Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Знання фізіології пологів започатковує клінічне акушерство. Ретельне дотримання, а в разі необхідності - максимально наближене наслідування фізіологічним процесам у пологах є прямим і природним шляхом зниження материнської та перинатальної захворюваності й смертності.

Знати:
-  прийом, санітарна обробка, акушерське обстеження роділлі,
- ведення І періоду пологів: активна поведінка роділлі, вибір положення в пологах,
-  спостереження та догляд за роділлею,
-  піхвове дослідження: показання, оцінювання даних,
-  методи реєстрації скорочень матки,
-  визначення положень голівки щодо площини таза, запис партограми.

Вміти:
- заповнювати документацію у приймально-оглядовому відділенні,
- спостерігати за загальним станом роділлі,
- спостерігати розвитком пологової діяльності,
- визначати час вилиття навколоплідних вод,
- проводити та оцінювати зовнішнє акушерське дослідження,
- вислуховування серцебиття плода, проводити запис партограми.

Виконувати навички:
- санітарна обробка роділлі;
- обробка рук перед веденням пологів;
- підготовка набору медичних інструментів для ведення пологів,
- оцінювання зрілості шийки матки за Бішопом,
- допомога при партнерських пологах.

Література.
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.:Медицина, 2009. — С. 152-158.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 203-206.
Наказ МОЗ від 03.11.2008№ 624. Клінічний протокол «Нормальні пологи».

Запитання для самоконтролю до теми «Ведення першого періоду пологів»
1. Опишіть прийом та санітарну обробку роділлі в акушерському стаціонарі.
2. Назвіть об'єм акушерського обстеження роділлі при поступленні.
3. Назвіть документацію,  яка заводиться на роділлю при поступленні.
4. Опишіть ведення І періоду пологів: активна поведінка роділлі, вибір положення в пологах.
5. Опишіть партнерські пологи, їхні переваги, роль партнера.
6. Опишіть спостереження та догляд за роділлею в І періоді пологів.
7. Назвіть показання піхвового дослідження, діагностична цінність отриманих даних.
8. Назвіть методи реєстрації скорочень матки.
9.  Назвіть та опишіть методи визначення положення голівки щодо площини таза.
10. Назвіть складові та мету запису партограми.
11. Назвіть правила запису партограми.

Фізіологічні пологи — це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної з групи низького ризику в терміні вагітності 37-41 тиж, при потиличному передлежанні плода, за умови задовільного стану новонародженого та породіллі.
За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого ризику без ускладнень такі пологи вважаються неускладненими.
На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення фізіологічних пологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі залучати близьких до присутності на пологах.

Принципи ведення нормальних пологів (наказ №624):
- визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім’єю
- заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);
- моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів;
- використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об’єму втручань;
- широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів;
- заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини;
- оцінка стану дитини при народженні, забезпечення контакту „шкіра-до-шкіри” між матір’ю та новонародженим, прикладання до грудей матері за появи пошукового та смоктального рефлексу;
- профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного ведення третього періоду пологів.


Порядок прийому роділлі
Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні лікар (акушерка):
- ознайомиться з обмінною картою: дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні показники;
- з’ясовує скарги;
- проводить обстеження (загальний огляд, вимірювання ТТ, пульсу, АТ, дихання, обстеження внутрішніх органів за органами і системами);
- ВСДМ, ОЖ, та розміри таза;
- визначає термін вагітності і дату пологів, очікувану масу тіла плода;
- запитує про відчуття рухів плода самою роділлею,
- проводить аускультацію серцебиття плода;
- проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження (визначає положення, позицію та вид позиції плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого таза);
- лікар встановлює акуш. діагноз, визначає план ведення пологів та узгоджує з  жінкою;
- очисну клізму та гоління лобка роділлі не рекомендують;
- молодша медична сестра (акушерка приймального відділення):
- пропонує жінці прийняти душ,
- одягнути чистий домашній одяг (за відсутності - лікарняну білизну);
- партнерові також потрібна зміна одягу на чистий домашній одяг  (за відсутності - одноразовий комплект);
- роділлю та її партнера  супроводжує в  індивідуальну пологову палату.  
- при вираженій пологовій діяльності роділлю транспортують у відділення на каталці.

Умови забезпечення нормальних пологів:
- індивідуальна пологова кімната,  яка має бути максимально наближена до домашніх умов;
- персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, які мають бути підготовленими до участі в пологах;
- досягнення взаємного  порозуміння,  психологічна підтримка роділлі  медичним  персоналом;
- пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та  одержання  дозволу жінки  на їх проведення;
- підтримання доброзичливої  атмосфери при розродженні,
- поважне відношення до бажань жінки, забезпечення  конфіденційності;
- підтримування чистота роділлі та її оточення:
- заохочення самостійно прийняти  ванну чи душ під час пологів;     
- перед кожним внутрішнім акушерським  дослідженням зовнішні статеві  органи і промежину роділлі обмивають чистою теплою водою.
- забезпечують рухливість роділлі:
- жінку заохочують до активної поведінки  під час пологів;
- допомагають  вибрати положення для пологів.
- підтримують прийом жінкою їжі і рідини за  її бажанням.

Фото. Партнерські пологи в закордонній клініці.




Фото. Вільні позиції в пологах.

Ведення І періоду пологів
Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем акушер-гінекологом до партограми.

Партограма — графічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода — призначена для занесення результатів спостереження під час пологів за станом роділлі, плода, процесами розкриття шийки матки та просування голівки плода. Партограма дає змогу чітко відрізняти нормальний перебіг пологів від патологічного та визначати період ускладнення пологів, що потребує втручання.
Партограма складається з трьох основних компонентів:
І — стан плода; II — перебіг пологів; ІІІ — стан роділлі.
Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень перебігу пологів, відхилень у стані матері чи плода та допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань.

Паспортна частина містить таку інформацію: прізвище, ім'я, по батькові роділлі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату та час госпіталізації, час розриву навколоплідних оболонок, номер історії пологів.

І. Стан плода: ЧСС плода, навколоплідні води та конфігурація голівки плода.
Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом: періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора;  або за показаннями - шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія).

Методика аускультації для отримання достовірних результатів:

- роділля знаходиться у положенні на боці;
- аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;
- аускультація триває щонайменше 60 секунд.

Аускультація проводиться
у І періоді

кожні 30 хвилин протягом латентної фази (при розкритті маткового вічка до 3-4 см) та
кожні 15 хвилин протягом активної фази першого періоду пологів

у ІІ періоді

кожні 5 хв протягом II періоду пологів (до появи потуг),
після кожної потуги

В нормі ЧСС плода знаходиться в  межах 110-170 ударів за  хвилину.

Якщо ЧСС виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію  після закінчення найбільш інтенсивної фази  перейми.

Показання для проведення КТГ :

- ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки;
- базальна частота серцевих скорочень плода менше 110 чи  більше 170 ударів за хвилину;
- під час періодичної аускультації виявляються будь які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки;
- розпочато пологопідсилення окситоцином;
- вилились навколоплідні води, забарвлені меконієм.  

* КТГ - кардіотокографія - одночасний запис серцебиття плода та скорочень матки.

Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, в тому числі і оперативних пологів

Колір навколоплідних вод (при розриві плодового міхура), наявність густого меконію, що свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у разі розвитку дистресу плода.

Фото. Аускультація серцебиття плода та КТГ.

ІІ. Перебіг пологів: темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки, режим уведення окситоцину.
1) Розкриття шийки матки. Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 години.

Додаткове внутрішнє  обстеження проводять за наявності показань:
- спонтанний розрив плодових оболонок;
- патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину);
- випадіння пуповини;
- у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;
- затримки прогресу пологів;
- кровотечі (огляд в умовах операційної).
Наступне дослідження проводять через 4 години, від останнього. Результати – до партограми.

2) Опускання голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Результати заносять до партограми.

Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

3) Частота та тривалість перейм (скорочення матки) – кількість перейм за 10 хвилин.

- в латентній фазі – щогодини, N – 2 перейм за 10 хвилин,
- в активній фазі – кожні 30 хвилин, N – 3-5 перейм за 10 хвилин, по 40 секунд або більше.

ІІІ. Стан роділлі — пульс, артеріальний тиск, температура тіла, сеча, ліки, що вводяться.

Оцінка загального стану роділлі:
- вимірювання температури тіла - кожні 4 години;
- визначення параметрів пульсу - кожні  2 години;
- артеріального тиску  -   кожні   2 години;  
- кількість сечі  визначають кожні 4 години;
- визначають рівень білка й ацетону за показаннями;
- періодично визначають характер дихання.

Правила запису партограми

Партограма - це графічне відображення результатів динамічного спостереження під час пологів за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода, пологовою діяльністю, станом матері та плода. Використання партограми є обов’язковим на всіх рівнях надання допомоги.

Мета:

- вчасно виявити незадовільний прогрес у пологах;
- попередити розвиток тривалих пологів (більше 16 годин);
- вчасно виявити тазо-головну диспропорцію (клінічно вузький таз);
- своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів;
- визначити обсяг необхідних втручань;
- знизити частоту кесарського розтину та полого-підсилення окситоцином;
- зменшити частоту інтранатальної загибелі плода.

Правила використання партограми

- ведення партограми розпочніть якщо виникає 2 або більше перейми за 10 хвилин, кожна тривалістю 20 секунд або більше
- партограма заповнюється під час пологів, а не після їх закінчення
- партограма ведеться при відсутні показання до екстреного розродження
- партограма використовується під час І періоду пологів
- партограма має знаходитись у пологовій кімнаті
- заповнення та інтерпретацію партограми здійснює навчений медичний персонал (лікар або акушерка)
- припининіть ведення партограми, якщо виникли ускладнення, що потребують негайного розродження і подальші записи ведуть в історії пологів.

Заповніть паспортну частину: П.І.П., вагітність, кількість пологів, дату та час поступлення, № історії пологів.

Заповніть частину яка відображає стан плода

Визначайте частоту серцевих скорочень плода  і записуйте дані кожні 15 хвилин у вигляді позначки (●). Всі позначки з’єднайте лініями, формуючи графік.
Стан плодового міхура оцінюється та записується під час кожного внутрішнього акушерського дослідження (кожні 4 години): літера „Ц” (Цілий),  „П” (Прозорі), „М” (Меконій), „К” (Кров). Літера вписйте у клітину, що розташована справа від вертикалі.
Ступінь конфігурації голівки плоду оцініть та запишіть під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Заповніть частину яка відображає перебіг пологів

Розкриття шийки матки  визначають (при кожному В.А.Д.) та позначають в сантиметрах від 0 до 10 і відмічають позначкою (Х), які з’єднують безперервною лінією.
Примітка. Графа латентна фаза – це період, коли розкриття становить менш, ніж 3 см. В нормі тривалість її не повинна перевищувати 8 годин. Активна фаза – це період розкриття від 3 до 9 сантиметрів. Лінія  уваги відповідає темпу розкриття шийки матки 1 см/год.
Опускання голівки  плода визначене шляхом абдомінальної пальпації використовуючи ширину 5 пальців відмічайте на партограмі позначками (О), з’єднайте їх безперервною лінією, створюючи графік опускання голівки плода.
Кількість та тривалість перейм визначають та відмічають на партограмі щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Записується у вигляді заштрихованих квадратиків, котрі відповідають кількості перейм за 10 хвилин.

 
Заповніть частину яка відображає стан жінки

АТ та частоту пульсу визначають та відмічають на партограмі кожні 2 години. АТ записують у вигляді двобічної стрілки справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.   
Частоту пульсу відмічають позначкою (●).
Температуру тіла визначають та відмічають на партограмі кожні 4 години (або частіше у разі наявності показань).   
Об’єм виділеної сечі визначають та відмічають на партограмі після кожного сечовипускання (нагадуйте жінці про необхідність сечовипускань кожні 2-4 години).
Білок та ацетон сечі визначаються за показаннями.
Окситоцин заповнюють у разі стимуляції пологової діяльності, кількість крапель за хвилину записується кожні 30 хвилин.
Призначені ліки заповнюють у разі застосування медикаментів.

Мал. Заповнена партограма.

Знеболювання пологів за погодженням жінки

Допомога роділлі подолати біль під час пологів є завданням медичних працівників та присутнього партнера. Зменшення больового відчуття може бути досягнуто застосуванням простих немедикаментозних методів знеболювання:
- максимальна психологічна підтримка та заспокоєння;
- зміна положення тіла: заохочення роділлі до активних рухів; пропонують партнеру масажувати їй спину; погладжувати низ живота; тримати її руку і протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують  жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих);
-  локальні натискання на крижову ділянку: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап’ястям на крижову область. Роділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати рівновагу, друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості.  Між переймами натискання не проводять;
-  подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилившись уперед. Партнер кладе руки на сідничні м’язи тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центру таза жінки;
- колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними колінами приблизно 10 см, ступні щільно опираються на підлогу. Партнер заходиться перед нею і розміщає опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, тривало натискаючи на коліна в бік тазостегнових суглобів жінки, нахиляючись у її сторону;
- гідротерапія: прийом душу або занурення у воду з температурою 36-37°C у активній фазі (при наявності можливості). Тривалість перебування у ванній чи душі  залежить від бажання жінки, але необхідно постійно  підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі.
Гідротерапію  проводять обов’язково під наглядом медперсоналу!
-   масаж: техніка масажу полягає у легкому поглажувані живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони, сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та область ромбу Міхаеліса.   

Методи оцінки ступеня розкриття шийки матки

Зовнішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки, тільки приблизно.
Орієнтовно про ступінь розкриття шейки матки в родах  судять по висоті стояння  контракційного кільця (границя між  тілом матки, що скорочується, і нижнім сегментом  матки,  що  розтягується).  
Шийка  матки  при  пологах  звичайно  буває  розкрита  на  стільки, на скільки поперечних пальців контракційне кільце розташоване вище лонної дуги.  

Внутрішні  методи оцінки ступеня розкриття шийки матки.  
З метою визначення динаміки розкриття шийки матки та розташування голівки плода  в  пологах  проводиться  внутрішнє  акушерське  дослідження.  

Показання до проведення внутрішнього акушерського дослідження:

- при  госпіталізації жінки до пологового відділення
- кожні 4 години під час першого періоду  пологів
- спонтанний розрив плодових оболонок;

Через  зростання  ризику  інфікування  пологового  каналу  додаткові  внутрішні акушерські дослідження  у першому періоді пологів проводять за показаннями:

- патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину);
- випадіння пуповини;
- у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;
- затримка прогресу пологів у зв’язку з неефективністю маткових скорочень – для  амніотомії та перед стимуляцією окситоцином;   
- кровотеча після 22 тижнів вагітності (огляд в умовах операційної);
- при багатоплідній вагітності після народження першого плода;
- під час оперативного вагінального розродження (акушерські  щипці, вакуум-екстракція, екстракція плода за тазовий кінець)  

Внутрішнє акушерське дослідження  надає  інформацію:

- про особливості м’яких тканин  пологового каналу (еластичність, здатність до розтягнення, а щодо шийки матки – про форму,  довжину,  ступінь розкриття),  
- плодовий міхур,  
- передлеглу  частину,  розміщення основних її  орієнтирів відносно тазу,
- про кістковий таз (екзостози, деформації, досяжність мису).     

Послідовність внутрішнього акушерського дослідження:  

•  Огляд зовнішніх статевих органів, їх розвиток  
•  Визначення ширини входу, просвіту та розтягання стінок піхви, наявність рубців,  запальних змін, пухлини, стан промежини, наповнення ампули прямої кишки та  сечового міхура  
•  Визначення форми та глибини склепінь  
•  Положення піхвової частини  шийки матки,  її форма,  величина,  консистенція,  наявність рубців та розривів  
•  Стан внутрішнього та  зовнішнього зіву,  їх  прохідність (розкриття  в сантиметрах), вкорочення або згладженість шийки, визначення відношення піхвової частини шийки матки до довжини каналу шийки матки. При піхвовому дослідженні визначається ступінь ''зрілості'' шийки матки.   
•  Визначення наявності плодового міхура, його форми та щільності; його стан поза і під час перейми: наливається тільки під час перейми, залишається налитим  і поза переймами, надмірно напружений, слабшав або зовсім не наливається  під час переймів (плоский міхур) і ін.;  
•  Визначення характеру (голівка, сідниці) передлеглої частини, розташування її  пізнавальних точок, встановлення відношення передлеглої частини до тієї або  іншої площини малого таза (над входом у малий таз, у вході в малий таз малим  або великим сегментом,  в широкій частині малого таза, у вузькій частині або у  виході таза); чи не визначаться в межах вічка петлі пуповини, плацентарна тканина, дрібні частини плоду й ін.;   
•  Визначення ємності таза, наявності екзостозів і величини діагональної кон’югати.
•  Характер піхвових виділень.  

Фото. Муляжі для визначення розкриття шийки матки.

Опускання голівки плода
Опускання голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Просування голівки може не спостерігатись до розкриття шийки матки на 7-8 см.
Визначення ступеня вставлення голівки зовнішніми методами  На партограмі відмічається опускання голівки, визначене шляхом абдомінальної пальпації.

Метод  абдомінальної пальпації, яким визначається   висота  стояння голівки плода над симфізом на ширину пальців:   

5/5 – голівка плода  знаходиться над входом до малого тазу;   
4/5 – ширина 4 пальців, голівка притиснута до входу в малий таз;   
3/5 – ширина 3 пальців, голівка малим сегментом у вході до малого тазу;  
2/5 – ширина 2 пальців, голівка великим сегментом у вході до малого тазу;   
1/5 - 0/5 – ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині тазу.  

Абдомінальна пальпація дає можливість запобігти помилок у випадках, коли під час внутрішнього акушерського дослідження важко відрізнити опускання голівки від значного набряку передлеглої частини. Має здійснюватися  безпосередньо  перед внутрішнім  акушерським дослідженням.

Коли голівка пальпується на 2/5 над верхнім краєм симфізу це означає, що голівка великим сегментом пройшла площину входу в таз;

Коли голівка пальпується менш ніж на 2/5 найчастіше означає що голівка знаходиться у порожнині таза.

Мал. Визначення висоти стояння голівки методом абдомінальної пальпації.


   

Ступінь вставлення голівки можна визначити ІV прийомом Леопольда-Левицького.   
•  Голівка рухома  над входом в малий таз - якщо пальці рук можна підвести під  голівку  
•  Голівка  притиснута  до  входу  в  малий  таз - кінці пальців рук  не  сходяться під  голівкою, проте потилиця і вся лицева частина пальпується над входом в малий таз.   
•  Голівка малим сегментом у вході в  малий таз - потилична  частина голівки  виступає над входом в малий таз на два пальці, а лицева частина – повністю.   
•  Голівка великим сегментом у вході в малий таз - потилична частина голівки не  пальпується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці  
•  Голівка у порожнині таза – пропальповується лише підборіддя або зовсім не  визначається частини  голівки плода.

Мал. Четвертий прийом Леопольда-Левицького

Визначення ступеня вставлення голівки методом внутрішнього акушерського  дослідження   
•  Голівка над входом у малий таз. Таз вільний, голівка розташована високо, вона  не перешкоджає пальпації безіменної лінії таза, мису; стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису, велике  і мале тім'ячко - на одному рівні.  
•  Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Крижова западина вільна, до  мису можна підійти зігнутим пальцем (якщо він досяжний). Внутрішня поверхня  симфізу доступна дослідженню, мале тім'ячко нижче великого. Стрілоподібний  шов розташований в злегка косому розмірі.  
•  Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Голівка займає верхню третину симфізу і крижів. Мис недосяжний, сідничні ості пальпуються легко. Голівка  зігнута, мале тім'ячко нижче великого, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів.  
•  Голівка  в  широкій  частині  малого  таза.  Голівка  найбільшою  окружністю  пройшла  площину  широкої  частини  малого  таза  Дві  третини  внутрішньої  поверхні  лонного  зчленування  і  верхня  половина  крижової  западини  зайняті  голівкою.  Вільно  пальпуються  ІV  і V крижові  хребці  і  сідничні  ості.  Стрілоподібний шов  розташований в одному з  косих розмірів, мале тім'ячко  нижче великого.  
•  Голівка у вузькій частині малого таза. Дві верхні третини крижової западини і  уся  внутрішня поверхня  лонного зчленування  зайняті голівкою.  Сідничні  ості  важко досягаються. Голівка знаходиться близько до дна таза, внутрішній поворот  її  ще  не  закінчений,  стрілоподібний  шов  знаходиться  в  одному  з  косих  розмірів, близько до прямого. Мале тім'ячко у лона нижче великого.  
•  Голівка у виході таза. Крижова западина цілком заповнена голівкою, сідничні  ості не визначаються, стрілоподібний шов розташований в прямому розмірі виходу з малого таза. Мале тім'ячко у лона нижче великого.

Положення голівки плода при внутрiшньому дослідженні можна також з'ясовувати  по відношенню до рівня сідничних остей - linea interspinalis (положення''0''). Відстань від  сідничних остей до площини входу в малий таз  дорівнює такій від остей до площини виходу таза. Знак ''-'' означає, що голівка знаходиться вище сідничних остей (ближче до входу в малий таз). Знак ''+'' означає, що голівка плода розміщується нижче сідничних остей  (ближче до виходу таза). Положення голівки визначається таким чином:  
- 3 - голівка над входом в таз;  
- 2 - голівка притиснута до входу в малий таз;     
- 1 - голівка малим сегментом у вході в малий таз,   
- 0 - голівка великим сегментом у вході в малий таз,   
+ 1- голівка в широкій частина малого тазу;  
+ 2 - голівка у вузькій частині  малого тазу,   
+ 3 - голівка у виході з малого тазу.

Мал. Положення голівки плода по відношенню до рівня сідничних остей - linea interspinalis.

Методи реєстрації скорочень матки:

• пальпаторний;
• зовнішня гістерографія (токографія, кардіотокографія);
• внутрішня гістерографія: трансцервікальна, трансабдомінальна;
• телерадіометрія.