Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Застосування методики активного ведення третього періоду під час пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

Знати:
- методи оцінювання загального стану роділлі,
- ознаки відшарування плаценти, самостійне народження посліду,
- зовнішні методи видалення посліду, що відшарувався,
- активне ведення третього періоду пологів,
- визначення крововтрати під час пологів та її оцінювання,
- спостереження за породіллею в ранній післяпологовий період.

Вміти:
- оцінювання загального стану роділлі,
- визначати ознаки відшарування плаценти,
- проводити зовнішні методи видалення посліду, що відшарувався,
- активно вести III період пологів,
- визначати об’єм крововтрати під час пологів та її оцінка,
- визначати цілісність посліду.

Виконувати навички:
- активне ведення третього періоду пологів,
- визначення ознак відшарування плаценти,
- проведення зовнішніх прийомів виділення плаценти,
- огляд посліду, що народився;
- огляд пологових шляхів після пологів на фантомі;
- визначення крововтрати.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 203-213.
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.:Медицина, 2009. — С. 163-166.
Наказ МОЗ від 03.11.2008№ 624. Клінічний протокол «Нормальні пологи».

Запитання для самоконтролю до теми «Ведення третього періоду пологів»
1. Опишіть методику оцінювання загального стану роділлі в ІІІ періоді пологів.
2. Назвіть особливості спостереження та догляду за роділлею в ІІІ періоді пологів.
3. Назвіть та опишіть ознаки відшарування плаценти.
4. Опишіть механізми самостійного народження посліду.
5. Опишіть принципи активного ведення третього періоду пологів.
6. Назвіть мету та переваги активного ведення третього періоду пологів.
7. Назвіть та опишіть прийоми зовнішнього виділення плаценти.
8. Назвіть та опишіть методи визначення крововтрати під час пологів.
9. Дайте визначення фізіологічна крововтрата, опишіть методику її визначення.
10. Опишіть методику огляду посліду на цілісність.
11. Опишіть методику огляду пологових шляхів.
12. Назвіть показання до огляду пологових в дзеркалах.

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів -  активна та очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів

Застосування методики активного ведення третього періоду під час пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.
Активне ведення третього періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці під час вагінальних пологів.
Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III періоду пологів, та має надати  добровільну письмову згоду на його проведення.

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів:
- введення утеротоніків;
- народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку;
- масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Відсутність одного з компонентів – виключає активне ведення III періоду пологів

Введення утеротоніків

Крок 1
Протягом першої хвилини після народження дитини пропальпуйте матку для виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності – введіть 10 ОД окситоцину внутрішньом’язово. Якщо в наявності немає окситоцину можете використати ергометрин – 0,2 мг внутрішньом’язово.

Не використовуйте ергометрин жінкам з гіпертензивними розладами!

Поінформоуйте жінку про можливі побічні ефекти цих препаратів заздалегідь.

У разі відсутності утеротоніків не слід використовувати методику активного ведення третього періоду пологів
У цьому випадку слід застосовувати очікувальну тактику ведення третього періоду пологів

Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину

Крок 2
- перетисніть пуповину ближче до промежини затискачем, утримуйте перетиснуту пуповину та затискач в одній руці;


Крок 3
- покладіть другу руку безпосередньо над лобком жінки й утримуйте матку відводячи її від лона;
- тримайте пуповину у стані легкого натяжіння та дочекайтесь першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-3 хв. після введення окситоцину ).
Не тягніть за пуповину до початку скорочення матки, просто утримуйте пуповину в стані легкого натяжіння.


Крок 4
- одночасно з сильним скороченням матки запропонуйте жінці потужитись і дуже обережно потягніть (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти;
- під час тракції продовжуйте проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто відштовхувати матку від лона);
- якщо плацента не опускається протягом 30-40 сек. контрольованої тракції, припиніть тракцію за пуповину, але продовжуйте обережно її утримувати у стані легкого натяжіння, другу руку залишіть над лоном, утримуючи матку;
- одночасно з наступним сильним скороченням матки повторіть тракцію.

Ніколи не проводьте тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракції (відведення) добре скороченої матки над лоном!
Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до вивороту матки


Крок 5
- після народження плаценти утримуйте її двома руками і обережно обертайте, щоб скрутити оболонки, повільно підтягніть плаценту вниз; у разі обриву оболонок, обережно обстежте піхву і шийку матки в стерильних рукавичка та видаліть їх залишки;
- уважно огляньте плаценту та переконайтесь в її цілісності. Якщо частина материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок з судинами, це потребує відповідних заходів (проведіть ручну ревізію стінок порожнини матки);
- при відсутності народження плаценти протягом 30 хвилин після народження плода під адекватним знеболенням  проведіть ручне відділення плаценти і виділення посліду.
У разі виникнення кровотечі – ручне відділення плаценти та виділення посліду має бути  проведено негайно під адекватним знеболенням

Масаж матки

Крок 6
Після народження посліду негайно проведіть масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона  не стане щільною.
В подальшому пальпуйте матку кожні 15 хв. протягом перших  2-х годин, щоб бути впевненому в тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною.
Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується.

Очікувальне ведення третього періоду пологів

Після закінчення пульсації пуповини (непізніше 1 хв.) відокремте новонародженого від матері, перетисніть та переріжте пуповину. Один затискач накладіть на рівні статевої щілини.

Проводьте ретельне спостереження за загальним станом роділлі, АТ, пульсом, кольором шкірних покривів, свідомістю, ознаками відділення плаценти та кількістю кров’янстих виділень.

При необхідності запропонуйте роділлі спорожнити сечовий міхур або проведіть його катетеризацію.

При появі ознак відділення плаценти (ознака Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова), запропонуйте роділлі «потужитись», що призведе до народження посліду.

За відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після народження плода проведіть ручне відділення плаценти та виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі проведіть негайно ручне відділення плаценти та видалення посліду  під адекватним знеболенням.       

Після пологів обережно проведіть огляд нижніх відділів пологових шляхів за допомогою тампонів.

Ознаки відоктемлення плаценти

Ознака Альфельда позитивна - затискач накладений на пуповину опускається на 10-12 см.
Ознака Кюстнера-Чукалова позитивна - при натисканні ребром долоні над лоном пуповина не втягується у статеву щілину.
Ознака Шредера позитивна - матка видовжується та відхиляється до правого підребeр'я.

Огляд пологових за допомогою вагінальних дзеркал проводять за показаннями

- кровотеча,
- оперативні вагінальні пологи (акушерські щипці, вакуум-екстракція, витягування прода за тазовий кінець),
- стрімкі пологи,
- пологи поза лікарняним закладом.

Післяпологовий період – починається відразу після закінчення пологів і триває протягом 6-8 тижнів.

Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній.
Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2 години. В цей період породілля знаходиться у пологовому відділення, що пов’язано з ризиком виникнення ускладнень, насамперед, кровотечі. Цей період є дуже важливим і його треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем після великого навантаження під час вагітності та пологів.
Пізній післяпологовий період настає через 2 години після пологів і триває впродовж 6-8 тижнів. Під час цього періоду відбувається зворотний розвиток всіх органів та систем, які змінилися у зв’язку з вагітністю та пологами.

Мал. Ознака Шредера.

Фото. Огляд плодових оболонок.


а                                                                              б
Мал. Огляд плаценти: а - материнська поверхня, б - плодова поверхня.





Фото. Набір одноразових інструментів для огдяду пологових шляхів.