Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Вагітність та пологи — фізіологічні процеси. Тому можна очікувати, що перебіг пологів повинен бути безболісним. Проте, пологи в багатьох жінок супроводжуються больовими відчуттями різної інтенсивності. Особливо інтенсивний біль наприкінці періоду розкриття шийки матки і в період зганяння плода. Біль в пологах є негативним явищем, виснажує сили роділлі, родить її безвольною і безпорадною. Тому, майбутня акушерка повинна знати сучасні та немедикаментозні методи знеболення пологів та вміти їх застосовувати.

Знати:
- причини пологового болю,
- сучасні методи знеболювання пологів: немедикаментозні та медикаментозні, лікарські засоби, показання,
- комплексна підготовка до партнерських пологів,
- самознеболювання,
- заняття з фізіопсихопрофілактики, теми, комплекси вправ,
- заняття з вагітними в “Школі відповідального батьківства”.

Вміти:
- проводити заняття з фізіопсихопрофілактики,
- надавати допомогу при партнерських пологах.

Виконувати навички:
- проведення заняття з фізіопсихопрофілактики,
- допомога при партнерських пологах.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 135-176.
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.:Медицина, 2009. — С. 199-206.
Наказ МОЗ від 03.11.2008№ 624. Клінічний протокол «Нормальні пологи».

Запитання для самоконтролю до теми «Знеболювання пологів»
1. Назвіть причини пологового болю.
2. Назвіть сучасні методи знеболювання пологів: немедикаментозні та медика-ментозні, лікарські засоби.
3. Назвіть показання до застосування медикаментозних методів знеболення.
4. Опишіть методику комплексної підготовки до партнерських пологів.
5. Опишіть методику самознеболювання.
6. Назвіть роль партнера у знеболюванні пологів.
7. Опишіть методику проведення занять з фізіопсихопрофілактики, теми, комплекси вправ.
8. Опишіть методику проведення занять з вагітними в “Школі відповідального батьківства”.
9. Опишіть роль акушерки у знеболюванні пологів.

Вагітність та пологи — фізіологічні процеси. Тому можна очікувати, що перебіг пологів повинен бути не тільки безболісним, а й без будь-яких неприємних відчуттів.
Пологи в багатьох жінок супроводжуються больовими відчуттями різної інтенсивності.
Особливо інтенсивний біль наприкінці періоду розкриття шийки матки і в період зганяння плода.
Негативний вплив пологового болю:

- виснажує сили роділлі,
- робить жінку безвольною, безпорадною.
- призводить до неправильної, неадекватної поведінки роділлі, а це у свою чергу призводить до:
- гіпоксії плода,
- загибелі плода,
- травм пологових шляхів.

Історія знеболювання пологів
Період знахарства – релігійні обряди, заклинання, молитви, співи, музика, передача болю шаманам (психологічний вплив на роділлю).

Період застосування засобів народної медицини. В основному використовували настої трав і коренів рослин, які дуже часто призводили до отруєння, загибелі плода й інших ускладнень.
Період застосування хімічних препаратів і газових анестетиків припадає на XVII-XIX ст.
У 1730 р. Валеріус Кордіс відкрив ефір.
У 1847 р. англійський лікар Сімпсон застосував ефір при виконанні акушерського повороту.
У 1847 p. M.I. Пирогов застосував ректальний ефірний наркоз для операції накладання вихідних щипців.
У 1854 р. А.П. Красовський застосував хлороформ, котрий має деякі переваги порівняно з ефіром.

На початку 30-х років XX ст. К.І. Платонов, А.П. Ніколаєв, В.І. Здравомислов намагались використовувати гіпноз.
З 1935 р. у СРСР почали широко застосовувати медикаментозне знеболення пологів.
З 1950 р. основним методом знеболення став психопрофілактичний метод підготовки вагітних до пологів.

МЕХАНІЗМ ПОЛОГОВОГО БОЛЮ
Виділяють три основні механізми виникнення пологового болю:
- анатомо-фізіологічний;
- емоційний;
- умовно-рефлекторний.

Анатомо-фізіологічна складова – подразнення нервових закінчень, закладених у тканинах статевих органів:
у І періоді подразнюються нервові закінчення матки, нижнього сегмента, шийки матки.
у ІІ періоді подразнюються м'язи, фасцій тазового дна, промежини та шкіри.
Еферентні імпульси досягають гіпоталамуса та кори головного мозку, сприймаються нервовою системою і перетворюються на больові відчуття. Їх сила залежить від порогу больової чутливості пацієнтки, який, у свою чергу, формується під впливом емоційного та умовно-рефлекторного чинників.

Емоційна складова
При позитивних емоціях больові подразники не реалізуються у вигляді болю. Роділля володіє собою, свідомо керує своїми діями під час переймів.
У жінок зі спокійним, врівноваженим характером, що мають сильний тип нервової системи, не бояться пологів, виконують вимоги медперсоналу, пологи проходять зазвичай із незначними больовими відчуттями. Це ж стосується жінок, у яких сформована позитивна домінанта пологів — переважають емоції радісного очікування дитини. У них поріг больової чутливості високий, і більша частина подразників залишається допороговою.
При негативних емоціях кожне незначне больове відчуття, кожна медична маніпуляція у жінки з низьким порогом больової чутливості реалізується ЦНС у сильний біль.
Роділля погано володіє собою, заважає медперсоналу вести пологи, виснажується фізично через неспокійну поведінку, створює напружену обстановку у пологовій залі — усе це вкрай несприятливо позначається на стані матері і дитини. Поведінка стає некерованою.

Умовно-рефлекторна складова виникнення болю формується внаслідок навіювання від інших жінок, у яких пологи супроводжувалися сильним болем або вони перенесли акушерські операції, різні ускладнення в пологах. Після таких розповідей майбутні матері чекають, що пологи обов'язково будуть болючими.

Метод психопрофілактичної підготовки

Метод психопрофілактичної підготовки вагітних до пологів був розроблений в Україні К.І.Платановим та І.З. Вельвовським і широко впроваджений О.Ю. Лур'є.
Основна мета методу:
- зняти емоційний та умовно-рефлекторний компоненти пологового болю,
- усунути почуття страху,
-позбавити жінку хибного уявлення про пологи як про неминучий больовий процес,
- сформувати у ЦНС позитивну домінанту пологів.

Суть методу:
- шляхом вербального впливу приводять у стан рівноваги процеси збудження і гальмування у ЦНС,
- розпочинається у 35-36 тижнів вагітності,
- складається із 4-6 занять,
- проводить акушерка із спеціальною підготовкою,
- у групах по 8-10 осіб.

Слід заохочувати участь батька дитини у проведенні занять. Всі дихальні вправи чоловік і дружина повинні виконувати разом, прийоми знеболювання є значно ефективнішими, якщо їх допомагає виконувати майбутній батько.

Зміст занять
І заняття
особливості анатомії та фізіології жіночих статевих органів,
зміни у статевих органах під час вагітності,
періоди пологів,
процеси, що відбуваються під час кожного періоду.

II заняття
навчають правильно поводитися у І періоді пологів,
виконувати вказівки медичного персоналу,
використовувати методи знеболювання перейм (режим дихання, погладжування живота, притискання передньоверхніх остей клубових кісток та бокових кутів ромба Міхаеліса, підрахунок перейм, відпочинок між ними).

III заняття присвячене перебігові II і ІІІ періодів пологів
вчать правильно тужитися,
затримувати дихання під час потуг,
відпочивати в паузі між ними.

IV заняття
режим післяпологового відділення,
підготовка молочних залоз до лактації,
вчать доглядати за новонародженим,
формують у свідомості жінки уявлення про пологи як фізіологічний процес.

Варто порадити під час вагітності:

- слухати спокійну музику,
- читати художню літературу,
- спілкуватися з природою,
- уникати різких і неприємних звуків,
- уникати агресивної музики,
- уникати сцен насильства та жахів у фільмах.

ПІДГОТОВКА ДО ПАРТНЕРСЬКИХ ПОЛОГІВ

Мета занять — поступово сформувати в сімейної пари правильне уявлення про вагітність і пологи, не викривлене побутовими стереотипами і страхами.
У курс підготовки до партнерських пологів включено:

теоретичну освітню програму;
програму фізичної підготовки до пологів;
психологічну програму;
виховну програму;
метод гаптономії;
метод арттерапії;
методику музичної стимуляції розвитку плода і новонародженої дитини;
метод релаксації з образом дитини;
"щоденник вагітності сімейної пари".

Метод гаптономії починають використовувати в кінці II — на початку III триместрів вагітності після того, як з'явилися перші ознаки ворушіння дитини. Він полягає у поєднанні дотиків до живота матері з голосовою дією.
Метод гаптономії проводять наступним чином:

- визначають час, коли дитина найбільш активна;
- за допомогою партнера проводять сеанс релаксації, який дає змогу жінці розслабитися, налаштуватися на внутрішнє відчуття дитини;
- жінка або її партнер кладе руку на живіт і вголос читає будь-який чотиривірш, що відповідає ліричному настрою цього моменту.
Можна використовувати мелодійну дитячу пісню. У процесі курсу гаптономії слід використовувати один і той самий текст чотиривірша або пісні;
- усе це поєднується з погладжувальними рухами або поплескувальними дотиками до живота вагітної;
- у процесі занять пара знаходить індивідуальні методи впливу на свою дитину за допомогою дотиків.

Курс розрахований на весь період вагітності. Через 2-3 тиж зазвичай встановлюють контакт з дитиною, про що свідчать ворушіння дитини під час проведення гаптономії. Жінки, які користуються цим методом, більш підготовлені до материнської ролі, легше налагоджують контакт із немовлям. Оскільки вони вчаться спостерігати за реакцією дитини на звуки голосу і певні фрази ще в період вагітності, їм легше реагувати на стан немовляти, розуміти його потреби.

Метод арттерапії (терапії мистецтвом) включає кілька модальностей: арттерапію, засновану на образотворчому мистецтві (живопис, колаж, інсталяції, ліплення), музикотерапію, драмтерапію, танцерухову терапію, літературну творчість. За допомогою всіх цих модальностей вагітні можуть виразити свої переживання в прийнятній для себе формі та змінити їх у позитивний бік. Також за допомогою технік, заснованих на методі арттерапії, майбутні матері можуть взаємодіяти з ненародженою дитиною і формувати у своїй свідомості її образ. Розвиток і вираження творчих ідей, які під час вагітності приходять до жінки, позитивно впливають на її самопочуття і настрій.

Метод релаксації з образом дитини також застосовується для виховання материнства і формування психологічного зв'язку матері з майбутньою дитиною. Проводиться у звичайних для релаксації умовах (неяскраве світло, тиха розслаблююча музика) і супроводиться голосом ведучого, що промовляє текст, який спрямовує фантазування матерів на образ дитини. У заняттях, спрямованих на підготовку сімейної пари, партнер навчається ролі ведучого.

Ведення "щоденника вагітності сімейної пари" дає змогу жінці та її партнерові побачити себе збоку, допомагає майбутнім батькам знайти різні варіанти вирішення складної ситуації, відчути, що вони в змозі справлятися з проблемами. Щоденник дає можливість найбезпечнішим способом виражати будь-які негативні емоції.
Ведення щоденника — це психологічне налаштування на те, щоб постійно аналізувати свій внутрішній світ, що стане в нагоді в майбутньому житті з дитиною.

Фото. Підготовка до партнерських пологів.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНІ МЕТОДИ

Зменшення больового відчуття може бути досягнуто шляхом:
• натискання на крижову ділянку: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап'ястям на крижову ділянку. Між переймами натискання не проводять.
• натискання на різні точки та ділянку ромбу Міхаеліса,
• партнер масажує спину, тримає за руку, протирає обличчя губкою між переймами,
• техніка дихання (глибокий вдих та повільний видих).

Доцільно застосовувати:
•  музику,
•  ароматерапію ефірними оліями,
•  гідротерапія – душ, ванна, з температурою 36-37°С застосовують у активній фазі,
•  масаж (можна запропонувати партнерові) – легке погладжування живота, вібрації та розминанні рук, ніг та комірцевої зони.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНІ МЕТОДИ

Фото. Техніка дихання (глибокий вдих та повільний видих).


Фото. Використання музики під час пологів.


Фото. Масаж поперекової ділянки.


Фото. Психологічна підтримка партнером під час пологів.

МЕДИКАМЕНТОЗНІ МЕТОДИ

Медикаментозне знеболювання у І періоді пологів

Обов'язковою умовою для проведення знеболювання є наявність регулярної пологової діяльності й розкриття шийки матки на 3-4 см.
Показання: страх, хвилювання – транквілізатори: тріоксазин по 300 мг.
При збудженні дозу транквілізатора подвоюють.
При розкритті шийки матки на 3-4 см та наявності активної пологової діяльності – 1 мл 1% промедолу і 50 мг піпольфен + спазмолітики — но-шпа, баралгін, платифілін, при потребі повторюють через 3-4 год,
промедол вводять за умови, якщо до народження дитини залишилося не менше 2-х годин, оскільки промедол пригнічує дихальний центр плода.

ІНГАЛЯЦІЙНІ АНЕСТЕТИКИ
В даний час з препаратів даної групи використовують практично тільки закис нітрогену (N2O) в концентрації до 50%, щоб уникнути гіпоксії його застосовують в суміші з киснем.
Для роділь, які отримували парентерально анальгетики, можуть бути рекомендовані концентрації закису нітрогену і кисню в співвідношенні 30 і 70%.
N2O дозволяє досягти полегшення болю у більшості роділь і, як правило, не приводить до виключення свідомості.
Метод високо керований: аналгезія наступає через декілька хвилин, а після припинення подачі анестетика швидко відбувається його повна елімінація (через 3–5 хв).
Можливе навчання роділлі використанню аутоаналгезії.
N2O практично не впливає на скоротливість матки.
У періоді вигнання інгаляційну аналгезію N2O доцільно поєднувати з пудендальною анестезією.
З побічних ефектів можливий розвиток сплутаної свідомості, нудота і блювання, тому бажано проведення аналгезії N2O у роділь зі спорожненим шлунком.
На жаль, метод вимагає використання спеціальної наркозної апаратури, що забезпечує можливість дозування концентрації N2O і автоматичного припинення подачі останньою у разі перебою в постачанні киснем.
Інгаляція N2O в протягом тривалого часу приводить до забруднення атмосфери пологової палати, а також до великої витрати медичних газів, що робить метод дорогим.

Фото. Ведення І періоду пологів із застосуванням гідротерапії та інгаляційної анестезії.

Епідуральна анестезія
Епідуральна анестезія дає можливість тривалої, керованої та ефективної аналгезії  на рівні І—II або III—IV поперекових хребців. Через катетер вводять 2 % розчин лідокаїну, 2,5 % розчин тримекаїну та інші. Інтервал між введеннями становить 1-1,5 год, наприкінці І періоду — 30-40 хв.  Ефективність  досягає 95%, але для її проведення потрібні спеціальні навички і досвід лікаря.
Показання:
- знеболювання фізіологічних пологів (при активній пологовій діяльності й після розкриття шийки матки на 5-6 см у роділь, які народжують уперше, і на 3-4 см — повторно),
- у випадках акушерської (пізній гестоз вагітних, дистоція шийки матки, дискоординація пологової діяльності) й екстрагенітальної патології,
- під час кесаревого розтину.

Переваги методу:
- збереження свідомості роділлі,
- відсутність впливу на скоротливу активність матки,
- не спричиняє асфіксії плода,
- гіпотонічних кровотеч.

Ускладнення виникають рідко:
- артеріальна гіпотензія, брадикардія,
- внаслідок релаксації тазового дна може порушуватись внутрішній поворот голівки плода, що призводить до збільшення частоти випадків утворення заднього виду потиличного предлежання, а інколи до необхідності накладання акушерських щипців.

Мал. та фото. Епідуральна анестезія.

Медикаментозне знеболювання у ІІ періоді пологів
Із методів знеболювання у ІІ періоді пологів використовується пудендальна або місцева інфільтраційна анестезія (наприклад розчином новокаїну, лідокаїну).
Показання.
За необхідності проведення епізіотомії або перинеотомії:

- при загрозі розриву промежини,
- при передчасних пологах,
- при веденні пологів через природні пологові шляхи при чисто сідничному передлежанні,
- оперативному вагінальному розродженні (акушерські щипці, вукуум-екстракція).

Мал. Пудендальна анестезія (метод провідникової анестезії, знеболюється ділянка промежини яку інервує соромітний нерв n. pudendus).

Мал. Місцева інфільтраційна анестезія.
Використовується перед епізіотомією (розтин промежини) та під час накладання швів на розриви чи розтин промежини.

Роль акушерки у знеболенні пологів
Роль акушерки:
- виконує вказівки лікаря, вводить препарати,
- стежить за станом роділлі та плода під час знеболювання пологів,
- дає поради партнеру,
- навчає роділю техніці самознеболення,
- навчає роділю техніці правильного дихання в пологах.

Вибір знеболювання в пологах - це функція лікаря-акушера та анестезіолога. Акушерка працює під керівництвом лікаря, виконує його призначення, вводить препарати, стежить за AT, пульсом та іншими показниками життєдіяльності роділлі під час наркозу.

Окрім того, акушерка повинна досконало володіти методикою реанімації новонародженого, що народився в асфіксії, надавати йому допомогу при наркозній депресії, уміти провести туалет дихальних шляхів та медикаментозну стимуляцію дихального центру.

 




Фото. Роль доули у веденні пологів.

Доула - помічниця при пологах, що надає емоційну і психологічну підтримку. При наявності довіреності доула може виступати законним представником роділлі і приймати рішення про застосування того чи іншого медичного втручання.
На відміну від акушера доула не використовує медикаментозні методи, в її арсенал входять:

- знеболюючий масаж,
- дихальні і звукові вправи,
- ароматерапія,
- рефлексотерапія.