Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Ґрунтуючись на принципах доказової медицини змінились акценти у веденні нормальних пологів. Заохочення до емоційної підтримки роділлі партнером, використання партограми, широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів, заохочення жінки до вільного пересування під час пологів, профілактика післяпологової кровотечі, - ось далеко не всі важливі принципи ведення пологів сьогодення, котрі повинна опанувати майбутня акушерка.

Знати:
- підготовка до приймання пологів,
- пологова діяльність, стан плода, їх оцінювання,
- надання акушерської допомоги роділлі,
- перший туалет новонародженого, “тепловий ланцюжок”,
- партнерські пологи, значення, особливості надання допомоги,
- перше прикладання новонародженого до грудей.

Вміти:
- готувати все необхідне для приймання пологів,
- проводити акушерську ручну допомогу,
- проводити перший туалет новонародженого,
- оцінювати пологову діяльність, стан плода.

Виконувати навички:
- заповнення партограми;
- визначення відношення голівки плода до входу в таз під час зовнішнього дослідження;
- приймання пологів на фантомі.

Література:
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.:Медицина, 2009. — С. 152-163.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 203-213.
Наказ МОЗ від 03.11.2008№ 624. Клінічний протокол «Нормальні пологи».

Запитання для самоконтролю до теми «Ведення другого періоду пологів (акушерська ручна допомога)»
1. Опишіть підготовку роділлі до приймання пологів.
2. Опишіть підготовку акушерки до приймання пологів.
3. Опишіть пологові сили та пологову діяльність у ІІ періоді пологів.
4. Назвіть методи визначення внутрішньоутробного стану плода, їх оцінювання.
5. Опишіть методику надання акушерської допомоги роділлі: мета, початок надання, роль акушерки.
6. Назвіть моменти акушерської ручної допомоги, дії акушерки.

Запитання для самоконтролю до теми «Ведення другого періоду пологів (перший туалет новонародженого)»
1. Назвіть принципи проведення першого туалету новонародженого.
2. Назвіть документацію, яка заповнюється на новонародженого.
3. Назвіть складові "теплового ланцюжка".
4. Назвіть позитивні сторони першого прикладання до грудей.
5. Опишіть дії акушерки під час проведення першого туалету новонародженого.
6. Опишіть дії акушерки під час проведення термометрії новонародженого.
7. Назвіть та опишіть етапи обробки пуповини.
8. Опишіть методику проведення профілактики бленореї новонароджених.
9. Назвіть показники, котрі визначаються під час антропометрії новонародженого.
10. Опишіть методику заповнення браслеток та медальйона новонародженого.

Ґрунтуючись на принципах доказової медицини змінились акценти у веденні нормальних пологів.
Важливі принципи ведення пологів сьогодення, котрі повинна опанувати майбутня акушерка:

- заохочення до емоційної підтримки роділлі партнером,
- використання партограми,
- широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів,
- заохочення жінки до вільного пересування під час пологів,
- профілактика післяпологової кровотечі.

Другий період (період вигнання) триває від моменту повного розкриття шийки матки до  народження дитини.
Важливо відрізняти ранню фазу другого періоду – від повного розкриття до початку потуг, та активну – безпосередньо фазу потуг.   

Максимально  припустима  тривалість  другого  періоду  у  жінок, що народжують вперше та повторно, відповідно, 2 та 1 година без застосування  епідуральної анестезії, та, відповідно 3 та 2 години з епідуральною анестезією. Більшість  цього часу складає рання фаза, коли голівка поступово просувається по пологовому  каналу до тазового дна спочатку без приєднання потуг, а потім з поступовою появою та  посиленням потужного компоненту під час перейми.

Організація потуг під час ранньої фази за наявністю нормального стану плода та матері зазвичай швидко призводить до втоми  жінки, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових  шляхів та голівки плода, порушення серцевої діяльності плода та зайвим медичним втручанням.  

Повноцінна потужна діяльність з’являється лише коли голівка знаходиться на тазовому дні (активна фаза).   

Тривале стояння голівки плода в одній площі  малого  тазу (більше 2 годин) без  динаміки  просування  може  призвести  до  формування  ректо-  і  уровагінальних нориць.  
Вірогідну інформацію про знаходження голівки плоду відносно площини тазу отримують за допомогою вагінальних досліджень.

Допустима тривалість другого періоду пологів:
- у жінки, що народжує вперше, до 2 години;
- у жінки, що народжує повторно, до 1 години.

Важливі поняття ІІ періоду:  
• потуги – ритмічне, свідомо кероване поєднання скорочення маткової  мускулатури, черевного пресу, діафрагми та тазового дна;  
• врізування голівки – поява голівки з вульварного кільця лише під час потуги;  
• прорізування голівки – голівка зберігає положення у вульварному кільці після  припинення потуги.


Тепла пологова кімната. Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів).
Оптимальною для матері та дитини вважається температура 25°С - при доношеній вагітності та 28°С - при передчасних пологах.

Попередження бактеріальних та вірусних інфекцій (включно ВІЛ):
- обробка рук медичного персоналу (гігієнічна або антисептична в залежності від маніпуляції).
- стерильні рукавички під час проведення внутрішнього акушерського дослідження, прийняття пологів та оперативних втручань (епізіотомія тощо).
- для прийняття пологів чистий халат. Оптимально – одноразовий халат з водовідштовхуючого матеріалу.
- засоби для захисту обличчя мед. персоналу: маска (бажано одноразова), окуляри або щиток.
- обережно використовувати гострий інструментарій.

Підготовка акушерки. Перед прийомом пологів акушерка:
а) проводить гігієнічне миття рук,
б) надягає на чистий робочий одяг:

- продезінфікований гумовий фартух,
- чистий халат, оптимальним є використання одноразового халату, виготовленого  з водовідштовхуючого матеріалу.
- одягає засоби для захисту обличчя: маска (бажано одноразова), окуляри (щиток) шапочку,

в) проводить гігієнічну антисептику рук,
г) надягає стерильні гумові рукавички.

Оцінка стану плода – аускультація кожні 5 хвилин у ранню фазу другого періоду, та після кожної потуги у активну фазу.
Оцінка загального стану роділлі. Вимірювання АТ, підрахунок пульсу – кожні 15 хвилин.
Оцінка прогресування пологів. Оцінка просування голівки по родовому каналу використовуючи ІІІ, ІV прийомом Леопольда-Левицького та В.А.Д. кожну годину.   
Додаткові  внутрішні акушерські дослідження  у другому періоді пологів, через  зростання  ризику  висхідного  інфікування  пологового  каналу, припустимі лише за  показаннями:  
-  проведення  амніотомії,  якщо  не  відбувається  своєчасного  вилиття  навколоплідних вод   
-  при багатоплідній вагітності після народження першого плода  
- при прийняті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські  щипці, вакуумекстракція, екстракція плода за тазовий кінець)  
Оцінка пологової діяльності (частота та тривалість маткових скорочень) проводиться пальпаторно.

Акушерська тактика

Акушерська тактика має відповідати фазі ІІ-го періоду пологів.

Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи спонтанних активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно).
1) забезпечити рухливість роділлі, а саме:  заохотити її до активної поведінки та вільного ходіння. Вертикальне положення жінки та можливість вільно рухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода.  
2) не слід примушувати роділлю тужитись, через те, що це призводить до втоми роділлі, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів і голівки, порушення стану плода та зайвим медичним втручанням.

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опущення голівки на тазове дно та наявності спонтанних активних потуг.
1) техніка „не регульованих фізіологічних потуг”, їй слід надавати перевагу. Жінка самостійно  робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання.
2) положення жінки для народження дитини. Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке є зручним для неї.

Фото. Ліжко Рахманова для класичного розродження жінки в положенні лежачи на спині.



Фото. Крісло для пологів для розродження в положенні сидячи.

Рутинне положення на спині („літотомічна” позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці.


Вільне  положення  жінки  під  час  потуг  сприяє більш динамічному проходженню плоду через пологові шляхи:

- сидячи  навпочіпки,
- сидячи  на  стільці,
- стоячи,
- підтягуючись  на  драбинці,
- лежачи на боці.

3) епізіотомію не проводять при нормальних пологах.
4) обережне надання ручної допомоги під час народження голівки плода, метою  якої  є  не  тільки  збереження  цілісності  промежини  жінки,  але  й  попередження  внутрішньочерепної, спінальної та інших травм плода.   
5) після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутись самостійно, при цьому перевірити чи немає обвивання  пуповини навкруг шиї. В разі тугого обвиття, пуповину необхідно перетнути  між 2-х затискачів, при не тугому – послабити натяжіння пуповини та дочекатися наступної потуги. Не квапитись!
У разі задовільного стану плода не слід намагатися народити плечики протягом тієї ж потуги, під час якої народилась голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступної потуги.
6) відразу після народження акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає дитину на живіт матері, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.
7) одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.
8) рутинна катетеризація сечового міхура не рекомендується.

Епізіотомія, перинеотомія

Епізіотомія, перинеотомія (допоміжний розтин промежини).
Згідно  з  сучасним  науковими  доказами  використання  епізіотомії  за  показанням  ''загроза розриву промежини” не завжди є обґрунтованим. Відсутність чітких об’єктивних  критеріїв „ загрози розриву  промежини”  є  підґрунтям  для більш широкого використання  епізіотомії, яка є не чим іншим ніж ятрогенним розривом промежини другого ступеню. У  більшості випадків, коли за наявності так званої „загрози розриву промежини” розтин промежини  не  проводиться,  відбувається  спонтанний  розрив  лише  шкіри  промежини  та  слизової оболонки піхви, без ураження м’язів тазового дна (розрив першого ступеню).   
У ряді випадків промежина є суттєвою перепоною  для народження, і її розтин є необхідним заходом запобігання розривів тяжкого ступеню,  але рішення щодо проведення епізіотомії має бути прийнято досвідченим фахівцем після  ретельної оцінки акушерської ситуації.  

Мал. Розтин промежини
(перинеотомія - 1, епізіотомія - 2, 3).

Згідно з сучасними науковими доказами:  
•  Використання епізіотомії має бути обмежено показаннями;  
•  Перінеотомія супроводжується більшою  частотою  глибоких  розривів піхви  з  ураженням прямої  кишки та анального  сфінктера  у порівнянні  з  епізіотомією;  
•  Рутинне проведення епізіотомії не призводить до зменшення частоти глибоких  розривів  піхви  з  ураженням  прямої  кишки  та  анального  сфінктера;  
•  У  разі  необхідності  проведення  розтину  промежини  слід  надавати  перевагу  епізіотомії, а не перінеотомії.  
Таким  чином,  рішення  про  проведення  операції  повинно  бути  клінічно  обґрунтованим і доведеним до жінки, з отриманням від неї згоди. Епізіотомію та епізіорафію проводять під знеболюванням.

Показання до епізіотомії:
- ускладнені вагінальні пологи (при тазовому передлежанні, дистоція плечиків, при накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції);
- дистрес плода;
- рубцеві зміни промежини, що є суттєвою перепоною для народження дитини.

Акушерська ручна допомога при головному передлежанні

Мета: захистити промежину від пошкоджень, обережно вивести плід з пологових шляхів, не травмувавши його.

Місце проведення: індивідуальна пологова палата, пологовий зал.

Підготовка роділлі та акушерки.
Підберіть стерильний набір для пологів.
Підготуйтесь до пологів.
Підготуйте роділлю до пологів.
Обробіть шкіру зовнішніх статевих органів та внутрішніх поверхонь стегон розчином йодонату.
Підстеліть під таз роділлі стерильну пелюшку.
З моменту прорізування голівки приступайте до надання акушерської допомоги, ставши праворуч від роділлі обличчям до пологових шляхів.

Послідовність дій

І момент - попередження передчасного розгинання та швидкого просування голівки під час потуг: покладіть кисть лівої руки на лобок роділлі і долонною поверхнею пальців натискайте на голівку плода під час потуги, згинаючи її і бік промежини, не даючи їй швидко просуватись та передчасно розігнутись; розмістіть долонну поверхню кисті правої руки на промежині, взявши попередньо стерильну пелюшку і підтримуйте її .

II момент - виведення голівки із статевої щілини поза потугою: II та III пальцями правої руки у паузах між потугами обережно розтягуйте тканини вульварного кільця над голівкою, яка прорізалась, голівку поступово виводьте із статевої щілини; під час наступної потуги знову виконуйте І момент, попереджуючи передчасне розгинання голівки (І та II момент виконуйте почергово до тих пір поки не наблизиться голівка до статевої щілини тім'яними горбами).

IІІ момент - зменшення напруження промежини (запозичення тканин): покладіть праву руку через стерильну пелюшку на промежину: 4 пальці на ділянку лівої великої статевої губи, а великий палець - правої; тканини, які розташовані зовні та вздовж великих статевих губ стягуйте у напрямку до промежини; стримуйте швидке просування голівки та передчасне розгинання голівки пальцями лівої руки, згинаючи голівку в бік промежини.

IV момент - регулювання потуг виконують тоді, коли голівка прорізалась тім'яними горбами та   утворилась точка фіксації (підпотилична ямка підійшла під нижній край симфізу): рекомендуйте роділлі глибоко дихати, не тужитись; виключивши або значно ослабивши потугу, захопіть лівою рукою голівку за тім'яні горби всією лівою рукою, повільно припіднімайте голівку вверх і розгинайте її; знімайте правою рукою з голівки тканини промежини; при обвитті пуповини довкола шиї плода, натягніть обережно петлю пуповини і зніміть через голівку з шиї.

V момент - звільнення плечового поясу та народження тулуба плода:
запропонуйте роділлі потужитись (при цьому відбувається внутрішній поворот плечиків та зовнішній поворот голівки, при І позиції - до правого стегна, при II позиції - до лівого);
захопіть голівку обома руками так, щоб долоні рук лягли на висково-щічні ділянки, кінці пальців не повинні торкатись шиї плода (небезпека стиснення судин);
відтягніть голівку плода донизу, поки під лобкову дугу не підійде переднє плічко (утворюється 2 точка фіксації);
лівою рукою захопіть голівку так, щоб долоня знаходилась на нижній (задній) щоці плода, припідніміть голівку вгору;
правою рукою зніміть тканини промежини із заднього плічка плоду;
після звільнення плечового поясу вказівні пальці обох рук введіть з боку спинки у пахвинні впадини плоду, направте тулуб плоду доверху по провідній осі тазу.

Послідовність дій  при  здійсненні  медичного догляду
за здоровою новонародженою дитиною в пологовій залі

Обсушіть тіло та голову дитини відразу після народження (до перетинання пуповини) стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками.

* Більшість здорових новонароджених не потребують проведення відсмоктування слизу. Якщо виникає необхідність у здорового новонародженого слід використовувати стерильну грушу.

Викладіть дитину на живіт матері і закінчіть обсушування. Вологі пелюшки відкладіть в сторону.

Одягніть на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрийте чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою та ковдрою.

Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар на першій хвилині та в кінці п'ятої хвилини.

Проведіть відокремлення новонародженого від матері після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини:

- змініть використані рукавички на стерильні;
- накладіть стерильні затискачі: І затискач на рівні статевої щілини, ІІ та ІІІ на відстані 8 та 10 см від пупкового кільця;
- переріжте пуповину стерильними ножицями між ІІ та ІІІ затискачами.
* При відсутності раннього контакту "шкіра до шкіри " матері обробити пуповинний залишок  та пуповинну ранку розчином брильянтової зелені.

Перекладіть дитину на груди матері при задовільному стані дитини.

Спостерігайте за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого поінформуте про це лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності лікаря-акушера-гінеколога.
Допоможіть першому прикладанню до грудей матері при появі пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері).

Виміряйте температуру тіла новонародженого в аксилярній ділянці продезінфікованим електронним термометром через 30 хвилин після народження та запишіть результати у карту розвитку новонародженого (Ф097/о).

Проведіть профілактику офтальмії не пізніше першої години життя дитини, після обробки рук, одноразово із застосуванням очних крапель Тобрекс (0,3% розчин тобраміцину) або Флоксал (0,3% розчин офлоксацину).

* пропонувалось раніше: 0.5% еритроміциновою або 1% тетрацикліновою маззю.

Фото. Очні краплі для профілактики офтальмії Тобрекс та Флоксал.

Контакт "шкіра-до-шкіри" проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.
Після закінчення контакту "шкіра-до-шкіри" перекладіть дитину на зігрітий пеленальний столик.

Проведіть обробку та клемування пуповини – другий етап обробки пуповини:
- накладіть стерильну одноразову клему на 0,3-0,5 см від пупкового кільця;
- переріжте залишок пуповини стерильними ножицями на 0,5 см вище скобки;
* Обробка   культі   пуповини   антисептиками або  антибіотиками не проводиться.
* Пуповинний залишок не треба накривати пов'язками або пелюшками.
* За умови відсутності раннього контакту "шкіра до шкіри " рекомендується обробка пуповинного залишку та пуповинної ранки розчином брильянтової зелені.

Проведіть антропометрію новонародженого:

- виміряйте зріст,
- обвід голівки та грудної клітини,
- провести зважування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

Первинний лікарський огляд новонародженого  проводить лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування і записує дані огляду в карту розвитку новонародженого.

Одягніть дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється   використовувати  чистий домашній одяг.

Дитину, разом з матір'ю накрийте ковдрою і транспортуйте з дотриманням умов теплового ланцюжка на каталці в післяпологову палату для спільного перебування.
* При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонароджений транспортується у палату/відділення інтенсивної терапії разом з мамою для їх спільного перебування, у кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.