Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Знати:
1.  Накази МОЗ України, які регламентують заходи по профілактиці професійних заражень медичних працівників.
2. Міроприємства щодо профілактики професійного зараження медичних працівників.
3. Методи обробки рук медичного персоналу та пацієнтів: показання та техніка проведення.
4. Показання до використання рукавичок та правила їхнього використання.
5. Дії потерпілого при контакті із біологічними рідинами.

Вміти:
1. Проводити гігієнічне миття рук, гігієнічну антисептику рук, хірургічну антисептику рук.
2. Використовувати стерильні та нестерильні рукавички.
3. Проводити профілактичні дії при контакті із біологічними рідинами.

Література
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко. — К.: Медицина, 2009. — С. 52-59.
Хміль С. В., Романчук Л. І., Кучма З. М. Акушерство: Підручник. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2010. — С. 56-62.
Наказ МОЗ України від 10.05.2007 р. № 234 „Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах”.
Наказ МОЗ України від 25.05.2000 № 120. Інструкція з профілактики внутрішньолікарняного та професійного зараження ВІЛ- інфекцією.
Наказ МОЗ України від 05.11.2013 № 955. Про затвердження нормативно-правових актів щодо захисту від зараження ВІЛ-інфекцією при виконанні професійних обов'язків.

Опрацюйте теоретичний матеріал

При прийомі на роботу медичний персонал інформують про фактори ризику при виконанні професійних обов'язків, дотримання правил профілактики професійних захворювань. Надалі не менше одного разу на 6 міс весь медичний персонал повинен проходити інструктаж з питань профілактики ВЛІ у медперсоналу та безпеки праці, один раз на місяць — навчання за розробленою у стаціонарі програмою.

Відповідальність за наявність умов і здійснення заходів щодо охорони здоров'я медичного персоналу несе головний лікар стаціонару.

В акушерському стаціонарі розробляється програма охорони здоров'я медичного персоналу, яка має визначити критерії щодо профілактики професійного зараження, методи виявлення та реєстрації випадків професійних захворювань, підходи щодо їх запобігання, критерії відсторонення від роботи або обмеження професійної діяльності.
Проводиться скринінг медичного персоналу на наявність захворювань за таким порядком: лікарі, медичні сестери, акушерки, молодший медичний персонал.

Персонал акушерських стаціонарів, як і інші медичні працівники, є групою ризику щодо інфікування збудниками, які передаються через кров. З метою запобігти професійним зараженням різними патогенами (віруси гепатитів В, С, D, ВІЛ та ін.) під час ведення пологів або проведення медичних маніпуляцій, пов'язаних з контактами з кров'ю або з іншими біосубстратами організму пацієнта, персонал дотримується універсальних заходів безпеки.

Кожного пацієнта, незалежно від діагнозу, розглядають як потенційне джерело збудників інфекцій, у тому числі тих, що передаються через кров.

Профілактика професійних заражень передбачає вжиття універсальних заходів безпеки при проведенні інвазивних процедур, імунізацію та післяконтактну профілактику.

Універсальні заходи безпеки передбачають:

• використання індивідуальних засобів захисту (халати, шапочки, гумові рукавички, маски, окуляри або захисні екрани, взуття, що піддається дезінфекції) під час проведення усіх медичних маніпуляцій, пов'язаних з контактом із кров'ю або з іншими біологічними рідинами;
• дотримання правил безпеки при використанні, збиранні, дезінфекції, передстерилізаційному очищенні або видаленні з відділення гострого та ріжучого медичного інструментарію;
• дотримання правил і техніки миття та антисептики рук.

Персонал щоденно перед початком роботи надягає робочий чистий одяг (халат або костюм, взуття, що піддається дезінфекції).
Будь-яке ушкодження шкіри, слизових оболонок медперсоналу, потрапляння на них біосубстратів пацієнтів кваліфікується як можливий контакт з матеріалом, який містить небезпечний інфекційний агент.

Засоби індивідуального захисту

Засоби індивідуального захисту працівниками, які проводять діагностичні дослідження на ВІЛ-інфекцію, надають медичну допомогу та соціальні послуги людям, які живуть з ВІЛ, або контактують з кров’ю чи біологічними матеріалами людини:

хірургічний халат - 1,
гумові (латексні/неопренові) рукавички - з розрахунку 1 пара на 3 години роботи,
маски - 6,
шапочка - 1,
непромокальний фартух - 1,
нарукавники - 2,
окуляри -1,
захисний екран - 1.

Медичні працівники з травмами, ранами на руках, ексудативними ураженнями шкіри, які неможливо закрити пов'язкою, звільняються на період захворювання від медичного обслуговування ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД і контакту з предметами догляду за ними.

У випадоку контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ, пов'язаний з виконанням професійних обов’язків проводиться екстрена постконтактна профілактика (ПКП).

Випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ - це:

- безпосередній відкритий фізичний контакт з кров'ю чи
- безпосередній відкритий фізичний контакт з біологічними матеріалами людини,
- забрудненими ними інструментарієм,
- обладнанням чи предметами внаслідок потрапляння їх під шкіру,
- на слизову оболонку,
- на ушкоджену шкіру (тріщини, садна), який трапився при виконанні професійних обов’язків;

Постконтактна профілактика (ПКП)

ПКП - медичний захід, спрямований на попередження розвитку ВІЛ-інфекції у працівників, які проводять діагностичні дослідження на ВІЛ-інфекцію, надають медичну допомогу та соціальні послуги людям, які живуть з ВІЛ, або контактують з кров'ю чи біологічними матеріалами людини, забрудненими ними інструментарієм, обладнанням чи предметами, що передбачає надання першої допомоги, консультування і оцінку ризику інфікування ВІЛ, тестування на ВІЛ після отримання інформованої згоди і залежно від ступеня оціненого ризику проведення медикаментозної ПКП з наданням підтримки й подальшого медичного спостереження.

1. Перша допомога
Перша допомога організовується та проводиться негайно після закінчення або переривання випадку контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ.

При пораненні голкою або іншим гострим інструментом, забрудненим кров'ю чи біологічними матеріалами людини:

місце контакту промивається водою з милом;
поранена поверхня тримається під струменем проточної води кілька хвилин або поки кровотеча не припиниться,
при відсутності проточної води ушкоджене місце обробляється дезінфікувальним гелем або розчином для миття рук,
не допускається стискання або тертя пошкодженого місця, видавлювання або відсмоктування крові з рани, використання розчину етилового спирту, йоду, перекису водню.

При потраплянні на непошкоджену шкіру крові або інших потенційно небезпечних біологічних рідин

місце контакту промивається водою з милом.

При укусі з порушенням цілісності шкіри:

рана промивається водою,
видаляються некротизовані тканини та
проводиться обробка рани дезінфікувальним засобом (20 % водний розчин хлоргексидину біглюконат, 3 % перекис водню),
призначається антибактеріальна терапія..

При потраплянні в очі крові або інших потенційно небезпечних біологічних рідин:

око промивається водою або фізіологічним розчином,
не допускається: промивання очей милом або дезінфікувальним розчином,
не допускається: знімання контактних лінз під час промивання очей,
після промивання очей контактні лінзи знімаються та обробляються, після чого вони вважаються безпечними для подальшого використання.

При потраплянні на слизову оболонку ротової порожнини крові або інших потенційно небезпечних біологічних рідин :

рідина, що потрапила до ротової порожнини, випльовується,
ротова порожнина декілька разів промивається водою або фізіологічним розчином,
для промивання ротової порожнини не допускається використання мила чи дезінфікувальних розчинів.

2. Реєстрація аварій

Реєстрація аварій. Аварією слід вважати уколи, порізи, забруднення слизових та шкірних покривів кров`ю та іншими біологічними рідинами.

Заповнюється форма 108-о  "Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом". Заповнення «Реєстраційної карти випадку контакту, пов’язаного з виконанням професійних обов’язків, особи з кров'ю" ф - № 108-2/о.

3. Обстеження на наявність антитіл до ВІЛ
Після проведення в установленому порядку реєстрації аварії  потерпілому пропонують пройти обстеження на наявність антитіл до ВІЛ.
Вперше кров для тестування відбирається не пізніше 5-ти днів після аварії.

Позитивний результат свідчить про те, що працівник був інфікований ВІЛ раніше і аварія не є причиною зараження.
Якщо результат негативний, то наступне тестування має проводитися через 3, 6 місяців і далі - через рік.

Лабораторні дослідження
Працівнику, який мав випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ, пов’язаного із виконанням професійних обов’язків, проводяться такі основні лабораторні дослідження:
- загальний аналіз крові на початку МПКП, через 2 тижні, 4 тижні МПКП, а також за наявності клінічних показань:

еритроцити,

гемоглобін,
кількості лейкоцитів,
підрахунком лейкоцитарної формули та
кількості тромбоцитів,

- визначення біохімічних показників функції печінки:

активність аланінамінотрансферази (АЛТ) та рівень білірубіну крові на початку МПКП, через 2 тижні, 4 тижні МПКП, а також за наявності клінічних показань;
визначення азоту сечовини та креатиніну сироватки крові, розрахунок кліренсу креатиніну на початку МПКП, через 2 тижні, 4 тижні МПКП, а також за наявності клінічних показань;

- тести на наявність гепатитів С і В (анти-ВГС і HBsAg) на початку ПКП.

Дослідження на сифіліс

Працівнику, який мав випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ, проводиться лабораторне дослідження на сифіліс (реакція Вассермана - RW або на антитіла до Treponema Pallidum методом імуноферментного аналізу) через 4 тижні після такого контакту.

4. Медикаментозна постконтактна профілактика

МПКП - проведення короткого курсу (28 днів) антиретровірусної терапії, спрямованого на попередження розвитку ВІЛ-інфекції.

Показання для призначення МПКП
а) якщо працівник звернувся на допомогу протягом 72 годин після контакту;
б) якщо мав місце контакт з кров’ю, потенційно небезпечними біологічними рідинами (вагінальні виділення, грудне молоко, сперма, спинномозкова, синовіальна, плевральна, перитонеальна, перикардіальна або амніотична рідини), потенційно безпечними біологічними рідинами, які містять домішки крові (слина, виділення з носової порожнини, піт, сльози, сеча, кал, блювотиння, мокротиння) шляхом:

проникнення крізь шкіру щойно використаної порожнистої голки або іншого гострого предметаіз забрудненням кров’ю;
глибокого уколу (чи проколу), або потрапляння біологічних рідин людини на слизову оболонку, або тривалого (> 15 хвилин) контакту їх з пошкодженою шкірою (тріщини, садна);
контакту крові особи та працівника закладу охорони здоров’яу разі нанесення цьому працівнику фізичнихушкоджень, при укусі, носовій кровотечі;

в) якщо при обстеженні особи, з кров’ю чи біологічними матеріаламиякої відбувся випадок контакту, пов’язаний з виконанням професійних обов’язків, отримано позитивний результат на антитіла до ВІЛ або її ВІЛ-статус невідомий;
г) якщо при обстеженні працівника, який мав випадок контакту із джерелом потенційного інфікування ВІЛ, пов’язаний з виконанням професійних обов’язків, отримано негативний результат на антитіла до ВІЛ.

Призначення МПКПє недоцільним
а) якщо працівник звернувся по допомогу пізніше ніж 72 години після контакту;
б) якщо працівник має документальне підтвердження позитивного ВІЛ-статусу;
в) у разі контакту із джерелом ВІЛ низького ризику інфікування:

при потраплянні біологічних рідин на неушкоджену шкіру;
при контакті з потенційно безпечними біологічними рідинами (слина, виділення з носової порожнини, піт, сльози, сеча, кал, блювотиння і мокротиння), які не містять домішок крові;
при контакті з потенційно небезпечними біологічними рідинами людини, про яку відомо, що її кров не містить антитіл до ВІЛ.

Руки медичного персоналу – один з основних факторів передавання збудників внутрішньолікарняних інфекцій. Заходи щодо вдосконалення гігієни рук, у тому числі з використанням рукавичок, є невід'ємною складовою інфекційного контролю, а також приоритетними у  фінансуванні діяльності закладів охорони здоров’я.

Гігієнічне миття рук

Показання для гігієнічного миття рук:
- перед і після фізичного контакту з пацієнтом;
- після відвідування туалету;
- перед приготуванням і роздачею їжі;
- у всіх випадках, коли руки явно забруднені.

Якщо в процесі роботи руки не забруднені біологічним матеріалом або брудом, миття рук можна замінити гігієнічною антисептикою.

Техніка миття рук
1. Зняти всі прикраси, у тому числі годинники та браслети.
2. Відкрити кран і змочити руки.
3. Нанести порцію рідкого мила.
4. Енергійно терти руки протягом не менше 30 секунд використовуючи відповідну техніку:

- терти долоня об долоню;
- зовнішню сторону долонь спочатку правою рукою, а потім лівою;
- схрестивши пальці однієї руки з іншою, терти між пальцями;
- далі однією рукою накривають іншу руку „замком” і необхідно  терти в п’ясно-фаланговій зоні, спочатку однієї руки, потім іншої;
- енергійно терти круговими рухами великі пальці обох рук;
- кінчиками пальців правої руки терти долоню лівої руки і навпаки.

5. Ретельно змити мило під проточною водою.
6. Насухо витерти руки одноразовим паперовим рушником (серветкою).

Гігієнічна антисептика рук

Показання для гігієнічної антисептики рук:

- перед та після будь-якої маніпуляції з новонародженим, роділлями та породіллями;
- перед та після проведення маніпуляцій, пов’язаних з можливим та явним пошкодженням шкіри та слизових оболонок пацієнта (обробка пуповинної рани, ін’єкції, установлення катетерів та зондів тощо);
- перед та після контакту з рановими поверхнями, інфікованими ранами;
- при контакті з стерильним матеріалом та інструментарієм;
- після контактів з біосубстратами хворого (кров, ліквор, сеча та ін.);
- після контакту об’єктами, потенційно контамінованими госпітальною мікрофлорою (прилади, катетери, зонди та ін. після їх використання);
- після контактів з інфекційними хворими;
- при догляді за пацієнтами, коли необхідно після обробки забруднених місць перейти до чистих;
- перед і після надягання медичних рукавичок;
- перед виходом з палати.

Для антисептики шкіри рук використовують антисептики, зареєстровані в Україні.
Можливе застосування суміші 70° етилового спирту з 1-2 % вмістом гліцерину.

Техніка гігієнічної антисептики рук:
- на долоню нанести 3-5 мл антисептика або ту кількість, що зазначена в інструкції щодо застосування антисептика;
- енергійно втирати до повного висихання антисептик за технікою, представленою в пункті 4 цього додатка, але не менше 15 секунд;
- витирання або висушування рук не допускається.

Хірургічна антисептика рук

Показаннями для хірургічної антисептики рук є всі хірургічні операції.

Техніка хірургічної антисептики рук:

    -  вимити руки з використанням рідкого мила. Спочатку миють від зап’ястя до ліктя, потім кисті рук з дотриманням техніки:

- терти долоня об долоню;
- зовнішню сторону долонь спочатку правою рукою, а потім лівою;
- схрестивши пальці однієї руки з іншою, терти між пальцями;
- далі однією рукою накривають іншу руку „замком” і необхідно  терти в п’ясно-фаланговій зоні, спочатку однієї руки, потім іншої;
- енергійно терти круговими рухами великі пальці обох рук;
- кінчиками пальців правої руки терти долоню лівої руки і навпаки.

- витерти руки насухо паперовим рушником (серветкою);
- насести антисептик:

- першу порцію антисептика нанести на долоню, не менше 3 мл і енергійно втирати його в шкіру передпліччя уключно з ліктьовими суглобами до повного висихання,
- другою порцією антисептика обробляють руки до середини передпліччя,
- третьою – тільки кисті рук за відповідною технікою.

- витирання рук або їх висушування після обробки антисептиком забороняється;
- на сухі руки надягають 2 пари стерильних гумових рукавичок;
- при хірургічній обробці рук щітки використовувати не обов’язково.

У разі використання щіток вони мають бути одноразовими.
Щітки можна використовувати для обробки навколонігтьових ділянок і тільки 1 раз протягом робочої зміни.

Медичні рукавички

Для зниження ризику виникнення ВЛІ у медичного персоналу, запобігання контамінації їх рук транзиторною мікрофлорою, а також передачі резидентної та транзиторної мікрофлори пацієнтам використовують медичні рукавички.

Стерильні рукавички обов’язково використовують при:

- усіх хірургічних оперативних втручаннях;
- інвазивних маніпуляціях;
- уведенні стерильною голкою в глибокі тканини або рідини організму лікарських форм (внутрішньовенні інфузії, отримання біопроб для досліджень);
-  установленні катетера або провідника через шкіру;
- маніпуляціях, пов’язаних з контактом стерильного інструментарію з інтактними слизовими оболонками (цистоскопія, катетеризація сечового міхура);
- первинному огляді новонародженого;
- вагінальному обстеженні;
- бронхоскопії, ендоскопії шлунково-кишкового тракту, санації трахеї;
- уведенні периферійної внутрішньовенної або артеріальної канюлі.

Нестерильні чисті рукавички використовують:

- при рутинному огляді новонародженого, роділлі, породіллі, окрім випадків, зазначених у пункті 15 цього додатка;
- при роботі з біологічним матеріалом від хворих;
- при заборі крові;
- при проведенні внутрішньом’язових , внутрішньовенних ін’єкцій;
- при проведенні очистки та дезінфекції;

Одразу після використання медичні рукавички знімаються і занурюються в розчин дезінфектанту безпосередньо у місці використання рукавичок.
Після знезараження рукавички одноразового використання підлягають утилізації.

Правила використання медичних рукавичок:

1. Використання медичних рукавичок не створює абсолютного захисту і не виключає дотримання техніки обробки рук, яка застосовується в кожному випадку одразу  після зняття рукавичок.
2. Перед надяганням і після зняття рукавичок необхідно вимити руки або обробити їх антисептиком.
3. Рукавички одноразового використання не використовуються повторно. Нестерильні рукавички стерилізації не підлягають.
4. Рукавички замінюються одразу, якщо вони пошкоджені.
5. Не допускається миття або обробка антисептиком рук в рукавичках у проміжках між маніпуляціями.
6. Не допускається миття або обробка рук в рукавичках між проведенням «чистих» і «брудних» маніпуляцій, навіть в одного пацієнта.
7. Не допускається пересування в рукавичках у відділенні(ях) стаціонару.
8. Перед надяганням рукавичок не можна використовувати засоби, які містять мінеральні масла, вазелін, ланолін.

Запитання для самоконтролю:

Як слід розглядати кожного пацієнта, незалежно від діагнозу?
Як слід кваліфікувати будь-яке ушкодження шкіри, слизових оболонок медперсоналу, потрапляння на них біосубстратів пацієнтів?
Назвіть ваші дії у випадку професійної аварії, яка мала місце під час роботи з ВІЛ-інфікованим, або біоматеріалом від ВІЛ-інфікованого?
Дайте визначення поняття "постконтактна профілактика" та назвіть її складові.
В які терміни проводиться перше тестування крові медпрацівника після аварії?
Назвіть показання для призначення медикаментозної постконтактної профілактики.
Ваші дії якщо контакт з кров’ю, біологічними рідинами супроводжувався порушенням цілісності шкіри (уколом, порізом)?
Ваші дії у разі потрапляння  крові, біологічних рідин, біоматеріалу на слизові оболонки ока?
Назвіть показання для гігієнічної антисептики рук.
Назвіть показання до одягання стерильних рукавичок.
Назвіть правила використання медичних рукавичок.

Завдання для самостійної наукової та творчої роботи

1. Намалювати етапи техніки гігієнічного миття рук.
2. Скласти перелік акушерсько-гінекологічних маніпуляцій, які потребують обов’язкового одягання рукавичок (стерильних, не стерильних) в акушерстві та гінекології.
3. Написати доповідь „Фактори ризику професійного інфікування медичних працівників хірургічного профілю”.