Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.

Поперечні (косі) положення плода спостерігаються в 0,5 % випадків усіх пологів. Неправильні положення плода є патологією, яка становить загрозу життю матері і плода, оскільки пологи через природні статеві шляхи неможливі.
Акушерка повинна вміти вчасно діагностувати та скласти план ведення вагітної із даною патологією. Знати методи профілактики та принципи пологорозрішення при неправильних положеннях плода.

Знати:
- причини, діагностика неправильних (поперечних та косих) положень плода,
- перебіг та ведення вагітності, можливі ускладнення та їх профілактика,
- показання до госпіталізації вагітних з неправильним положенням плода,
- перебіг та ведення пологів при поперечних положеннях плода, можливі ускладнення та їх профілактика,
- задавнене поперечне положення плода, причини, діагностика, ускладнення, профілактика.

Вміти:
- складати план ведення вагітності та пологів при поперечних положеннях плода,
- навчати методиці коригувальної гімнастики вагітних,
- діагностувати задавнене поперечне положення плода,
- надавати невідкладну долікарську медичну допомогу при задавненому поперечному положенні плода.

Виконувати навички:
- зовнішнє акушерське дослідження при неправильних положеннях плода;
- невідкладна долікарська медична допомога при задавненому поперечному положенні плода.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 482-485.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С.36-42.

Запитання для самоконтролю до теми «Поперечне та косе положення плода»
1. Назвіть причини утворення неправильних положень плода.
2. Назвіть методи діагностики неправильних (поперечних та косих) положень плода.
3. Опишіть методику діагностики неправильних положень плода прийомами Леопольда-Левицького.
4. Опишіть особливості перебігу вагітності при неправильних положеннях плода, можливі ускладнення.
5. Опишіть особливості ведення вагітності, та профілактику ускладнень при неправильних положеннях плода.
6. Назвіть показання до госпіталізації вагітних з неправильним положенням плода.
7. Опишіть особливості перебігу пологів при неправильних положеннях плода, можливі ускладнення.
8. Назвіть принципи ведення пологів при поперечних положеннях плода, профілактика ускладнень.
9. Опишіть механізм утворення задавненого поперечного положення плода.
10. Опишіть клініку задавненого поперечного положення плода.
11. Назвіть складові невідкладної допомоги при задавненому поперечному положенні плода.

Визначення
Неправильним називають таке положення плода, при якому його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю матки.
При поперечному положенні плода його вісь розташовується перпендикулярно до осі матки.
При косому положенні між поздовжньою віссю плода і матки утворюється гострий кут.

Практично про поперечне положення плода говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе — нижче.

Частота
Неправильні положення зустрічаються відносно рідко — у 0,2-0,4% усіх пологів.

Чинники, що впливають на виникнення неправильних положень плода:
• зниження тонусу м'язів передньої черевної стінки та матки у жінок, що багато разів народжували (релаксація м'язів сприяє відхиленню осі плода від поздовжньої осі матки);
• багатоводдя (підвищена рухомість плода),
• багатоплідна вагітність (після народження першого плода другий може змінити поздовжнє положення на поперечне або косе);
• передлежання плаценти (плацента розміщується у нижньому сегменті матки і не дозволяє голівці зафіксуватися у вході в таз);
• вузький таз (зменшення розмірів площини входу в малий таз перешкоджає фіксації передлеглої частини);
• аномалії розвитку матки (плід підкоряється формі матки і займає таке положення, до якого спонукає його аномальна будова).
Частіше неправильні положення плода зустрічаються при передчасних пологах.

Діагностика
   огляд вагітної
   зовнішнє акушерське дослідження
   внутрішнє акушерське дослідження
   ультразвукове дослідження.

При огляді вагітної форма живота розтягнута упопечному розмірі.
Висота дна матки розташовується нижче, ніж при поздовжньому положенні плода.
Обвід живота більший, ніж при поздовжньому положенні плода.

Прийоми Леопольда-Левицького

• І прийом — дно матки розміщене нижче, ніж зазвичай у такому терміні вагітності, в дні матки не вдається визначити частини плода;
• II прийом — пальпується тазовий кінець і голівка плода.

Позиція плода визначається за розташуванням голівки — ліворуч — перша позиція, праворуч — друга.
Вид позиції визначають за спинкою: обернена до переду — передній вид, до заду — задній.

• III та IV прийомами — передлеглу частину пропальпувати не вдається.

Мал. Діагностика поперечного положення плода за допомогою прийомів Леопольда-Левицького.

Серцебиття плода при поперечному положенні вислуховується на рівні пупка, залежно від позиції: при першій позиції, коли голівка знаходиться ліворуч, серцебиття вислуховується зліва від пупка, при другій позиції — з правого боку.
В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, багатоплідність, напружена матка) діагностувати неправильне положення можна лише за допомогою ультразвукового дослідження.

Мал. Поперечне положення плода. І позиція, передній вид.
Місце найкращого вислуховування серцебиття плода - ліворуч на рівні пупка.

Вагінальне дослідження
Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті вічка не менше 4 см. Пальпують ребра плода, міжреберні проміжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку. Дослідження слід проводити дуже обережно, щоб не пошкодити плодові оболонки.


Перебіг вагітності
Вагітність частіше ускладнюється передчасними пологами.

Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення ускладнень:
випадання дрібних частин,
виникнення задавненого поперечного положення плода,
розриву матки,
смерті плода і матері.


Ведення вагітності
Основне завдання — своєчасно запобігти розвитку ускладнень.

До 30 тижнів вагітності, вдаватися до заходів щодо виправлення положення плода недоцільно, оскільки в цьому терміні плід занадто рухомий внаслідок відносно великої кількості навколоплодових вод і навіть після виправлення його положення може легко змінитися знову на поперечне.

З 32-ти тижнів вагітності коригуюча гімнастика за методикою В.І.Грищенко та Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя.

В терміні 37-38 тижнів вагітну госпіталізують в акушерсткий стаціонар ІІІ рівня для вирішення питання щодо пологорозрішення.
Якщо шляхом коригуючої гімнастики змінити положення не вдалось, то при відсутності протипоказань виконують зовнішній поворот плода на голівку.
Зовнішній поворот на голівку здійснюють в умовах акушерського стаціонару ІІІ рівня при доношеній вагітності в умовах розгорнутої операційної.
При успішному виконанні зовнішнього повороту, пологи ведеть через природні пологові шляхи.

Показання до зовнішнього повороту плода:
• наявність поперечного положення плода.

Протипоказання:
• невідповідність між розмірами плода і таза вагітної;
• поєднання неправильного положення і передлежання плаценти чи міоми матки;
• аномалії розвитку матки;
• порушення стану внутрішньоутробного плода;
• у жінок, що народжують уперше після 30 років, після тривалого періоду безпліддя, після екстракорпорального запліднення.

Умови, за яких можливе проведення повороту:
• задовільний стан матері та плода;
• термін вагітності 37-38 тижнів;
• нормальний тонус матки;
• податливість і нормальна товщина передньої черевної стінки;
• нормальна кількість навколоплодових вод, яка забезпечує достатню рухомість плода.

При наявності протипоказань до зовнішнього повороту пологорозрішення проводять шляхом кесаревого розтину (КР) в плановому порядку.

При ранньому відходженні навколоплідних вод та випадінні пуповини і/або ручки пологорозрішення проводять КР в ургентному порядку (небезпека утворення задавненого положення плода).


Перебіг пологів
Пологи при поперечному положенні плода завжди є патологічними і не можуть відбутися без кваліфікованої акушерської допомоги.

При активній пологовій діяльності теоретично можливий самоповорот плода (versio spontanea).
У рідкісних випадках, коли плід дуже малий, глибоко недоношений або мертвий, мацерований і тканини його патологічно розм'якшені, можуть відбутися пологи «здвоєним тулубом» (conduplicato corpore). При цьому голівка вдавлюється у грудну клітку, тулуб плода ніби складається навпіл і таким чином народжується. Плід при цьому завжди гине. Проте пологи доношеним плодом у такий спосіб неможливі.

Небезпека при поперечному положенні плода полягає у тому, що немає поділу вод на передні й задні, тому при перших же переймах відбувається вилиття вод. Внаслідок їх передчасного вилиття матка щільно охоплює плід. Формується задавнене (запущене) поперечне положення плода, основною ознакою якого є повна нерухомість плода. За умови сильної пологової діяльності з огляду на відсутність передлеглої частини у порожнину малого таза опускається і вклинюється плічко плода. Далі плід просуватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. З'являються ознаки загрози розриву матки. Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив. У випадку, коли запущене поперечне положення супроводжується випаданням ручки, внаслідок інтенсивних скорочень матки ручка, що випала, набрякає і синіє. Порушується кровообіг плаценти, тому плід зазвичай гине.

Прогноз для матері і плода значно погіршується через наступні чинники:
• часте поєднання поперечного положення плода з передлежанням плаценти;
• підвищення ймовірності випадання пуповини;
• дуже високу частоту передчасного розриву навколоплодової мембрани, що підвищує ризик висхідної інфекції в пологах аж до ендометриту і сепсису включно;
• високу частоту оперативних втручань.

Мал. Задавнене поперечне положення плода. Перерозтягнення нижнього сегмента, загроза розриву матки.




Фото. Задавнене поперечне положення плода, внутрішньоутробна загибель плода.




Мал. Поперечне положення плода, випадіння пуповини, ручок та ніжок.

Ускладнення пологів
- аномалії вилиття навколоплідних вод та випадіння дірібних частин плода, пуповини,
- задавнене положення плода,
- загроза розриву матки,
- дистрес плода,
- інтранатальна загибель плода.


Ведення пологів
Оптимальним, найбільш обґрунтованим методом розродження при живому плоді - кесарів розтин. Саме цей метод розродження забезпечує мінімальний ризик для матері і плода.

При цілих навколоплідних водах ведення пологів через природні пологові шляхи з поворотом та екстракцією плода за тазовий кінець допустиме лише у жінок, що багато разів народжували, чи у тих, хто відмовляється від кесаревого розтину.
Ведення пологів через природні пологові шляхи з поворотом та екстракцією плода за тазовий кінець є небезпечним, оскільки супроводжується високим травматизмом плода і небезпекою розриву матки.

Задавнене поперечне положення плода

Якщо роділлю доправили в стаціонар із ознаками задавненого поперечного положення і мертвим плодом, проводять плодоруйнуючу операцію — декапітацію.
Будь-які спроби проведення акушерського повороту на фоні задавненого поперечного положення плода категорично протипоказані, оскільки повна нерухомість плода, яка настає при запущеному поперечному положенні, позбавляє" акушера умов для проведення цієї операції. Навіть спроба введення руки у матку неминуче призводить до її розриву і є грубою акушерською помилкою.

Тактика акушерки при задавненому положенні плода та ознаках загрози розриву матки
- допомога надається на місці (самостійно не приймайте рішення про транспортування, із ознаками загрози розриву матки роділля нетранспортабельна),
- повідомте лікаря (в стаціонарі)/викличіть екстрену медичну допомогу (на ФАПі чи амбулаторії), повідомивши попередній діагноз,
- забороніть роділлі тужитися (при появі потуг),
- покладіть пацієнтку на спину із нахилом до 15° (для попередження аорто-кавального синдрому),
- контролюйте стан роділлі та стан плода (скарги, пульс, АТ, колір шкірних покривів, свідомість, ЧСС плода - кожні 15 хвилин),
- катетеризуйте переферичну вену катетером великого діаметру (№ 14 - 16G ) та налагодьте в/в інфузію фізіологічного розчину NaCl із швидкістю 20 крап./хв,
- слід негайно припинити пологову діяльність (за призначенням лікаря в/в струминно або крап. токолітики (гексопреналін) і/або асистуйте при введенні пацієнтки в глибокий наркоз),
- для пологорозрішення роділлю транспортують в горизонтальному положенні реанімобілем в акушерський стаціонар ІІІ рівня (за умови повного зняття пологової діяльності).