Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Не дивлячись на те, що післяпологовий період є фізіологічним станом, він потребує, як і вагітність, відповідального ведення та спостереження. Потрібно враховувати ряд особливостей післяпологового періоду: наявність в пологовому каналі ранових поверхонь, лактації, процесів інволюції в органах та системах. Чітке знання перебігу фізіологічного післяпологового періоду дозволяє своєчасно виявити початкові ознаки захворювань та ускладнень.

Знати:
- поняття про післяпологовий період, його тривалість,
- зміни в організмі породіллі: інволюція, субінволюція матки;
- лохії; зміни в грудних залозах,
- сумісне перебування матері й дитини, показання та протипоказання,
- техніка прикладання дитини до груді, зціджування молока.

Вміти:
- проводити догляд за породіллею, за грудними залозами,
- здійснювати профілактика та лікування лактостазу і тріщин сосків.

Виконувати навички:
- огляд пологових шляхів після пологів на фантомі,
- підготовка медичних інструментів та накладання швів на промежину у разі розриву І-ІІ ступеня,
- туалет породіллі;
- догляд за грудними залозами, техніка зціджування молока,
- оформлення документації при виписуванні породіллі з пологового будинку.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 214-235.
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.:Медицина, 2009. — С. 207-224.
Наказ МОЗ від 04.04.2005р. №152 Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною.
Наказ МОЗ України від 03.11.2008 № 624. Клінічний протокол «Нормальні пологи».
Наказ МОЗ України від 24.03.2014 № 205. Клінічний протокол “Акушерські кровотечі”.

Запитання для самоконтролю до теми «Фізіологічний післяпологовий період»
1. Дайте визначення «післяпологовий період» (ранній та пізній), тривалість.
2. Назвіть та опишіть зміни в організмі породіллі: зміни збоку матки, шийки матки, виділень із пологових шляхів, грудних залоз.
3. Дайте визначення інволюція та субінволюція матки.
4. Дайте визначення "лохії" та опишіть їх характер залежно від терміну післяпологового періоду.
5. Опишіть зміни в грудних залозах, техніку прикладання дитини до груді, техніку зціджування молока.
6. Назвіть переваги сумісного перебування матері й дитини, показання та протипоказання.
7. Назвіть особливості спостереження та догляду за породіллею, за грудними залозами.
8. Опишіть принципи профілактики та лікування лактостазу і тріщин сосків.
9. Назвіть медичну документацію, котру оформлюють при виписуванні породіллі з пологового будинку.


Післяпологовий (пуерперальний) період починається після народження посліду і триває 6-8 тижнів. Упродовж цього періоду в організмі жінки зникають зміни, пов'язані з вагітністю та пологами, зазнають зворотного розвитку (інволюції) статеві органи. Винятком є молочні залози, які досягають розквіту своєї функції. Найшвидше процеси інволюції відбуваються у перші 2 тижні після пологів.

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Ранній післяпологовий період
Перші 2 години після народження посліду виділяють окремо й називають раннім післяпологовим періодом, оскільки цей час найбільш небезпечний щодо можливих ускладнень.
Упродовж перших двох годин після пологів відбуваються процеси адаптації організму жінки до нових умов. Після пологів та пов'язаного з ними значного фізичного навантаження породілля відчуває втому. Саме в цей час найчастіше виникають важкі ускладнення — післяпологові кровотечі різного генезу, тому перші дві години породілля проводить у пологовій залі.
Після закінчення третього періоду пологів та проведення первинного туалету новонародженого проводять ретельний огляд пологових шляхів: промежини, статевих губ, ділянки клітора.
За показаннями оглядають шийку матки за допомогою дзеркал.
Якщо виявлені розриви — їх негайно зашивають (спочатку — розриви шийки матки, потім піхви, в останню чергу — промежини).
Для контролю крововтрати під таз породіллі підкладають лоток, у який стікає кров зі статевих шляхів. Кров з лотка переливають у градуйований посуд (об'ємний метод визначення крововтрати). Зважують перевязувальний матеріал та віднімають вагу сухих серветек (ваговий метод визначення крововтрати). Загальна крововтрата не повинна перевищувати 200-250 мл, а максимальна фізіологічна крововтрата — 0,5% маси тіла жінки, проте не більше 400 мл (500 мл)**.

Для простоти визначення фізіологічно допустимої крововтрати (ФДК) слід масу роділлі поділити на 2 та помножити на 10.

Наприклад, роділля важить 60 кг. 60 / 2 = 30,  30 * 10 = 300,   ФДК=300мл.


Протягом раннього післяпологового періоду лікар та акушерка уважно стежать за станом породіллі:

- вимірюють AT, пульс, температуру тіла,
- контролюють стан матки: її консистенцію, висоту стояння дна над рівнем верхнього краю лобкового зчленування,
- кількість крові, що виділяється зі статевих шляхів,
- контролюють стан сечового міхура (при необхідності проводиться спорожнення катетером).

Якщо стан породіллі залишається задовільним, через 2 години її переводять до післяпологової палати.


Функції акушерки у ранньому післяпологовому періоді*:

• спостереження за загальним станом та гемодинамікою — AT, пульс, колір шкірних покривів;
• контроль кількості кров'янистих виділень;
• контроль стану матки — зовнішній масаж матки кожні 15 хвилин протягом перших 2 годин післяпологового періоду*;
• при необхідності проведення катетеризації сечового міхура;
• огляд пологових шляхів за показанням;
• ушивання розривів при необхідності;
• спостереження за станом новонародженого, який перебуває біля матері в пологовій залі;
• первинний туалет новонародженого, обробка пуповини, антропометрія новонародженого, заповнення браслеток, одягання дитини;
• вчасне переведення і транспортування в післяпологову палату.

Пізній післяпологовий період

Розпочинається через 2 год після закінчення пологів і триває до 6-8 тижня після пологів.
Інволюція матки
Одразу після народження плода матка різко зменшується в розмірах. Її маса досягає 1000 г, довжина близько 15 см.
В кінці першої доби дно матки розміщується на рівні пупка.
Протягом першого тижня після пологів дно матки щодня опускається на 2 см (або на 1 поперечний палець).
На 4-5-ту добу дно матки має перебувати посередині між пупком та лоном.
На 9-10-ту добу — зникає за лоном і надалі через передню черевну стінку не пальпується.
Наприкінці післяпологового періоду довжина матки становить 8-9 см, маса така сама, як до вагітності — 50 г.

У перші 3-4 доби після пологів за умов фізіологічного перебігу пуерперію порожнина матки залишається стерильною. Відбувається її очищення від залишків децидуальної оболонки, згустків крові, оскільки одразу після пологів внутрішня поверхня матки являє собою суцільну ранову поверхню з найбільш глибокими змінами в ділянці плацентарного майданчика. Процеси загоєння супроводжуються утворенням ранового секрету — лохій.
Лохії складаються з клітин крові, залишків децидуальної оболонки та інших тканинних елементів.
Протягом післяпологового періоду характер лохій змінюється:

- у перші 3 доби після пологів лохії мають кров'янистий характер,
- з 4-ї до 6-ї доби вони кров'янисто-серозні,
- з 7 по 9 добу — серозно-кров'янисті,
- з 10 дня — лохії світлі, серозні,
- на 5-6 тиждень пуерперію їх виділення припиняється.

Шийка матки
Після народження посліду шийка матки розкрита на 10-12 см і вільно пропускає кисть руки.
На 3 добу внутрішнє вічко пропускає один поперечний палець, на 7-9-ту добу воно закривається.
Повністю шийка матки формується на третьому тижні після пологів: зовнішнє вічко закривається, набуваючи щілиноподібної форми.

До 3-4 тижня пуерперального періоду відновлюється тонус зв'язкового апарату матки, м'язів тазового дна. Маткові труби та яєчники займають попереднє положення.

Менструальний цикл
У жінок, що не годують грудьми, через 8-10 тижнів відновлюється менструальний цикл.
У матерів-годувальниць у період лактації менструації зазвичай відсутні — фізіологічна лактаційна аменорея — проте у деяких жінок циклічні зміни в яєчниках та матці відновлюються і може настати вагітність.

ВЕДЕННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Після неускладнених пологів стан породіллі задовільний.
Скарг зазвичай не буває.
У жінок після повторних пологів скорочення матки інколи бувають болючими, особливо під час годування.
Для зменшення болю можна приймати анальгін або ацетилсаліцилову кислоту.

Температура тіла породіллі при фізіологічному перебігові пуерперію нормальна. У першу добу після пологів допустиме одноразове незначне (до 38°С) підвищення температури внаслідок фізичного та емоційного перенапруження.
Підвищення температури у наступні дні свідчить про початок запального процесу в матці чи молочних залозах.

Артеріальний тиск у породіль повинен досягти вихідного рівня (яким був до вагітності). У жінок, які хворіли на прееклампсію, артеріальний тиск необхідно постійно контролювати і після пологів.

Пульс дещо сповільнений, у межах 64—72 за 1 хв, задовільного наповнення.

Для профілактики післяпологових септичних ускладнень дуже важливим є дотримання правил асептики.

Лікар та акушерка післяпологового відділення щодня стежать за перебігом післяпологового періоду.
Оцінюють:

• загальний стан та самопочуття породіллі (скарги, сон, апетит);
• температуру тіла. Вимірювання проводять двічі на добу, за потреби — термометрія через 3 години;
• артеріальний тиск, пульс;
• стан молочних залоз та сосків (наявність інфільтратів, лактостазу, тріщин сосків);
• висоту дна матки над симфізом, стан її скорочення, болючість;
• кількість та характер лохій;
• стан зовнішніх статевих органів, за наявності швів — ступінь загоєння;
• функцію сечового міхура та кишечника.

Особливо ретельно контролюють стан скорочення післяпологової матки. При виникненні сповільнення цього процесу (субінволюції матки) застосовують скорочувальні засоби (окситоцин, метилергометрин, препарати кропиви, водяного перцю, арніки).
Для контролю стану порожнини матки доцільно використовувати УЗД, оскільки наявність включень у порожнині матки, які можна виявити при цьому дослідженні, свідчить про небезпеку післяпологової кровотечі або ускладнень інфекційної етіології.

Правильному скороченню матки сприяють своєчасне спорожнення сечового міхура, кишечника та регулярне годування грудьми новонародженого.
Акушерка повинна уважно стежити за сечовипусканням породілей, і при виникненні утруднень, особливо у першу добу після пологів, допомогти породіллі спорожнити сечовий міхур. Для цього під таз жінки підкладають підігріте судно і використовують рефлекторні методи стимуляції сечовипускання: поливають статеві органи теплою водою або пускають струмінь води з крана. За неефективності цих заходів уводять прозерин (1 мл 0,05% розчину внутрішньом'язово) або вдаються до катетеризації сечового міхура. У разі затримки випорожнення кишечника дають проносне або роблять очисну клізму.

СПІЛЬНЕ ПЕРЕБУВАННЯ МАТЕРІ ТА НОВОНАРОДЖЕНОГО

У сучасних пологових будинках створені всі умови для спільного перебування матері та новонародженої дитини.

Палату обладнують медичними вагами для зважування новонародженої дитини, сповивальним столом, тумбочкою для зберігання білизни та медикаментів для догляду за немовлям.

Акушерка протягом першої доби навчає термометрії матір, і далі мати сама вимірює температуру тіла дитини. Догляд за шкірою і підмивання новонародженого під теплою проточною водою здійснює протягом першої доби акушерка, навчає матір, яка в подальшому робить це самостійно.

Перший туалет новонародженого здійснює медична сестра відділення новонароджених у присутності матері. Вона навчає матір особливостям догляду за новонародженим, ознайомлює з предметами догляду.

Щоденно дитину оглядають неонатолог та медична сестра. Перед обходом вони двічі миють руки з милом теплою проточною водою, одягають халати, які виділяють для кожної палати і міняють щоденно.
Усіх новонароджених повинні оглянути дитячий невропатолог й ортопед.

Абсолютні протипоказання до спільного перебування матері та дитини:
• відкрита форма туберкульозу;
• гострі психічні захворювання матері.

Спільним перебуванням слід вважати перебування матері та її дитини в одній кімнаті протягом 24 годин на добу з моменту народження до моменту виписки з стаціонару.

Переваги спільного перебування породіллі й дитини:
- знижує частоту захворювань,
- забезпечує раннє прикладання дитини до грудей матері,
- сприяє становленню лактації,
- дозволяє матері активно брати участь у догляді за новонародженою дитиною,
- обмежується контакт новонародженого з медичним персоналом,
- знижується можливість інфікування госпітальними штамами мікроорганізмів,
- створюються сприятливі умови для заселення організму новонародженого мікрофлорою матері.

Спільне перебування включає:
• контакт «шкіра до шкіри» в пологовій залі;
• спільне транспортування дитини з матір'ю в палату спільного перебування;
• тільки грудне вигодовування на вимогу дитини;
• догляд матері за своєю дитиною із залученням членів родини;
• обґрунтована мінімізація втручань з боку медичного персоналу;
• усі призначення та маніпуляції (вакцинація, обстеження на ФКУ та гіпотиреоз тощо) виконують у палаті спільного перебування в присутності та за дотримання вимоги поінформованої згоди матері. Температуру тіла дитини вимірють 2 рази на добу.

ЛАКТАЦІЯ ТА ГРУДНЕ ВИГОДОВУВАННЯ

До 3-4 доби після пологів молочні залози виділяють молозиво — густу жовтувату рідину, багату на жир, білки, солі, ферменти, антитіла.
Згодом починається секреція молока, яке до 16-ї доби є перехідним, а надалі зрілим. Грудне молоко багате на вуглеводи, проте містить менше білка, ніж молозиво.

Материнське молоко є незамінним продуктом харчування для немовляти, тому правильне ведення післяпологового періоду і відповідний догляд за молочними залозами повинні забезпечити достатню лактацію та запобігти розвитку ускладнень — тріщин сосків, маститу.

Для повноцінної лактації необхідні такі чинники:
• раннє прикладання дитини до грудей (у перші хвилини після народження);
• часте годування дитини (за спільного перебування матері та новонародженого заохочувати годування на вимогу немовляти);
• правильна техніка прикладання дитини до грудей;
• спорожнення молочної залози після годування шляхом зціджування;
• раціональне харчування матері.


ДОГЛЯД ЗА МОЛОЧНИМИ ЗАЛОЗАМИ

Основна мета догляду за молочними залозами — запобігти розвитку маститу та забезпечити достатню лактацію. Для цього необхідно дотримувати певних правил:
1. Один раз на добу, краще перед першим годуванням, слід прийняти теплий душ або вимити груди теплою водою з милом, одягнути чисту білизну.
2. Перед кожним годуванням потрібно мити руки з милом.
3. Перед годуванням обробляти сосок дезінфікуючими розчинами не обов'язково.
4. Перші три дні, залежно від стану, жінка може годувати дитину лежачи в ліжку, потім краще годувати сидячи.
5. Потрібно стежити, щоб немовля захоплювало не тільки сосок, а й навколососкову ділянку, особливо її нижню частину.
6. Мати повинна стежити, щоб молочна залоза не закривала носик дитини.
7. Годувати дитину слід досита з обох грудей.
8. Після кожного годування слід зцідити молочну залозу, не травмуючи її.
9. Щоразу після годування та зціджування обмити сосок та навколососкову ділянку кип'яченою водою і висушити.
10. При грудному вигодовуванні дитина отримує достатню кількість води, тому пиття не потребує.
11. Якщо за достатньої лактації у матері дитина через деякий час після годування збуджена, плаче, таку дитину можна поїти зі стерильної ложечки кип'яченою водою або 5% розчином глюкози — близько 100 мл на добу.

Під час годування акушерка вчить жінку правильно прикладати дитину до грудей, стежить, щоб перші годування не тривали більше, ніж 3-5 хв, щоб не травмувати ніжну шкіру соска і запобігти появі тріщин.
Якщо немовля не випускає сосок з ротика, слід затиснути носик дитини й обережно вийняти сосок.
Мати повинна пам'ятати, що основну кількість спожитого молока малюк висмоктує протягом перших 15 хв, тому довше годувати дитину недоцільно, це призводить до травматизації сосків.

*Дивись назаз №624. Нормальні пологи.
**Дивись наказ №205. Акушерські кровотечі.