Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми

Багатоплідна вагітність належить до граничних станів в акушерстві, оскільки перинатальна смертність у 6—10 разів перевищує цей показник при вагітності одним плодом.
Зважаючи на велику кількість ускладнень під час вагітності і в пологах при багатоплідді, своєчасне розпізнання та проведення профілактичних чи лікувальних заходів приводять у кінцевому результаті до зниження материнської та перинатальної смертності.

Знати:
- варіанти, причини, діагностику в різні терміни вагітності,
-  особливості перебігу вагітності, можливі ускладнення,
- особливості диспансерного спостереження за вагітною,
- особливості ведення пологів, ускладнення для матері і плода під час пологів.

Вміти:
- діагностувати багатоплідну вагітність,
- складати план ведення вагітності та пологів при багатоплідній вагітності,
- виявляти ускладнення вагітності та пологів та проводити їхню профілактику.

Виконувати навички:
- зовнішнє акушерське дослідження при багатоплідді;
- вислуховування серцебиття плодів.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 482-485.
Наказ МОЗ від 08.04.2015 № 205 «Про затвердження Порядку надання медичної допомоги жінкам з багатоплідною вагітністю».
Ефективний антенатальний догляд. Навчальний посібник. Швейцарський інститут охорони здоров’я та тропічної медицини. – Київ, 2012. – С. 80-110.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 28-35.

Запитання для самоконтролю до теми «Багатоплідна вагітність»
1. Назвіть варіанти розвитку багатоплідної вагітності.
2. Назвіть причини розвитку багатоплідної вагітності.
3. Назвіть методи діагностики багатоплідної вагітності в різні терміни вагітності.
4. Опишіть діагностику багатоплідної вагітності прийомами Леопольда-Левицького.
5. Назвіть особливості перебігу вагітності.
6. Назвіть можливі ускладнення багатоплідної вагітності.
7. Назвіть особливості диспансерного спостереження за вагітною при багатоплідній вагітності.
8. Назвіть особливості ведення пологів при багатоплідній вагітності.
9. Опишіть роль акушерки під час ведення пологів при багатоплідній вагітності.
10. Назвіть профілактичні заходи щодо попередження ускладнень з боку матері та плодів під час пологів.

Визначення
Багатоплідною вагітністю (БВ) називають вагітність, за якої в організмі жінки розвивається  два плоди або більше.
Багатоплідними пологами називають народження двох і більше дітей.

Актуальність проблеми
За останні 15 років частота багатоплідних вагітностей значно зросла. На 50% збільшилась частота двієнь. На 400% збільшилась частота трієнь та більш плідних вагітностей.
За останні 5 років виявлено зростання питомої ваги багатоплідних пологів на 21,5%, а загальний приріст багатоплідних  пологів за період з 1999 року склав майже 30%. Актуальність проблеми багатоплідної вагітності полягає у значній кількості ускладнень під час вагітності  та  пологів,  зростанні  питомої  ваги  кесаревого  розтину,  ускладнень  післяпологового періоду, підвищеному рівні антенатальних втрат у різні гестаційні терміни, високій частоті неврологічних порушень у дітей, що вижили.
Материнська захворюваність зростає в 3-7 разів, а пов'язані з нею матеріальні витрати на медичну допомогу збільшуються більш ніж на 40%, у порівнянні з одноплодовою вагітністю та пологами.
Крім того, період госпіталізації пролонгується більш ніж у 6 разів, що приводить до підвищення ризику нозокоміальної інфекції.

Неонатальна  захворюваність  та  смертність  після  багатоплідних  пологів  зумовлена переважно  проблемами,  які  пов'язані  з  недоношеністю,  та  їхніми  віддаленими  наслідками,  а також народженням дітей з малою масою тіла. У дітей, що народились від багатоплідних пологів ризик церебрального паралічу у 4 рази вищий (двійня) та у 17 разів вищий (трійня) ніж у дітей від одноплодових пологів. Ризик смерті дитини до одного року у 7 разів вищий, ніж при одноплодовій вагітності.

Частота
Частота багатоплідної вагітності становить 0,7-1,5% усіх пологів і має тенденцію до збільшення в усьому світі. Двійня народжується в одному випадку на 80 пологів, трійня — в 1:80х80 (6400), четверо близнят — в 1:80х80х80 (512.000), п’ять близнят – 1:80х80х80х80 (40.960.000) пологів, зрощені (сіамські) близнята — в 1 випадку на 10 млн пологів. Близько 3/4 двійнят мають однакову стать, причому переважають хлопчики (хлопчиків — 45%, дівчаток — 30% випадків).

Сприяючі фактори
Фактори, що зумовлюють зростання частоти випадків багатоплідної вагітності:
1. Широке використання допоміжних репродуктивних технологій ЕКЗ і ПЕ
2. Часте використання  гормональних  препаратів  як для  лікування  безпліддя  (кломіфен, ХГТ), так і в якості контрацепції (ребаунд-ефект)
3. Вік жінки більше 35 років
4. Расовий фактор
5. Спадковість.

Ймовірність багатоплідної вагітності зростає внаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій. Так, у випадку індукції овуляції кломіфен-цитратом частота двійнят становить 6-8%, а внаслідок застосування екзогенних гонадотропних препаратів – 25-35%.
Якщо запліднення відбувається in vitro і в матку переносяться одночасно кілька фертилізованих яйцеклітин, частота багатопліддя досягає 35-40%.

Ускладнення
У разі багатоплідної вагітності значно зростає ризик таких ускладнень:
   передчасні пологи (від 30 до 60% багатоплідних вагітностей)
   прееклампсія різних ступенів тяжкості
   анемія
   передчасний розрив плодових оболонок
   передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
   гестаційний діабет
   пієлонефрит та інші.

Специфічні ускладнення
   синдром фето-фетальної трансфузії
   дискордантний рост плодів
   ЗВУР (затримка внутрішньоутр. розвитку)
   загибель одного з плодів
   сіамські близнюки (зрощена двійня).

Типи розвитку двоєнь
Виділяють два різновиди двійні: двояйцеву (дизиготну) і однояйцеву (монозиготну).

Двояйцева (різнояйцева, дизиготна) двійня розвивається в результаті запліднення кількох яйцеклітин одночасно, що дозріли в одному чи кількох фолікулах одного або обох яєчників, двома різними сперматозоїдами чи більше (зустрічаються у 70% випадків).
Запліднені яйцеклітини розвиваються незалежно одна від одної. Після імплантації у кожного ембріона утворюються свої амніон і хоріон, у подальшому кожний з ембріонів має свою плаценту, окрему систему кровообігу. У близнюків  утворюються дві амніотичні,  дві хоріальні оболонки і дві плаценти –  біхоріальний тип плацентації.
Якщо імплантація яйцеклітин відбулася на значній відстані одна від одної, то краї плацент не дотикаються, кожний ембріон, крім хоріона й амніона, має свою децидуальну оболонку (decidua capsularis).
Якщо імплантація яйцеклітин відбулася на близькій відстані, то ембріони мають спільну децидуальну оболонку і краї їх плацент дотикаються. Перегородка між двома плодовими міхурами складається з двох амніонів (водних оболонок) і двох хоріонів (ворсинчастих оболонок). Проте, кожна плацента має окрему судинну систему.
Двояйцеві двійнята можуть бути однакової чи різної статі, з однаковою або різними групами крові, гено- і фенотипічна схожість у них як у братів, чи як у брата і сестри.

Мал. Дизиготна (двояйцева) двійня: два хоріони, два амніони, дві плаценти.

Однояйцева (монозиготна) двійня (одна третина двоєнь) розвиваються із єдиної заплідненої яйцеклітини, котра в розділяється на два утворення, котрі в подальшому розвиваються у самостійні організми або в разі фертилізації кількома сперматозоонами багатоядерних яйцеклітин.
Однояйцеві двійнята мають одну плаценту, а децидуальна оболонка у них спільна. Судини близнят з'єднуються численними анастомозами. Найчастіше перегородка між двома плодовими міхурами складається з двох амніонів, тобто кожний з плодів (близнят) має свій амніон (біамніотичні двійнята). Інколи амніон є спільним (моноамніотичні двійнята), в цьому випадку можливе народження зрощених (сіамських) близнят.
Однояйцеві близнята завжди однієї статі, мають однакову групу крові, гено- і фенотипічно ідентичні (100% спільних генів). Як правило, мають меншу масу тіла, і частіше, ніж у двояйцевих, спостерігається антенатальна загибель.

Розвиток монозиготної двійні залежновід часу поділу
Якщо поділ заплідненої яйцеклітини відбувається протягом перших 3-х днів після запліднення, то кожний ембріон має свої амніон і хоріон, тобто плодові оболонки будуть біамніотичними і біхоріальними.
Якщо поділ відбувся між 4-м і 8-м днями після запліднення, то кожний ембріон має мати свій амніон, але спільний хоріон (біамніотична і монохоріальна двійня).
Якщо поділ відбувся між 9-м і 12-м днями, тобто після розвитку амніона і хоріона, то утворюються моноамніотична і монохоріальна двійня.
Поділ після 12-го дня вже не буде повним, що призводить до розвитку зрощеної (сіамська) двійня (найчастіше зріщення відбувається грудними клітками , рідше — головним та тазовими кінцями).

Монохоріальна двійня (МХД), в порівнянні з дихоріальною (ДХД), супроводжується більш високим ризиком:
   перинатальної смерті (11.6% при монохоріальній і 5.0% при дихоріальній),
   внутрішньоутробної загибелі плода після 32  тижнів,
   тяжкого дискордантного (несиметричного) розвитку плодів  (дискордантність >20%),
   некротизуючого ентероколіту.


При  моноамніотичних  двійнях  зростає  ризик  внутрішньоутробної  загибелі  внаслідок порушення кровообігу при сплутуванні пуповин між собою з утворенням вузлів.
Перинатальна смертність при моноамніотичних двійнях може сягати 50-60%.

Мал. Монозиготна (однояйцева) двійня: два хоріони, два амніони, дві плаценти.






Мал. Монозиготна (однояйцева) двійня: один хоріон, два амніони, одна плацента.

Схема. Розвиток багаплідної вагітності.
А. Монохоріальна, диамніотична (МХДА) монозиготна двійня.
В. Монохоріальна, моноамніотична (МХМА) монозиготна двійня.
С. Дихоріальна, диамніотична (ДХДА) монозиготна двійня.
D. Монохоріальна, диамніотична МХДА) дизиготна двійня.
Е. Дихоріальна, диамніотична ДХДА) дизиготна двійня.

Специфічні ускладнення багатоплідної вагітності

1. Синдром фето-фетальної трансфузії або синдром міжблизнюкового перетікання (СМП)
СФФТ – це скидання крові від одного плода (донора) до іншого (реципієнта) внаслідок незбалансованості плацентарно-плодового та внутрішньоплацентарного кровообігу за наявності у плаценті великих артеріо-венозних анастомозів між судинними руслами обох плодів.
Частота СФФТ становить приблизно 5%-25% монохоріальних двієнь.
СФФТ спостерігається виключно при МХД.

Плід-донор – один з плодів при СФФТ, від якого кров перетікає у судинне русло другого плода (реципієнта), при цьому у «донора» виникають гіповолемія, анемія, олігурія, маловоддя, затримка росту.

Плід-реципієнт - один з плодів при СФФТ, до судинного русла якого кров перетікає від другого плода (донора), при цьому у реципієнта виникають гіперволемія, поліцитемія, поліурія, багатоводдя, серцева недостатність, набряки.

При МХД анастомози між системами кровообігу обох плодів є завжди, але за наявності множинних судинних комунікацій всередині спільної плаценти СФФТ може й не виникнути, поки анастомозування збалансоване.

Клінічна картина СФФТ або СМП розвивається від 16 до 24 тижнів вагітності.

У плода-«донора» розвиваються анемія та гіповолемія, затримка росту та, як наслідок цього, відбуваєтся зниження продукції сечі нирками. Оскільки процес ковтання рідини не порушується, об’єм амніотичної рідини поступово зменшується.

У плода-«реципієнта» виникає гіперволемія. Внаслідок того, що механізму видалення надлишку крові немає (незбалансоване анастомозування!), плід-«реципієнт» намагається збільшити виділення рідини наскільки можливо (поліурія), що призводить до багатоводдя.
Оскільки при цьому не відбувається втрат білка та формених елементів крові, виникає поліцитемія та гіперосмолярність. За рахунок високого колоїдно-осмотичного тиску в крові плода-«реципієнта», рідина з крові матері активно потрапляє в судинне русло плода, що замикає порочне коло гіперволемія → поліурія → гіперосмолярність. Гіперволемія та поліцитемія призводять до серцевої недостатності та набряків у плода-«реципієнта».

Багатоводдя у плода-«реципієнта» супроводжується підвищенням тиску у його амніотичній порожнині з одночасним притисненням до стінки матки амніотичної порожнини плода-«донора» та судин його пуповини. За рахунок цього ще більше знижується надходження крові до плода-«донора». Такий стан має назву «стиснутий близнюк».
Зменшення кількості навколоплідних вод у амніотичній порожнині плода-«донора» призводить до того, що міжамніотична мембрана щільно обгортає плід-«донор». Тому під час УЗД, особливо якщо вагітна звернулась до жіночої консультації з тяжким СФФТ запізно, може скластися помилкове враження, що двійня є моноамніотичною.

Наслідки СФФТ
- передчасні пологи, ПРПО
- відшарування плаценти
- загибель одного з плодів
- неврологічні порушення у плода, що вижив
- респіраторний та абдомінальний дискомфорт у вагітної

Діагностика СФФТ або СМП

Діагностика СМП ґрунтується на ультразвуковому дослідженні. СМП виникає тільки у МХД, за якою плоди мають однакову стать. Для своєчасного виявлення СМП усім жінкам з багатоплідною вагітністю, які мають монохоріальний тип плацентації (при двійні або при трійні), проводяться контрольні УЗД щонайменше один раз на два тижні від 16 до 24 тижнів вагітності.
Основною ознакою СМП є багатоводдя у плода-«реципієнта» (висота найбільшої вільної кишені (далі – ВНВК) навколоплідних вод ≥ 80 мм) при одночасному маловодді плодадонора (ВНВК навколоплідних вод ≤ 20 мм).

Лікування СМП  або СФФТ
Перинатальна смертність у разі нелікованого СМП може сягати 80-100%, особливо у разі появи симптомів до 20-го тижня вагітності.
- вичікувальна тактика та розродження.
- амніоредукція. Амніоредукція полягає у проведенні пункції амніотичної порожнини плода-«реціпієнта» та видалення надлишку амніотичної рідини. амніоредукція з септостомією.
- амніоредукція може поєднуватися з септостомією. Септостомія – це формування штучного отвору у межамніотичній мембрані. виконується під контролем узд тією ж самою голкою, якою проводиться амніоцентез.
- лазерна коагуляція судинних анастомозів.
- селективний фетоцид. Підґрунтям для селективного умертвіння (фетоциду) одного з плодів («донора» чи «реципієнта»), стан якого є критичним, є мета зберегти життя іншого плода.
Техніка фетоциду шляхом оклюзії пуповини плода, який помер чи помирає - перев’язка, біполярна чи монополярна коагуляція, радіочастотна абляція.

Фото. Результат селективного фетоциду (умертвіння) одного з плодів при монохоріальній двійні.  
Радіочастотна абляція пуповини проведена в терміні 20+5 тижнів.  
Джерело: http://synapse.koreamed.org

Специфічні ускладнення багатоплідної вагітності

2. Дискордантний ріст плодів.

Невідповідний ріст плодів (НРП) – це різниця між передбачуваними масами та розмірами плодів, виражена у відсотках.

Фото. Трансфузійний синдром двійнят: відмінність однояйцевих близнят.
Плід-реципієнт ліворуч, розвинений відповідно терміну гестації,
плід-донор із ознаками глибокої дистрофії - праворуч.

3. Малий для гестаційного віку плід при БВ.

4. Внутрішньоутробна загибель одного з плодів (ВЗОП). ВЗОП – специфічне ускладнення багатоплідної вагітності, що зустрічається трапляється в середньому в 6% випадків (від 1,1% до 12,0%).

За терміном виникнення розрізняють такі форми ВЗОП:
феномен “зниклий близнюк” – на початку та в середині І триместру;
феномен “паперовий плід” – наприкінці І та на початку ІІ триместру;
ВЗОП, що може статися наприкінці ІІ та у ІІІ триместрі.

Зниклий близнюк (vanishing twin syndrome) – ембріон, який загинув внутрішньоматково в І триместрі гестації (переважно до 10 тижнів вагітності) та згодом повністю або частково реабсорбувався материнським організмом.
Причинами цього феномену може бути неадекватна плацентація, тяжкі аномалії розвитку (пов’язані з повною відсутністю певних внутрішніх органів), летальні хромосомні аномалії та інші (часто невідомі) причини.
Визначити справжню частоту синдрому зниклого близнюка майже неможливо. Більшість цих станів може навіть клінічно не розпізнаватися  або сприйматися  як загроза переривання вагітності з кров’яними виділеннями. Деякі автори вважають що 10-12% одноплідних вагітностей починались як багатоплідні. Інші вказують, що частота цього синдрому коливається від 1 випадку на кожні 8 вагітностей до 6 випадків на кожні 100 вагітностей.

Паперовий плід (fetus papyraceous) – являє собою мацерацію плода внаслідок його ранньої (кінець І – початок ІІ триместру) загибелі. При цьому плід, що загинув, стискається зростаючим амніотичним міхуром живого плода, відбувається дегідратація та часткова реабсорбція компонентів плідного яйця, що не розвивається.
Може зустрічатись як при МХ так і при ДХ двійнях.
Справжня частота невідома. Деякі автори вказують таку частоту - 1 на 184 двієнь (0,54%).

Діагностика багатоплідної вагітності

До впровадження УЗД в акушерську практику діагноз багатоплідної вагітності нерідко встановлювали  на пізніх  строках  або навіть  під час пологів.  Для розробки  правильної  тактики ведення вагітності та пологів при багатоплідності вирішальне значення має рання діагностика багатоплідної вагітності та своєчасне і правильне визначення хоріальності (кількість плацент).

В сучасному акушерстві найбільш точний і ранній діагноз багатоплідної вагітності ґрунтується на даних УЗД - ультразвукового дослідження.
При використанні трансвагінального датчика діагностика двійні можлива з 6-го тижня вагітності;
при використанні трансабдомінального датчика — з 10-го тижня.

Клінічні ознаки
1) невідповідне до гестаційного віку плода збільшення розмірів матки (понад 4 см); диференціація проводиться з великим плодом, міхурцевим занеском, багатоводдям;
2) значне збільшення маси тіла вагітної без зв'язку з набряками, розвитком гестозу і збільшенням вживання їжі;
3) багатоводдя, підвищений тонус матки;
4) відчуття матір'ю збільшеної активності плода;
5) ранній розвиток пізнього гестозу, залізодефіцитної анемії;
6) пальпація в матці трьох або більше великих частин і великої кількості дрібних, невеликі розміри передлеглої частини при високому стоянні дна матки;
7) одночасне вислухування серцебиття двох плодів із різницею понад 8 ударів за 1 хв, асинхронного з материнським, особливо з «зонами мовчання» між ними.

Лабораторні дослідження
1) аномальне підвищення рівня материнського хоріонічного гонадотропіну, альфа-фетопротеїну;
2) зниження рівня материнського гемоглобіну й зменшення гематокритного числа, гіперволемія;
3) зростання частоти порушень толерантності до глюкози.


Ускладнення вагітності
• невиношування, загроза переривання вагітності 25-50% (найчастіше у 34-37 тиж.). Внаслідок зростання кількості плодів тривалість вагітності зменшується. При двійні розродження відбувається, якщо немає ускладнень, близько 37-го тижня вагітності; з кожним додатковим плодом тривалість вагітності зменшується в середньому на 4 тижні.
• анемія у 40%;
• ранній та пізній гестоз (у 4 рази частіше), особливо важко перебігає при дизиготних близнюках;
• багатоводдя одного із плодів (характерна ознака багатопліддя);
• нерівномірний розвиток двійнят;
• затримка внутрішньоутробного розвитку обох (маса плодів у 40-60% випадків не перевищує 2500 г.); різниця між масою у плодів не перевищує 200-300 г.),  або одного із плодів, аж до його загибелі (муміфікації);
• дистрес плодів;
• аномалії положення плодів ( у 16 разів частіше) – головне передлежання обох плодів (понад 40% випадків двійні); потиличне передлежання одного плода становить близько 40%, відмінне від потиличного передлежання одного плода — близько 20% випадків;

Ускладнення багатоплідної вагітності з боку матері

пізній гестоз
анемія
передлежання плаценти
передчасне відшарування плаценти
аномалії пологової діяльності
гіпотонічна післяпологова кровотеча
передчасне переривання вагітності
низька маса тіла

Ускладнення багатоплідної вагітності з боку плодів

затримка внутрішньоутробного розвитку
вроджені вади розвитку
синдром міжблизнюкового перетікання
патологія пупкового канатика
багатоводдя
підвищена анте-, інтра- й неонатальна смертність

Ведення багатоплідної вагітності

Акушерська допомога жінкам з БВ має надаватися тільки лікарем- акушером-гінекологом.

Лікування ускладнень БВ у закладах ІІІ рівня.

Відвідування жіночої консультації. Візит+УЗД:

Дихоріальна діамніотична двійня:   11-13, 20, 24, 28, 32, 34-візит без УЗД, 36, 37 - розродження.
Монохоріальна діамніотична дівійня:     11-13, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 32, 34, 36 - розродження.
Монохоріальна моноамніотична двійня: 11-13, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 32 - розродження.

УЗД
Оптимальний термін  проведення першого УЗД 11 тижнів + 0 днів – 13 тижнів + 6 днів

Під час першого УЗД, якщо КТР більшого плода становить 45 – 84 мм, необхідно:

- діагностувати БВ;
- підтвердити життєздатність;
- встановити термін вагітності;
- визначити хоріальність (якщо  хоріальність  точно  встановити  не  вдається  або  діагноз  сумнівний, УЗД має бути проведене більш кваліфікованим фахівцем без зволікання, точність  визначення  хоріальності  вища  до 14 тижнів  вагітності,  аніж після  14 тижнів);
- провести розрахунки особистих ризиків синдрому Дауна та трисомій 13,18 (на підставі УЗД та показників ХГЧ та РАРР-А).

За наявності монохоріального типу плацентації (двійня або трійня) у термін вагітності з 16 до 24 тижня УЗД має проводитись один раз на два тижні з метою своєчасного виявлення ознак СМП.

Для пошуку можливих структурних аномалій плодів усім вагітним з БВ має бути проведено УЗД в терміні 20 тижнів + 0 днів – 20 тижнів + 6 днів.
При БВ структурні аномалії плода (особливо вади серця) виникають частіше, ніж при одноплідній вагітності.

Рекомендації стосовно способу життя та харчування:
1) фолієва кислота до 12 тижнів в стандартному режимі для профілактики дефектів невральної трубки плода;
2) враховуючи підвищений ризик анемії, проведення ЗАК додатково 20-24 тижні. Контрольний аналіз крові в 28 тижнів;
3) збагачення раціону препаратами заліза вагітній у разі її поганого харчування або дотримання вагітною вегетаріанської дієти.

Діагностика та профілактика прееклампсії
1) вимірювання АТ та дослідження сечі на наявність протеїнурії (клінічний аналіз сечі або експрес-тест-смужка) під час кожного візиту до ЖК;
2) приймання 75-150 мг аспірину щодня, починаючи з 12 тижнів вагітності до розродження, якщо є фактор ризику:

- перша вагітність;
- вік – 40 років або більше;  
- інтервал між вагітностями понад 10 років;
- ІМТ – 35 кг/м2   або   більше   при першому візиті в жіночу консультацію;
- прееклампсія в родині.  

Найбільша ефективність аспірину спостерігається у разі початку прийому до 16 тижнів та при вживанні перед сном.

Прогнозування передчасних пологів
1) спостереження за довжиною шийки матки шляхом трансвагінальної ультразвукової цервікометрії. Вимірювання довжини шийки матки проводиться під час кожного УЗД.

Довжина шийки матки ≥ 35 мм у терміні 24-26 тижнів свідчить про низький ступінь ризику пологів до 35 тижнів.
Довжина шийки матки < 25 мм при БВ супроводжується збільшенням ризику мимовільних передчасних пологів до 32 тижнів вагітності у 6,9 – 9,6 раза.

2) імунохроматографічні тести для виявлення в цервікальному слизі біохімічних маркерів передчасних пологів лише в комбінації з трансвагінальною ультразвуковою цервікометрією.

Профілактика передчасних пологів
1) всім жінкам з БВ при першому відвідуванні та за показами має бути проведено бактеріоскопічне дослідження вмісту піхви та, у разі виявлення, лікування бактеріального вагінозу, трихомоніазу та кандидозу.  
2) шов на шийку матки або встановлення шийкового песарію не слід використовувати для профілактики передчасних пологів.
3) профілактичне призначення бета-міметиків (per os) та рутинне профілактичне призначення прогестерону при БВ не рекомендуються.

Профілактика респіраторного дистрессиндрому  (РДС) плода
1) проводиться кортикостероїдами за тими самими показаннями та за тією самою схемою, що й при одноплідній вагітності.
2) повторний курс, якщо від попереднього минуло більше 7 діб та знову з’явилися симптоми загрози передчасних пологів чи планується дострокове розродження.

Тактика при внутрішньоутробній загибелі одного з плодів (ВЗОП)

Необхідність негайного розродження у більшості випадків зумовлена станом матері та/або живого плода.
Необхідність пролонгування вагітності у більшості випадків зумовлена малим терміном гестації та ризиком неонатальних ускладнень, які пов’язані з недоношеністю.
Якщо немає протипоказань до виношування, вагітність продовжується до:

- якомога більшого терміну вагітності;
- появи показань до розродження з боку матері та/або плода.

Тактика при ВЗОП при ДХД
ВЗОП при ДХД сама по собі не є показанням до розродження. Після виключення материнських чинників ВЗОП та визначення задовільного стану живого плода в терміні < 34 тижнів показана очікувальна тактика.
Тактика при ВЗОП при МХД
1. У разі смерті плода на початку ІІ триместру існує значний ризик пошкодження плода, що вижив. Необхідно обговорити з вагітною та членами її родини альтернативу переривання вагітності.
2. У разі загибелі плода після 25-27 тижнів, але задовго до терміну пологів, а плід, що вижив, виглядає неураженим на УЗД, необхідно утриматись від діагностичних втручань, оскільки ризик від ускладнень у зв’язку з недоношеністю перевищує ризик неврологічних ускладнень та загибелі іншого плода.
Якщо розглядається питання розродження, необхідно провести курс профілактики респіраторного дистрес синдрому кортикостероїдами, стандартний курс (24 мг протягом 2 діб).
3. У разі загибелі плода після досягнення зрілості, але раніше фізіологічного терміну пологів (28-34 тижні):

1) коли стан плода, що вижив, не порушений, немає підстав у передчасному розродженні, особливо коли час, який пройшов після смерті іншого плода, невідомий;
2) якщо розглядається питання розродження, то необхідно провести курс профілактики респіраторного дистрессиндрому кортикостероїдами;
3) у разі загибелі плода після 34 тижнів або близько до терміну пологів лікар може обрати розродження замість продовження вагітності. Спосіб розродження визначаться акушерською ситуацією.

Оптимальні терміни розродження при неускладненому перебігу БВ

Двійня
- монохоріальна (діамніотична) двійня - 36-37 тижнів,
- дихоріальна двійня - 37-38 тижнів.

У разі подальшого пролонгування двійні, після 38 тижнів вагітності спостерігається зростання показників мертвонароджуваності та ранньої неонатальної смертності.
Слід не допускати пролонгування двійні до 40 тижнів гестації, оскільки це супроводжується різким підвищенням показнику мертвонароджуваності.

Трійня
Близько 90% трієнь народжують передчасно внаслідок спонтанних передчасних пологів або передчасного розродження за показаннями.
Середній гестаційний вік на момент розродження трійні (спонтанного чи індукованого) становить 33 тижні.
У випадку, коли вагітність не має ускладнень та пролонгується, оптимальним терміном розродження слід вважати 36 тижнів гестації.

Клінічний перебіг пологів

Ускладнення пологів

- передчасне та раннє відходження навколоплодових вод – у 60% випадків пологів;
- випадіння пуповини і дрібних частин плодів (внаслідок багатоводдя, неправильного положення і низької маси тіл плодів);
- аномалії пологової діяльності матки (первинна і вторинна слабкість пологової діяльності, дискоординована пологова діяльність) – у 20-30 % випадків;
- передчасне відшарування плаценти до або після народження першого плода;
- зміна положення (поздовжнє на поперечне) другого плода в матці, що потребує прове-дення акушерських операцій;
- зчеплення близнят – внаслідок тазового (сідничного) передлежання одного плода і головного передлежання другого пологи можуть ускладнюватись одночасним опусканням у таз голів обох близнят, що може призвести до їх зчеплення (колізії двійнят), що потребує застосовування плодоруйнуючих операцій;
- пологи часто ускладнюються дистресом обох плодів, асфіксією новонароджених;
- перинатальна смертність підвищується в 4-5 разів;
- незважаючи на материнську гіперволемію, в разі багатоплідної вагітності післяпологова крововтрата може збільшуватися в 5 разів, нерідко виникає масивна гіпо- чи атонічна післяпологова кровотеча;
- в післяпологовому періоді внаслідок порушення скоротливої активності матки, анемії, тривалого та оперативного розродження, значної крововтрати зростає ризик післяпологових гнійно-септичних ускладнень.

Успіх розродження значною мірою залежить від типу передлежання плодів, їх гестаційного віку і досвіду лікаря. У разі потиличного передлежання першого плода, як правило, рекомендують піхвове розродження. Бажано проводити пологи в операційній, в присутності лікаря-анестезіолога і педіатра-неонатолога (можливим є раптове виникнення показань до абдомінального розродження).
Розродження має бути дуже обережним, спрямованим на мінімізацію пологової травми, особливо у недоношених двійнят. Найчастіше причинами перинатальної смертності у випадку багато-плодової вагітності є незрілість плода, пологова травма, гостра асфіксія внаслідок надмірно активних маніпуляцій під час пологів.



Ведення пологів при багатоплідній вагітності

Медична допомога у пологах надається:

1) у закладах ІІ рівня – з неускладненою дихоріальною діамніотичною двійнею;
2) у закладах ІІІ рівня – з ускладненою дихоріальною діамніотичною двійнею, ДХД та трійнею.
Запланований КР не може бути рекомендований як рутинний метод розродження всіх двієнь

Термін розродження
1) двійня:

- Дихоріальна діамніотична двійня – 37-38 тижнів
- Монохоріальна діамніотична двійня – 36-37 тижнів
- МХМА  в термін повних 32 тижні шляхом КР після профілактики РДС кортикостероїдами

2) трійня: вагітність без ускладнень – 35-36 тижнів.

Показання до КР при БВ:
- двійня монохоріальна моноамніотична;

- трійня та більша кількість плодів;
- зрощені близнюки;
- поперечне положення першого  плода;
- тазове передлежання першого плода;
- двійня у поєднанні з рубцем на матці;
- ЗРП одного чи обох плодів та/або порушення кровоплину в артерії пуповини;
- тазове передлежання другого плода при терміні вагітності 27-29 тижнів;
- двійня дихоріальна діамніотична в терміні вагітності понад 38 тижнів (двійня монохоріальна діамніотична в терміні понад 37 тижнів) при незрілості шийки матки та невдалій спробі підготовки пологових шляхів;
- невдала спроба зовнішньо-внутрішнього повороту другого плода при поперечному положенні після народження першого плода;
- двійня внаслідок допоміжних репродуктивних технологій та відмова від вагінальних пологів;
- інші акушерські показання.

Розродження залежно від положення плодів та передлежання:
Варіант: «Плід А головне/Плід Б головне» – рекомендовані вагінальні пологи;
Варіант «Плід А головне/Плід Б неголовне (тазове передлежання, косе або поперечне положення)» – можливі способи народження Плода Б:

- спонтанні вагінальні пологи у тазовому передлежанні (якщо положення плода Б після народження плода А є поздовжнім);
- зовнішньо-внутрішній поворот на ніжку;
- екстракція плода за тазовий кінець;
- зовнішній поворот на голівку з наступними вагінальними пологами;
- екстрений КР для плода Б (комбіновані пологи).

Вибір способу народження плода Б залежатиме від акушерської ситуації.

Ведення І періоду пологів
При поступленні роділлі у пологове відділення проведення УЗД.
На початку пологів катетеризація периферичної вени діаметр (14-18 G).
Ретельний моніторинг стану матері, плодів та прогресу пологів. Показники записують у партограму.
ЕФМ для спостереження за станом плодів обов’язково електронний фетальний моніторинг у періодичному або постійному режимі із записом на стрічку,
ВАД вагінальні дослідження проводяться кожні 4 години, якщо немає показань до частіших;

у разі відсутності адекватної динаміки розкриття шийки матки в активну фазу першого періоду пологів (менше 1 см/год),

Стимуляція пологової діяльності

- при слабкості скоротливої діяльності  менше 3 переймів упродовж 10 хвилин, тривалістю менше 40 секунд, при задовільному стані матері та плодів показана стимуляція пологової діяльності  окситоцином за тією самою схемою, що й при ОВ, з контролем стану плодів за допомогою безперервного ЕФМ;
- за відсутності ефекту від стимуляції (швидкість розкриття шийки матки менше ніж 1 см/год) через 2 години від її початку рекомендовано оперативне розродження.

Знеболення

- за бажанням жінки або за наявності відповідних показань,
- епідуральна аналгезія не протипоказана.

Ведення II періоду пологів
Другий та третій періоди пологів слід вести у присутності лікаря-анестезіолога та лікаря-неонатолога.
1) вигнання Плода А:

- ретельний моніторинг стан матері та обох плодів (безперервний ЕФМ);
- прогрес пологів (перейми та просування передлеглої частини) оцінюється так, як і при одноплідній вагітності (ОВ);
- у ранній фазі ІІ періоду вертикальне положення роділлі може сприяти просуванню передлеглої частини Плода А;
- пологопідсилення окситоцином, епізіотомія, акушерські щипці, вакуум-екстракція плода проводяться за відповідними показаннями, як і при ОВ;
- у разі МХД пуповина Плода А має бути перетиснута одразу після народження для запобігання можливій втраті крові у Плода Б через існуючі судинні анастомози у плаценті;
- після народження плід А необхідно обгорнути в теплу пелюшку, перетиснути та перерізати його пуповину і передати лікарю-неонатологу для здійснення повного медичного огляду.

2) вигнання Плода Б:

- зупинити інфузію окситоцину одразу після народження плода А (якщо проводиться), доки не буде з’ясовано положення плода Б;  
- провести зовнішньо-внутрішнє акушерське обстеження для уточнення стану плодового міхура, положення Плода Б, передлежання та рівня стояння передлеглої частини відносно до входу в малий таз. Може бути використане УЗД (особливо у жінок з ожирінням);

Тактика залежить від положення та передлежання Плода Б.
Плід Б у поздовжньому положенні:

- якщо передлегла частина (голівка або сідниці) притиснуті до входу в  малий таз, слід провести амніотомію;
- якщо плід знаходиться у поздовжньому положенні, але передлегла частина не притиснута до входу в малий таз, слід зачекати 1-3 перейми, доки передлегла частина не притиснеться до входу в малий таз, і після цього зробити амніотомію;
- проводити безперервний ЕФМ;
- якщо раніше проводилась інфузія окситоцину, відновити її;
- якщо інфузія окситоцину не проводилась, необхідно зачекати появи спонтанних переймів;
- якщо протягом 10 хвилин після народження плода А спонтанні перейми не з’явилися, слід розпочати внутрішньовенну інфузію окситоцину.

Плід Б у косому або поперечному положенні:

- поворот на голівку або на тазовий кінець, голівка чи тазовий кінець знаходиться ближче до входу в малий таз;
- у разі виконання повороту Плода Б на ніжку проведення амніотомії не рекомендується. Необхідно розпочати пошук ніжки з цілим плодовим міхуром. Головною метою подібної тактики є запобігання скороченню матки після амніотомії та фіксації плода у поперечному/косому положенні;
- під час виконання того чи іншого повороту плода необхідно проводити безперервний ЕФМ, бути готовим до екстреного КР та надання реанімаційної допомоги новонародженому.

Допустимий інтервал між народженням плодів:
- інтервал між народженням плодів з двійні до 30 хвилин є оптимальним;
- якщо після народження Плода А пройшло 30 хвилин, а Плід Б ще не народився, слід:

а) при задовільному прогресі пологів, при задовільному стані матері та плода пологи можна продовжити вести через природні пологові шляхи.
б) при незадовільному прогресі пологів (слабкість пологової/потужної діяльності, повільне або відсутнє просування передлеглої частини) – оперативне розродження (КР для Плода Б, екстракція плода за тазовий кінець, вакуум-екстракція, акушерські щипці).

Медикаментозне розслаблення шийки матки

Медикаментозне розслаблення матки/шийки матки може бути потрібним після народження Плода А, якщо:

- необхідно виконати поворот плода Б, а матка скоротилась;
- відбулося защемлення шийкою матки послідуючої голівки Плода Б.

З метою розслаблення матки/шийки матки використовують нітрогліцерин сублінгвально (спрей) або в/в в разовій дозі 200-400 мкг (загалом не більше 600 мкг). Дія препарату при сублінгвальному введенні (спрей) починається через 40-50 секунд. Маркером початку дії препарату є поява або збільшення тахікардії в роділлі.
Нітрогліцерин повинен використовуватись за відсутності протипоказань до його застосування та під контролем гемодинаміки роділлі (артеріальний тиск, пульс).

Комбіновані пологи

Комбінованими називають такі пологи, за яких Плід А народжується через природні пологові шляхи, а плід Б – шляхом КР.
Для комбінованих пологів характерні високі показники неонатальної захворюваності та смертності для Плода Б, тому медичний персонал повинен бути готовим до надання реанімаційної допомоги новонародженому (Плоду Б).
Показання до КР для Плода Б:

- відсутність прогресу у просуванні передлеглої частини внаслідок слабкості пологової діяльності, що не піддається медикаментозній корекції;
- невдала спроба зовнішнього повороту на голівку або зовнішньо-внутрішнього повороту на ніжку чи екстракції за тазовий кінець ізольовано або в поєднанні з:  
- дистресом плода; - випадінням пуповини або дрібних частин плода; - матковою кровотечею.

Ведення III періоду пологів

- активне ведення ІІІ періоду пологів з обов’язковим введенням утеротоніка (окситоцин),
- але без проведення тракцій за пуповину (пуповини);  
- після народження посліду слід провести ретельну оцінку його будови для визначення / уточнення хоріальності та амніальності, пошук причин ускладнень вагітності (СМП, ЗРП та/або загибель плода).

Ведення  раннього  післяпологового  періоду  здійснюється  у  такому самому порядку, як і для одноплідної вагітності.

• спільне перебування матері та дітей;
• раннє прикладання до груді та початок грудного вигодовування;
• ретельний контроль тонусу матки, кількості виділень, пульсу, AT, кольору шкіри та скарг протягом перших 6 год після пологів:

- перші 2 год — не рідше ніж кожні 15 хв;
- 3-я година — кожні 30 хв;
- 4-а, 5-а, 6-а години — щонайменше кожну годину.

Критерії виписування зі стаціонару:

• задовільний стан породіллі (нормальні температура тіла, пульс, AT);
• відсутність патологічних виділень зі статевих органів;
• проведення  консультування  породіллі  щодо  післяпологової  контрацепції, навичок грудного вигодовування та догляду за двома дітьми;
• жінка проконсультована щодо загрозливих станів (у себе та дітей), за появи яких слід негайно звернутися в лікарню.