Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Знати:
1. Лікувальні заклади які надають амбулаторну та стаціонарну акушерську допомогу мешканкам сільської місцевості.
2. Етапність надання амбулаторної допомоги жителькам сільської місцевості.
3. Функції акушерки ФАПу.
4. Права акушерки ФАПу.
5. Акушерську патологію, при діагностуванні  якої акушерка повинна направити вагітну на консультацію до акушер-гінеколога.
6. Стани,  які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у і та іі триместрі вагітності.
7. Стани,  які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у ііі триместрі вагітності.
8. Показання до негайної госпіталізації.

Вміти:
1. Проводити патронажну роботу в умовах ФАПу.
2. Визначати показання до госпіталізації пацієнток із акушерською патологією.
3. Проводити диспансерне спостереження вагітних в умовах ФАПу.
4. Проводити санітарно-освітню роботу на ФАПі.
5. Проводити профілактичні огляди, амбулаторний прийом акушерсько-гінекологічних пацієнток на ФАПі.

Література:
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко. — К.: Медицина, 2009. — С. 32-34.
Хміль С. В., Романчук Л. І., Кучма З. М. Акушерство: Підручник. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2010. — С. 19-21.
Наказ МОЗ України від 15.07.2011 № 417 "Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні".
Наказ МОЗ України від 13 лютого 2006 року № 67. Про затвердження форм первинної облікової документації в закладах, що надають медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, та інструкцій щодо їх заповнення.

Опрацюйте теоретичний матеріал

Організація амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в сільській місцевості (наказ № 417).

1. Головними напрямками розвитку акушерсько-гінекологічної допомоги в сільській місцевості є створення єдиної системи медичної допомоги населенню шляхом максимального наближення лікарської допомоги до мешканок села, удосконалення не тільки форм, методів профілактичної роботи, динамічного спостереження, а і медико-соціальної допомоги.

2. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога надається у

жіночих консультаціях
акушерсько-гінекологічних кабінетах,
кабінетах планування сім’ї поліклінік районних,
центральних районних лікарень,
амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини  та
фельдшерсько-акушерських пунктах.

3. Консультативну допомогу сільському жіночому населенню забезпечують

міські жіночі консультації,
центри планування сім’ї,
акушерсько-гінекологічні кабінети міських,
обласних,
республіканських поліклінік,
консультативні поліклініки.

4. В організації гінекологічної допомоги сільському населенню є ряд особливостей та загальних положень. Так само, як і в містах, велике значення для виявлення гінекологічних захворювань у жінок мають профілактичні огляди.

Профілактичним гінекологічним оглядам підлягають дівчата/жінки старше 14 років, які проживають або працюють на промислових підприємствах, сільськогосподарських підприємствах та інших установах району обслуговування. Кожну жінку доцільно оглядати 1 раз протягом року.

5. Амбулаторна акушерсько-гінекологічна допомога здійснюється згідно з визначеною етапністю:
5.1.На I етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу мешканці села отримують на ФАПах, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, у сільських лікарських  амбулаторіях та дільничних лікарнях (без лікаря-акушера-гінеколога). Амбулаторна робота акушерки на I етапі, в основному, має профілактичний характер з метою збереження репродуктивного здоров’я, попередження небажаної вагітності, ускладнень вагітності та виникнення гінекологічних захворювань. Практично здорові молоді жінки із неускладненим загальним і акушерським анамнезом, а також неускладненим перебігом вагітності можуть знаходитися під динамічним спостереженням акушерок, лікаря загальної практики-сімейної медицини, відвідуючи лікаря-акушера-гінеколога жіночої консультації районної лікарні (РЛ), ЦРЛ або виїзної лікарської бригади.

5.2.На II етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу вагітним і гінекологічним хворим здійснює лікар-акушер-гінеколог РЛ і ЦРЛ, МЛ, ЦМЛ. В ЛПЗ II етапу можуть спостерігатись вагітні без ускладненого перебігу вагітності. Вагітні із середнім та високими ступенем акушерського та перинатального ризику постійно спостерігаються лікарем-акушером-гінекологом РЛ і ЦРЛ, МЛ, ЦМЛ із збереженням нагляду за ними медичного персоналу ЛПЗ I етапу.

5.3.На III етапі амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу здійснюють спеціалісти обласних лікарень. В ЛПЗ III етапу забезпечується поглиблене виконання обсягу медичного обстеження, який не може бути виконаний на попередніх етапах надання медичної допомоги вагітним та гінекологічним хворим. При необхідності проводиться консультативне обстеження іншими спеціалістами. Після проведеного обстеження складається індивідуальний план спостереження вагітної для медичного персоналу перших двох етапів. Вагітні високого ступеня акушерського та перинатального ризику знаходяться під динамічним спостереженням спеціалістів III етапу, які в необхідних випадках вирішують питання про доцільність збереження вагітності.

6. Сільському населенню комплексну лікарську акушерсько-гінекологічну допомогу також надають виїзні бригади, до складу яких входять лікар-акушер-гінеколог, лікар-педіатр, лікар-терапевт та інші спеціалісти (за потребою).
Виїзні бригади здійснюють свою діяльність у відповідності до затвердженого графіка, який передбачає дату кожного виїзду, його тривалість, місце виїзду, складу бригади, який затверджується головним лікарем ЛПЗ та доводиться до відома керівників господарств, які несуть відповідальність за створення умов роботи виїзної бригади (забезпечення транспортом, доставку жінок і дітей до місця роботи спеціалістів).
Графік виїзду бригади медичних працівників також доводять до відома головних лікарів амбулаторій загальної практики-сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторій, головних лікарів сільської дільничої лікарні (ДЛ), завідувачів фельдшерськими і фельдшерсько-акушерськими пунктами.
Фельдшер і акушерка повинні мати список (реєстр) жінок своєї дільниці, які підлягають профілактичним періодичним оглядам. Згідно з графіком акушерка дільниці інформує населення щодо приїзду виїзної бригади.

7. Лікар-акушер-гінеколог, який входить до складу виїзної бригади, зобов'язаний:
- здійснити обстеження вагітних і гінекологічних хворих, визначити план нагляду або лікування;
- надати консультативну допомогу вагітним та гінекологічним хворим;
- провести консультування з питань планування сім'ї;
- надати при необхідності медичну допомогу;
- надати організаційно-методичну допомогу з питань якості надання медичної та профілактичної роботи;
- провести  навчання персоналу з актуальних проблем, виявлених у роботі персоналу ФАПу або амбулаторії загальної практики-сімейної медицини;
- провести серед населення інформаційно-просвітницьку (лекції, бесіди, консультування та ін.) роботу з питань збереження репродуктивного здоров'я.

8. Свою діяльність лікар-акушер-гінеколог виїзної бригади повинен відображувати в документації того закладу, де він працює. Виявлених хворих з гінекологічною патологією за показаннями необхідно взяти на облік із наступними заходами оздоровлення. При повторному виїзді лікар-акушер-гінеколог перевіряє виконання акушеркою ФАПу призначень та рекомендацій.

ПРИМІРНА ПОСАДОВА ІНСТРУКЦІЯ  АКУШЕРКИ ФЕЛЬДШЕРСЬКО-АКУШЕРСЬКОГО ПУНКТУ із Наказу №417

1. Фельдшерсько-акушерський пункт (ФАП) є амбулаторно- поліклінічним закладом первинної ланки з наданням долікарняної медико-санітарної допомоги сільському населенню і відіграє важливу роль у лікувально-профілактичному обслуговуванні, проведенні комплексу профілактичних і оздоровчих заходів, а також санітарно-просвітницькій та протиепідемічній роботі.
2. На посаду акушерки ФАПу призначається молодший спеціаліст з медичною освітою, який закінчив вищий медичний заклад або середнiй спеціальний заклад і   отримав кваліфікацію акушерки, фельдшера-акушерки або фельдшера.
3. Акушерка безпосередньо підпорядкована завідувачу ФАПу. Методичне керівництво роботою здійснює лікар лікувально-профілактичного закладу, відповідальний за надання акушерсько-гінекологічної допомоги населенню на території діяльності ФАПу.
4. Функції акушерки ФАПу:

4.1.Забезпечення надання медичної допомоги вагітним і гінекологічним хворим за призначенням лікаря акушера-гінеколога.
4.2.Санітарно-просвітницька робота з питань охорони материнства і дитинства, планування сім’ї та відповідального батьківства.
4.3.Ведення амбулаторного прийому на ФАПі.
4.4.Здійснення патронажу вагітних, породілей та новонароджених удома.
4.5.Здійснення екстреної акушерської і гінекологічної допомоги з подальшим направленням жінок у відповідні лікувально-профілактичні заклади, супроводжуючи їх при необхідності.
4.6.Надання першої невідкладної допомоги при гострих захворюваннях і нещасних випадках (поранення, кровотечі, отруєння та ін.) з подальшим викликом лікаря, організацію госпіталізації пацієнтки у відповідний найближчий лікувально-профілактичний заклад незалежно від відомчої підпорядкованності лікувально-профілактичної допомоги вагітним і гінекологічним хворим (швидкий тест на вагiтнiсть, визначення бiлка у сечi, ацетона у сечi).
4.7.Здійснення фізіотерапевтичних процедур у разi   спецiального навчання, стажировки., супроводжуючи хвору в необхідних випадках.
4.8.Направлення вчасно вагітних у стаціонари відповідних лікувально-профілактичних закладів.
4.9.Проведення профілактичних оглядів жінок відповідно до встановленних термінів.
4.10.Виконання лікарських призначень.
4.11.Підготовка робочого місця для прийому вагітних і гінекологічних хворих лікарем на ФАПі.
4.12.Проведення найпростіших лабораторних досліджень, пов’язаних з наданням екстреної допомоги.
4.15.Ведення документації у встановленому порядку за своїм розділом роботи.

5. Акушерка ФАПу зобов’язана:

5.1.Керуватись у своїй роботі цим Положенням, наказами, інструкціями, методичними та іншими вказівками органів охорони здоров’я, а також розпорядженнями.
5.2.Видавати довідки й інші документи медичного характеру згідно з чинними нормативними актами МОЗ України.

6. Акушерка ФАПу має право:

6.1.Спостерігати за станом здоров’я і розвитком дітей першого року життя у разі відсутності в штаті ФАПу посади патронажної медичної сестри.
6.2.Проводити у межах компетенції і професійних прав консультування з питань планування сім’ї, обстеження, встановлювати попереднiй діагноз, термін вагітності, виконувати медичні маніпуляції і здійснювати профілактичну роботу.
6.3.Подавати завідувачу ФАПу пропозиції щодо удосконалення організації акушерсько-гінекологічної допомоги.
6.4.Підвищувати свої професійні знання.

При виявленні у вагітних наступних патологічних станів вони підлягають консультації акушера-гінеколога:

• анемія вагітних середнього та тяжкого ступеня (гемоглобін менше  90 г/л);
• загроза переривання вагітності без кров’янистих виділень із статевих шляхів;
• загроза переривання вагітності після стаціонарного лікування;
• затримка росту плода (без порушення функціонального стану плода);
• набряки вагітних без наявності гемодинамічних порушень;

СТАНИ,  ЯКІ ВИМАГАЮТЬ НЕВІДКЛАДНОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ АКУШЕРА-ГІНЕКОЛОГА У І ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ

• Затримка менструації при позитивному тесті на вагітність і відсутності візуалізації плідного яйця на УЗД
• Виявлення при УЗД ділянок відшарування хоріону, нечітка візуалізація ембріону
• Блювання вагітних середнього та важкого ступеня з кетонурією
• Періодичні тягнучі болі у нижній ділянці живота
• Приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота
• Кров’янисті виділення із піхви

СТАНИ,  ЯКІ ВИМАГАЮТЬ НЕВІДКЛАДНОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ АКУШЕРА-ГІНЕКОЛОГА У ІІ ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ

• Періодичні тягнучі болі унизу живота.
•  Приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота
• Зміна характеру виділень  (надмірні водянисті) або кров’янисті виділення із піхви
• Зміна характеру рухів плода за суб’єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи, що тривають більше 30 секунд і виникають частіше 4 раз протягом 1 години; менше ніж 10 рухів за 10 годин)
• Зміна частоти серцевих скорочень плода при аускультації – більше 170 уд/хв або 110 і менше уд/хв
• Невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) гестаційному терміну
• Виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плода (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія)

СТАНИ,  ЯКІ ВИМАГАЮТЬ НЕВІДКЛАДНОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ АКУШЕРА-ГІНЕКОЛОГА У  ІІІ ТРИМЕСТРІ ВАГІТНОСТІ

• Періодичні тягнучі болі унизу живота
•  Приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота
• Зміна характеру виділень  (надмірні водянисті) або кров’янисті виділення із піхви
•  Зміна характеру рухів плода за суб’єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи, що тривають більше 30 секунд і виникають частіше 4 раз протягом 1 години; менше ніж 10 рухів за 10 годин)
• Зміна частоти серцевих скорочень плода при аускультації – більше 170 уд/хв або 110 і менше уд/хв.
• Невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) гестаційному терміну
•  Виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плода (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія)
•  Головний біль при поєднанні з підвищенням АТ
• Неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;
• Поява або прогресування змін на очному дні;

ПОКАЗАННЯ ДО НЕГАЙНОЇ ГОСПІТАЛІЗЦІЇ

– кров’яністі виділення зі статевих шляхів;
– відходження навколоплодових вод;
– підвищення температури тіла вище 38;
– діастолічний АТ >110 мм рт.ст.;
–  головний біль;
– порушення зору;
– біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї;
– ознаки печінкової недостатності;
– олігурія (< 25 мл/год);
– тромбоцитопенія (< 100•109/л);
– будь- які стани що супроводжуваються порушенням життєво важливих функцій;

Запитання для самоконтролю:

Назвіть лікувальні заклади які надають амбулаторну та стаціонарну акушерську допомогу мешканкам сільської місцевості.

Назвіть етапність надання амбулаторної допомоги жителькам сільської місцевості.

Назвіть функції акушерки ФАПу.
Назвіть права акушерки ФАПу.
Перерахуйте акушерську патологію, при діагностуванні  якої акушерка повинна направити вагітну на консультацію до акушер-гінеколога.

Назвіть стани,  які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у І та ІІ триместрі вагітності.
Назвіть стани,  які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у ІІІ триместрі вагітності.
Назвіть показання до негайної госпіталізації.

Завдання для самостійної наукової та творчої роботи:

1. Підготувати мультимедійну презентацію до даної теми.
2. Скласти структурно-логічну схему „Організація амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в сільській місцевості”, „Патронажна робота акушерки ФАПу”.
3. Написати доповідь „Особливості диспансерного спостереження вагітних із сільської місцевості”.