізування та прорізування голівки плода.
12. Опишіть механізм і види відшарування плаценти, механізм народження посліду.

Пологи - фізіологічний процес, під час якого відбувається зганяння з матки через пологові шляхи плода, плаценти з плодовими оболонками і навколоплідними водами.
Фізіологічні пологи настають після 10 акушерських місяців (280 днів, або 40 тиж) вагітності, коли плід стає зрілим.

Нормальні пологи - це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням  пологової діяльності у терміні вагітності 37-41 тиждень у потиличному  передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані  матері та новонародженого  після пологів.
Якщо пологи у  вагітних високої групи ризику  (з патологією вагітності або соматичною патологією) мають нормальний перебіг, то такі пологи  вважаються  нормальними.

Не є підставою для виключення з нормальних пологів:
- наявність передчасного розриву плодових оболонок;
- проведення амніотомії без наступної індукції пологів;
- розрив промежини 1 ступеню.

Причини настання пологів

Причини початку пологів ще й дотепер повністю не з'ясовані. В історичному аспекті найбільш аргументованими є такі: теорія Гіппократа (відчуття голоду спонукає плід народжуватися; він упирається ніжками в дно матки), теорія чужорідного тіла (матка реагує на плід як на чужорідне тіло), механічна теорія (передлежача частина тіла плода подразнює рецептори нижнього сегмента матки), імунна теорія (матка реагує на антигени плода продукуванням антитіл), плацентарна (наприкінці вагітності плацента атрофується).
Сучасні уявлення про розвиток пологової діяльності дають змогу розглянути початок пологів як результат взаємодії морфологічних, гормональних, біохімічних та біофізичних компонентів.
Значно знижується збудливість кори головного мозку і підвищується збудливість спинного мозку, посилюється збудливість нервових елементів та м'язів матки.
Матка починає все сильніше реагувати на механічні, хімічні та інші подразнення, які надходять як з власного організму вагітної, так і з зовнішнього середовища.
Передлегла частина подразнює нервові сплетення, закладені в стінці нижнього сегмента матки і в навколоматковій клітковині.
Наприкінці вагітності посилюється продукція утеротоніків, що підвищують  тонус і скоротливу здатність матки (окситоцин, простагландини).
Окситоцин, продукція якого наприкінці вагітності збільшується.

Простагландини Е і F2 альфа утворюються в децидуальній тканині, оболонках плодового яйця і нагромаджуються в амніотичній рідині. Таким чином, вони можуть впливати як через кровотік, так і місцево на міометрій, індукуючи пологовий акт, зумовлюючи деполяризацію мембран клітин міометрія і сприяючи вивільненню зв'язаного кальцію. Як наслідок відбувається скорочення міометрія.

Підвищується утворення естрогенів, які посилюють чутливість матки до утеротоніків. Разом з тим зменшується кількість прогестерону, який гальмує скоротливу діяльність матки.
Естрогени. В кінці вагітності підвищується їхнє утворення:

- сприяють дозріванню шийки матки,
- пригнічують активність окситоцинази, перешкоджаючи руйнуванню ендогенного окситоцину,
- посилюють синтез актоміозину.

В кінці вагітності знижується синтез прогестерону - це активує скоротливу діяльність матки, оскільки цей гормон протягом усього періоду вагітності гальмував спонтанну активність міометрія.

Збільшення кількості кальцію в крові і м'язах матки. Кількість солей магнію, який гальмує скоротливу діяльність матки, перед пологами зменшується.
Збудливість матки та її скоротлива активність зростають наприкінці вагітності у зв'язку з накопиченням у її м'язах актоміозину (скоротливого білка), глікогену, фосфокреатину, глутатіону та ін.
Таким чином, наприкінці вагітності відбувається, з одного боку, підвищення збудливості матки, з іншого - збільшення кількості механічних і хімічних подразників (рухи плода, опускання голівки, посилення продукції пітуїтрину, ацетилхоліну та ін.), які впливають на нервові елементи матки.
Коли збудливість матки і сила подразників досягають певної межі, починається регулярна пологова діяльність.

Провісники пологів

Про наближення пологів можна дізнатися з деяких ознак, так званих провісників, які з'являються за 2-3 тиж до початку пологів:
  - наприкінці вагітності дно матки опускається, у зв'язку з чим припиняється стиснення діафрагми, і жінка відзначає, що стало легше дихати;
  - передлегла частина плода опускається; при першій вагітності голівка щільно притискається до входу в таз або навіть вставляється в нього малим сегментом;
  - напередодні пологів з'являються ознаки зрілості шийки матки;
 - перед пологами нерідко відмічають виділення з піхви тягучого слизистого секрету залоз шийки матки (відходження слизової пробки Кристеллера);
 - наприкінці вагітності багато жінок починають відчувати скорочення матки, які перед пологами набувають характеру тягнучого болю в ділянці крижів та нижній частині живота (прелімінарні перейми);
  - зменшення маси тіла перед пологами.

Найвиразнішими провісниками пологів є нерегулярні скорочення матки і виділення з піхви шийкового слизу (слизової пробки).

Ознаки зрілості шийки матки
Напередодні пологів добре вираженими є ознаки зрілості шийки матки:

- розміщена по осі таза,
- розм'якшена,
- вкорочена,
- при повторній вагітності канал шийки матки пропускає палець.

Наступне вкорочення і згладжування шийки (і розкриття вічка) відбуваються під час пологів.

Зрілість шийки матки оцінюють за шкалою Бішопа.

Шкала Бішопа

Діагностика та підтвердження пологів

Початком пологів вважають появу регулярних скорочень м'язів матки, які називають переймами, частота і тривалість яких поступово збільшується, що призводить до згладжування та розкриття шийки матки. З моменту виникнення регулярних перейм (наявність одного епізоду перейм за 10 хв тривалістю 15-20 с) говорять про початок пологів, а жінку називають роділлею.

Діагностика та підтвердження пологів:

- у вагітної після 37 тижня з`являється переймоподібний біль внизу живота та крижах з появою слизово-кров'яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних  вод) виділень із піхви;
- наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;
- зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне її вкорочення та згладжування. Розкриття шийки матки - збільшення  діаметру просвіту шийки матки ( вимірюється в сантиметрах) ;
- поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому дослідженні).

ПОЛОГОВІ СИЛИ

Пологові зганяльні сили включають:
1) мимовільне скорочення м'язів матки - перейми, які періодично повторюються;
2) ритмічні скорочення м'язів передньої черевної стінки і діафрагми - потуги.

Перейми - мимовільне скорочення м'язів матки, і є головною пологовою силою. Завдяки переймам відбувається розкриття шийки матки (розкриваючі перейми). Зганяння плода відбувається під впливом зганяючих перейм та потуг.
Перейми сприяють відокремленню плаценти від стінок матки та її зганянню (послідові перейми). Ритмічні скорочення матки спостерігаються деякий час після пологів (післяпологові перейми).
Перейми виникають мимовільно, роділля не може керувати ними за своїм бажанням. Перейми настають періодично, через певні проміжки часу; проміжки між переймами називають паузами. Скорочення матки зазвичай бувають болючими, але ступінь больових відчуттів у різних жінок різний.
Скорочення матки починаються в ділянці дна і трубних кутів і швидко захоплюють усі м'язи тіла матки до нижнього сегмента. У нижньому сегменті матки непосмугованих м'язових волокон менше, тому під час пологів нижній сегмент розтягується і стоншується.
Перейми розвиваються в певній послідовності: скорочення матки поступово наростає, досягає найвищого ступеня, потім відбувається розслаблення м'язів, яке переходить у паузу. При дослідженні рукою легко відчувається, як матка стає твердою, а потім поступово розслаблюється. На початку пологів перейми тривають 15-20 с, на кінець пологів тривалість переймів 60-80 с. Паузи між переймами на початку пологів тривають 10 хв, потім вони вкорочуються до 2-3 хв і навіть частіше.

Потуги. Другим компонентом зганяльних сил є потуги - скорочення м'язів передньої черевної стінки і діафрагми. Потуги виникають рефлекторно внаслідок подразнення передлеглою частиною нервових елементів, закладених у шийці матки, навколоматковій клітковині і м'язах тазового дна.
Потуги виникають мимовільно, але роділля до певної міри може регулювати їх. На прохання акушерки роділля посилює потугу або гальмує її.
Під час потуги відбувається підвищення внутрішньочеревного тиску. Одночасне підвищення внутрішньоматкового тиску (перейми) і внутрішньочеревного тиску (потуги) сприяє тому, що вміст матки спрямовується в бік найменшого опору, тобто малого таза.

ПЕРІОДИ ПОЛОГІВ

Розрізняють три періоди пологів:

І період - період розкриття;
ІІ період - період зганяння;
ІІІ період - послідовий період.


Період розкриття починається з першими регулярними переймами і закінчується повним розкриттям шийки матки. Тривалість І періоду пологів при першій вагітності - 14-16 год, при повторних - 6-8 год.

Період зганяння починається з моменту повного розкриття зовнішнього вічка і закінчується народженням дитини. Тривалість II періоду - 2-3 год.

Послідовий період починається з моменту народження дитини і завершується народженням посліду і триває 30 хв.

Перший період пологів визначають від початку регулярних перейм до повного (10 см) розкриття шийки  матки. Регулярна пологова діяльність - це така скоротлива діяльність (2-5 перейм за 10  хвилин), яка приводить до структурних змін шийки матки - згладжування та розкриття.  
Маткову активність визначають за допомогою пальпації матки протягом 10 хвилин.  Наявність 2 або більше скорочень матки протягом 10 хвилин, тривалістю 20 або більше  секунд є ознакою пологової діяльності.

В активній фазі першого періоду пологів нормальна, ефективна скоротлива активність матки  має відповідати наступним характеристикам:
  3-5 перейм за 10 хвилин,
  тривалістю більш  ніж 40 секунд.  

Але найбільш об'єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І періоді є  розкриття шийки матки, ступінь якого може контролюватися різними методами.

Методи оцінки ступеня розкриття шийки матки

Зовнішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки, дозволяють наближено оцінити розкриття. Орієнтовно про ступінь розкриття шейки матки в родах  судять по висоті стояння  контракційного кільця (границя між  тілом матки, що скорочується, і нижнім сегментом  матки,  що  розтягується).  Шийка  матки  при  пологах  звичайно  буває  розкрита  на  стільки, на скільки поперечних пальців контракційне кільце розташоване вище лонної дуги.  

Зовнішні ознаки відкриття вічка шийки матки
Ознака Роговіна
У міру розкриття шийки матки дно її дедалі вище піднімається до мечовидного відростка. Так, при розкритті шийки матки на 3 пальці (6 см) між мечовидним відростком і дном матки утворюється проміжок на 2 пальці, при повному розкритті дно матки піднімається до мечовидного відростка.

Ознака Шатца-Унтерберга
Ступінь розкриття шийки матки відповідає відстані між контракційним кільцем і лобковим симфізом.
При положенні контракційного кільця на 2 пальці (4 см) вище від лобкового симфізу шийка матки буде відкрита також на 2 пальці (4 см), при висоті контракційного кільця на 3 пальці (6 см) — на 3 пальці (6 см).
На кінець періоду розкриття шийки матки контракційного кільце міститься на 4,5—5 пальців вище від лобкового симфізу.

Висота стояння контракційного кільця свідчить також і про ступінь розтягнення нижнього сегмента. Різке його перерозтягнення, високе стояння межового кільця (доходить до пупка) і різка болючість матки при переймах можуть вказувати на загрозу розриву матки.

Внутрішнє  акушерське  дослідження
З метою визначення динаміки розкриття шийки матки та розташування голівки плода  в  пологах  проводиться  внутрішнє  акушерське  дослідження.  

Показання до проведення внутрішнього акушерського дослідження:

 - при  госпіталізації жінки до пологового відділення
 - кожні 4 години під час першого періоду  пологів
 - спонтанний розрив плодових оболонок;

Через  зростання  ризику  інфікування  пологового  каналу  додаткові  внутрішні акушерські дослідження у першому періоді пологів проводять за показаннями:

 - патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину);
  випадіння пуповини;
-  у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;
-  затримка прогресу пологів у зв'язку з неефективністю маткових скорочень - для  амніотомії та перед стимуляцією окситоцином;   
-  кровотеча після 22 тижнів вагітності (огляд в умовах операційної);
-  при багатоплідній вагітності після народження першого плода;
-  під час оперативного вагінального розродження (акушерські  щипці, вакуум-екстракція, екстракція плода за тазовий кінець)  

Внутрішнє акушерське дослідження  надає  інформацію:

-   про особливості м'яких тканин  пологового каналу (еластичність, здатність до розтягнення, а щодо шийки матки - про форму,  довжину,  ступінь розкриття),  
-   плодовий міхур,  
-   передлеглу  частину,  розміщення основних її  орієнтирів відносно тазу,
-  про кістковий таз (екзостози, деформації, досяжність мису).     

Послідовність внутрішнього акушерського дослідження:  

•  Огляд зовнішніх статевих органів, їх розвиток  
• Визначення ширини входу, просвіту та розтягання стінок піхви, наявність рубців,  запальних змін, пухлини, стан промежини, наповнення ампули прямої кишки та  сечового міхура  
•  Визначення форми та глибини склепінь  
• Положення піхвової частини  шийки матки,  її форма,  величина,  консистенція,  наявність рубців та розривів  
•  Стан внутрішнього та  зовнішнього зіву,  їх  прохідність (розкриття  в сантиметрах), вкорочення або згладженість шийки, визначення відношення піхвової частини шийки матки до довжини каналу шийки матки. При піхвовому дослідженні визначається ступінь ''зрілості'' шийки матки.   
•  Визначення наявності плодового міхура, його форми та щільності; його стан поза і під час перейми: наливається тільки під час перейми, залишається налитим  і поза переймами, надмірно напружений, слабшав або зовсім не наливається  під час переймів (плоский міхур) і ін.;  
• Визначення характеру передлеглої частини (голівка, сідниці), розташування її  пізнавальних точок, встановлення відношення передлеглої частини до тієї або  іншої площини малого таза (над входом у малий таз, у вході в малий таз малим  або великим сегментом,  в широкій частині малого таза, у вузькій частині або у  виході таза); чи не визначаться в межах вічка петлі пуповини, плацентарна тканина, дрібні частини плоду й ін.;   
•  Визначення ємності таза, наявності екзостозів і величини діагональної кон'югати  
•  Характер піхвових виділень.  

Перебіг І періоду пологів

У І період пологів, який починається з настанням регулярної пологової діяльності, відбувається поступове згладжування шийки і розкриття зовнішнього вічка шийкового каналу до 10 см (повне розкриття).
Під час перейм у м'язах тіла матки відбуваються такі процеси:
      - контракція - скорочення м'язових волокон;
      - ретракція - зміщення м'язових волокон, що скорочуються, зміна взаємного їх розміщення;
      - дистракція - розтягнення колових волокон шийки матки.


Під тиском навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця заглиблюється у внутрішнє вічко каналу шийки матки. Цю частину оболонок, називають плодовим міхуромПід час переймів плодовий міхур напружується і дедалі глибше вклинюється в канал шийки матки, розширюючи його зсередини.
Процес розкриття вічка здійснюється за рахунок: а) розтягування м'язів шийки (дистракція) у зв'язку зі скороченням м'язів тіла матки; б) заглиблення напруженого плодового міхура, який розширює вічко, діючи подібно до гідравлічного клина.

Межа між тілом матки, що скорочується (верхній сегмент), і нижнім сегментом матки, що розтягується називають контракційним, або пограничним, кільцем. Зазвичай утворюється після відходження навколоплідних вод, воно має вигляд поперечної борозни, яку можна пропальпувати через передню черевну стінку.

Згладжування і розкриття каналу шийки матки при перших пологах і при повторних відбуваються неоднаково.

При перших пологах спочатку розкривається внутрішнє вічко, далі відбувається поступове розширення каналу шийки, який набуває форми лійки, що звужується донизу. У міру розширення каналу вкорочується і, нарешті, повністю згладжується (розправляється) шийка матки; залишається закритим тільки зовнішнє вічко. Далі відбувається розтягнення і стоншення країв зовнішнього вічка, яке починає розкриватися.

При повторних пологах зовнішнє вічко буває трохи відкритим уже наприкінці вагітності; воно вільно пропускає кінчик пальця.
У період розкриття у повторнородячих зовнішнє вічко розкривається майже одночасно з розкриттям внутрішнього вічка і згладжуванням шийки матки.

Вічко розкривається поступово. Спочатку воно пропускає кінчик одного пальця, потім два пальці і більше. У міру розкриття краї вічка все більше стоншуються, наприкінці періоду розкриття вони мають форму вузької, тонкої облямівки. Розкриття вважається повним, якщо вічко розширилося приблизно на 10-12 см. При  такому ступені розкриття вічко пропускає голівку і тулуб зрілого плода.

Мал. Згладжування та розкриття шийки матки.

Мал. Фази І періоду пологів.

В І періоді пологів розрізняють наступні фази:

- латентна фаза (відкриття маткового вічка до 3-4 см), швидкість розкриття ш. матки не менше 0,35 см/год,
- активна фаза (відкриття більше 4 см), швидкість розкриття ш. матки не менше 1 см/год, тривалість перейм не менше 40 сек, частота перейм 3-5 за 10 хвилин.

Під час кожних переймів навколоплідні води прямують до нижнього полюса плодового яйця, плодовий міхур напружується (наливається) і заглиблюється у вічко. Після закінчення перейм води частково переміщуються догори, напруження міхура слабшає. Вільне переміщення навколоплідних вод у напрямку до нижнього полюса плодового яйця і в зворотний бік відбувається доти, доки передлегла частина рухома над входом у таз. Коли голівка опускається, вона з усіх боків стикається з нижнім сегментом матки і притискує цю ділянку стінки матки до входу в таз. Місце охоплення голівки стінками нижнього сегмента називають поясом стикання. Пояс стикання розділяє навколоплідні води на передні і задні. Навколоплідні води, що містяться в плодовому міхурі нижче пояса стикання, називають передніми водами, а більшу частину навколоплідних вод, розміщену вище пояса стикання, - задніми.

Під впливом переймів, які посилюються, плодовий міхур, заповнений передніми водами, наливається все більше і наприкінці періоду розкриття напруження міхура не слабшає навіть у паузах між переймами; плодовий міхур готовий до розриву.
За нормальних умов плодовий міхур розривається при повному або майже повному розкритті вічка, під час переймів (своєчасне вилиття вод). Після розриву міхура відходять передні води. Задні води зазвичай виливаються відразу після народження дитини.

Мал. Утворення поясу стикання, розподіл навколоплідних вод на передні та задні, формування плодового міхура.

Вилиття навколоплідних вод

- передчасне вилиття - це вилиття навколоплідних вод до початку пологової діяльності (під час вагітності);

-  раннє вилиття вод - якщо плодовий міхур розривається при неповному розкритті вічка (при розкритті до 7 см);

(раннє і передчасне вилиття навколоплідних вод несприятливо впливає на перебіг пологів).

 - вчасне вилиття - при повному чи маже повному розкритті маткового вічка ( 7см і більше).

- запізнілий розрив плодового міхура - якщо оболонки надто щільні, то плодовий міхур розривається пізніше настання повного розкриття вічка.

Перебіг II періоду пологів

З моменту повного розкриття вічка починається II період пологів - зганяння плода з порожнини матки. Після вилиття вод перейми стихають на декілька хвилин, м'язи матки пристосовуються до зменшеного об'єму і перейми відновлюються. Стінки матки після вилиття вод стовщуються, сила маткових скорочень підвищується. Голівка, яка опускається, натискує на нервові сплетення сильніше, ніж плодовий міхур. Тому сила і тривалість зганяльних перейм зростають, а паузи між ними усе більше скорочуються. Під час переймів матка значно напружується, ущільнюється, випинає передню черевну стінку ("матка стає на диби").

До перейм приєднуються потуги, які виникають рефлекторно. Роділля затримує дихання, упирається руками і ногами і сильно тужиться, напружуючи м'язи живота.
Період зганяння супроводжується значним напруженням усіх сил роділлі, посиленням діяльності серцево-судинної системи, підвищенням обміну речовин. Під час потуг обличчя роділлі червоніє; при сильних потугах з'являється синюшність обличчя і губ, шкіра вкривається потом, вени шиї напружуються, бувають судоми в ногах. Під час паузи стомлена роділля відпочиває до настання нової потуги.

Під впливом зганяльних перейм і потуг, що діють одночасно, голівка опускається в малий таз, проходить через його порожнину до виходу. Коли голівка доходить до дна таза і починає дедалі більше тиснути на нього, потуги стають нестримними, вони різко посилюються і частішають; проміжки між потугами вкорочуються до 1,5-2 хв.
З моменту наближення голівки до виходу таза промежина починає випинатися, спочатку тільки під час потуг, а згодом і в паузах між ними.

При подальших поступальних рухах голівки починає розкриватися соромітна щілина. Під час потуги із соромітної щілини, що розкривається, показується невелика ділянка голівки. Після закінчення потуги голівка ховається, соромітна щілина змикається. При наступній потузі випинається більш значна ділянка голівки, але в паузу голівка знову ховається. Цю появу голівки із соромітної щілини тільки під час потуги називають врізуванням. З подальшим розвитком потужної діяльності голівка, що врізується, не ховається після припинення потуги. Коли голівка просунулась вперед настільки, що вона не ховається після припинення потуг, говорять про прорізування голівки.

Мал. Прорізування голівки.

Спочатку прорізується потилична ділянка голівки плода; далі із соромітної щілини показуються тім'яні горби; напруження промежини в цей час досягає найвищої межі. Після народження потилиці і тімені при сильних потугах з пологових шляхів звільняються лоб і личко плода. Після народження всієї голівки настає короткочасна перерва в потугах.
При потугах, які відновилися після народження голівки, відбувається поворот тулуба плода, у результаті якого одне плечико обертається до симфізу, друге - до крижів.
Поворот тулуба плода спричинює обертання голівки, що народилася, личком до правого або лівого стегна роділлі. При першій позиції личко повертається до правого стегна роділлі, при другій - до лівого.

Народження плечиків відбувається так: переднє плечико затримується під симфізом, над промежиною викочується заднє плечико, а потім народжується весь плечовий пояс. Після народження голівки і плечового пояса без утруднень народжуються тулуб і ніжки плода. Відходять задні навколоплідні води, у яких наявні частинки сироподібної змазки плода. Іноді задні води містять домішку крові з невеликих розривів м'яких тканин пологових шляхів.
Дитина, що народилася, починає дихати, голосно кричить, активно рухає ніжками, шкіра дитини рожевіє.
У період зганяння плід просувається через м'які відділи пологових шляхів і малий таз, здійснюючи низку поступальних і обертальних рухів.

Мал. Народження плечового поясу
(під нижній край підходить переднє плечико, утворюється 2-га точка фіксації).

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ

Поступальні рухи плода відбуваються по осі таза, тобто по зігнутій лінії, яка сполучає центри всіх прямих розмірів таза. Вісь таза вигинається відповідно до увігнутої форми передньої поверхні крижів, у виході з таза спрямовується наперед, у бік симфізу.
Біомеханізм пологів - сукупність згинальних, розгинальних, поступальних та обертальних рухів, які робить плід при проходженні через пологовий канал.
Біомеханізм пологів при різних видах головного і тазового передлежання різний. У 95 % випадків пологи відбуваються у поздовжньому положенні та при головному передлежанні. Найчастіше пологи реалізуються в передньому виді потиличного передлежання. Близько 1 % пологів здійснюються при задньому виді потиличного передлежання.


Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання складається з  чотирьох моментів

Перший момент - згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Це поворот голівки навколо своєї поперечної осі.  Внаслідок згинання голівки, мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної лінії таза, і стає "провідною точкою". Внаслідок цього згинання голівки проходить через таз найменшою окружністю, яка проходить через малий косий розмір і дорівнює 32 см.  
Згинання  голівки  найбільш  просто  пояснюється  законом  двоплечового важеля.  Поступальні  рухи  голівки  тривають  безперервно, аж  до  народження  дитини.  Протягом  цього моменту голівка конфігурує.  

Другий момент - внутрішній поворот голівки; він здійснюється при переході її з  широкої у вузьку частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так,  що  потилиця  напрямлена  до  симфізу,  і  обличчя - до  крижової  кістки.  При  цьому  стрілоподібний шов поступово змінює своє положення, переходячи з поперечного розміру  у косий, потім з косого - у прямий розмір виходу тазу.  
При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при  другій - через лівий косий розмір тазу.
Внутрішній поворот голівки плода є наслідком пристосування найменших її розмірів  до найбільших розмірів тазу, а також опору поступальному рухові голівки з боку м'язового  апарату тазу.  

Третій  момент - розгинання  голівки  в  площині  виходу.  Стрілоподібний  шов  збігається з прямим розміром виходу тазу. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчленування і підпотиличною ямкою. Навколо цієї точки здійснюється розгинання голівки, а клінічно це супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя.   

Четвертий момент - внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого тазу, причому  поперечний розмір плечиків вступає в один з косих розмірів входу до малого тазу. При  першій  позиції  плічка  займають  лівий косий  розмір  входу,  при  другій - правий  косий  розмір входу до малого тазу.

На тазовому дні плічка здійснюють внутрішній поворот, подібно до повороту голівки  плода. Закінчивши поворот, плічка встановлюються прямим розміром в прямому розмірі  площини  виходу  таза.  Цей  поворот  плечиків  передається  голівці,  яка  народилася,  що  відповідає четвертому моменту біомеханізму пологів. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна матері: при першій позиції - до правого, при другій - до лівого.  

Переднє плічко вступає під лобкову дугу, фіксується біля нижнього краю симфізу. Точка  фіксації - місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба в грудному відділі і першим народжується заднє плічко, потім задня  ручка. Після народження плечового поясу відбувається поява інших частин плода, народження  яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.    

При передньому виді потиличного передлежання:

• голівка прорізується своїм малим косим розміром (обвід 32 см);
• провідна точка мале тім'ячко;
• точка фіксації - підпотилична ямка;
• конфігурація голівки - доліхоцефалічна (голівка витягнута у напрямі косого розміру);
• пологова пухлина утворюється в ділянці малого тім'ячка.

Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання  

Тільки в рідкісних випадках (1 % усіх потиличних передлежань) при внутрішньому повороті голівка обертається потилицею до крижів, і пологи відбуваються в задньому виді.
Перший момент - згинання і опускання голівки плода.  Голівка згинається проходить через малий таз своїм середнім косим розміром (10 см, обвід - 33 см), провідна точка - середина стрілоподібного шва.
Другий момент - внутрішній поворот голівки плода. Починається при переході із широкої частини у вузьку. Потилиця обертається до крижів, а обличчя - до симфіза. Завершується поворот голівки на тазовому дні. Стрілоподібний шов  переходить в прямий розмір виходу таза.  
Третій момент - додаткове згинання голівки плода навколо першої точки фіксації - межа волосистої частини лоба та нижній край лонної дуги. Навколо цієї точки відбувається додаткове згинання голівки. Народжуються лоб, тім'яні горби.
Четвертий  момент - розгинання  голівки відбувається навколо другої точки фіксації - підпотилична ямка та крижово-куприкове зчленування. Підчас розгинання навколо цієї точки голівка плода народжується.
П'ятий момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при  передньому виді потиличного передлежання.

При задньому виді потиличного передлежання:

• голівка прорізується своїм середнім косим розміром (обвід 33 см);
• провідна точка середина стрілоподібного шва;
• точки фіксації: перша межа волосистої частини лоба, друга підпотилична ямка;
• конфігурація  голівки  - доліхоцефалічна.

До етіологічних моментів утворення заднього виду потиличного передлежання належать  зміни  форми  і  розмірів  таза,  а  також  голівки  плода.  Часто  цей  варіант  спостерігається при малих, недоношених чи мертвих плодах.
Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передлежанні заднього виду:  більша тривалість пологового акту, ніж при передньому виді потиличного передлежання;  більша витрата  пологових сил  для надмірного згинання голівки; найчастіше виникають  розриви промежини, повторна слабкість пологової діяльності, гіпоксії плода тощо.  
Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікувальне, однак завжди  необхідно бути готовим до надання акушерської допомоги чи операції.  

Перебіг IIІ періоду пологів

Після народження плода починається третій період пологів - послідовий, у який відбувається:

-  відокремлення плаценти й оболонок від стінок матки;
-  зганяння посліду, що відшарувався, зі статевих органів.

Після народження дитини матка скорочується, набуває округлої форми; дно її міститься на рівні пупка; через кілька хвилин починаються ритмічні скорочення матки - послідові перейми.
При послідових переймах скорочуються всі м'язи матки, включаючи і ділянку прикріплення плаценти (цю ділянку називають плацентарною площадкою).
Плацента не здатна скорочуватися, тому відбувається зміщення її від місця прикріплення, яке звужується.
З кожними переймами плацентарна площадка зменшується, плацента утворює складки, які випинаються в порожнину матки, і, нарешті, відшаровуються від стінки матки.

Плацента відокремлюється від стінки матки двома способами: з центру або з її краю.

При першому способі (спосіб Шультца) спочатку відшаровується центральна частина плаценти. Між відокремленою ділянкою плаценти і стінкою матки утворюється скупчення крові - ретроплацентарна гематома. Зростаюча гематома сприяє подальшому відшаруванню плаценти і випинанню її в порожнину матки. Плацента, яка остаточно відокремилася, народжується з порожнини матки і тягне за собою оболонки. Плацента виходить з пологових шляхів плодовою поверхнею назовні: оболонки вивернуті навиворіт (водна оболонка міститься зовні, децидуальна - всередині). Вивернуті оболонки розміщуються з боку материнської поверхні плаценти.

При другому способі (спосіб Дункана) відокремлення починається з периферії плаценти, зазвичай з нижнього краю. Кров з порушених судин не утворює ретроплацентарної гематоми, вона стікає вниз між стінкою матки та оболонками. З кожними переймами відшаровуються все нові, розміщені вище ділянки плаценти. Після повного відокремлення плацента сповзає вниз і тягне за собою оболонки, які також відокремлюються від матки. Плацента виходить з пологових шляхів нижнім краєм уперед; розміщення оболонок зберігається в тому вигляді, у якому вони були в матці - водна всередині, децидуальна зовні. Другий спосіб відокремлення плаценти трапляється рідше, ніж перший.

Послідовий період характеризується виділенням крові з матково-плацентарних судин. Його тривалість до 30 хв (у середньому - 10-15 хв).
При нормальному перебігу послідового періоду фізіологічна крововтрата досягає 150-300 мл, до 500 мл. Становить не більше 0,5% від маси тіла.

Після зганяння посліду пологи закінчуються і починається післяпологовий період, а жінку називають породіллею.

а                                          б
Мал. Плацента (материнська (а) та плодова поверхня (б)).