Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Вузький таз і на сьогодні залишається актуальною проблемою, частота сягає 8%. На сучасному етапі проблема ускладнилася значним збільшенням частоти (18-17%) пологів великим плодом. Анатомічно вузький таз є головною причиною виникнення в пологах клінічно вузького таза. Знання методів діагностики вузького тазу, особливостей перебігу та ведення пологів, а також профілактики ускладнень є необхідним в підготовці акушерок.

Знати:
- поняття про анатомічно вузький таз, класифікація за формою та ступенем звуження,
- анатомічна характеристика найпоширеніших форм таза (загальнорівномірнозву-жений, простий плоский, плоскорахітичний, загальнозвужений плоский, поперечно-звужений),
- діагностика анатомічно вузьких тазів,
- ускладнення вагітності,
- особливості біомеханізму пологів при різних формах анатомічно вузьких тазів,
- ведення пологів при різних формах та ступенях звуження таза,
- клінічно вузький таз, діагностика, тактика,
- профілактика ускладнень під час вагітності та пологів.

Вміти:
- діагностувати анатомічно вузькі тази,
- діагностувати ускладнення вагітності,
- демонструвати біомеханізм пологів при різних формах анатомічно вузьких тазів,
- діагностувати клінічно вузький таз,
- складати план ведення пологів при різних формах та ступенях звуження таза,
- проводити профілактику ускладнень під час вагітності та пологів.

Виконувати навички:
- вимірювання зовнішніх розмірів таза; діагональної кон’югати;
- вимірювання індексу Соловйова; ромба Міхаеліса;
- вимірювання висоти лобкового симфізу; бічної кон’югати Кернера;
- вимірювання розмірів площини виходу з малого таза;
- вимірювання лобкового кута;
- визначення справжньої кон’югати,
- визначення ознаки Вастена, розміру Цангемейстера;
- відтворення на фантомі біомеханізмів пологів при простому, плоскому, загально-рівномірнозвуженому та плоскорахітичному тазі.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 482-502.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 194-199.

Запитання для самоконтролю до теми «Аномалії таза: класифікація, діагностика»
1. Дайте визначення поняття анатомічно вузький таз, клінічно вузький таз.
2. Назвіть класифікацію вузьких тазів за формою та ступенем звуження.
3. Опишіть анатомічну характеристику найпоширеніших форм таза (загальнорівномірнозвужений, простий плоский, плоскорахітичний, поперечнозвужений).
4. Назвіть методи діагностики анатомічно вузьких тазів.
5. Опишіть діагностичну цінність внутрішнього акушерського дослідження при вузьких тазах.
6. Назвіть додаткові розміри таза, їх діагностична цінність.
7. Опишіть методику вимірювання додаткових розмірів таза.
8. Назвіть особливості перебігу  вагітності при вузьких тазах.
9. Назвіть ймовірні ускладнення вагітності.

Запитання для самоконтролю до теми «Аномалії таза: біомеханізм пологів, ведення пологів»
1. Назвіть особливості біомеханізму пологів при різних формах анатомічно вузьких тазів.
2. Дайте визначення асинклітичне вставлення, вплив на перебіг пологів.
3. Назвіть ускладнення пологів, котрі виникають в результаті особливостей біомеханізму пологів при вузьких тазах.
4. Назвіть особливості ведення пологів при різних формах звуження таза.
5. Назвіть особливості ведення пологів при різних ступенях звуження таза.
6. Дайте визначення клінічно вузький таз, назвіть причини розвитку даного ускладнення.
7. Назвіть методи діагностики клінічно вузького таза.
8. Опишіть методику визначення ознаки Вастена та розміру Цангемейстера.
9. Опишіть акушерську тактику при клінічно вузькому тазі.
10. Назвіть профілактичні заходи, щодо ускладнень під час пологів при вузьких тазах.

Тривалий час у проблемі вузького таза основну увагу приділяли вивченню варіантів форми та ступеня звуження. Проте останнім часом з’ясовано, що завершення пологів залежить не тільки від розмірів і форми таза, а й від низки інших умов: величини плода, сили пологової діяльності, здатності до конфігурації голівки плода та виду вставлення тощо.

Визначення
Анатомічно вузький таз — це таз, у якого всі або хоча б один з розмірів зменшений на 1,5-2 см і більше.
Діагноз «анатомічно вузький таз» встановлюють на підставі вимірювання розмірів таза.

Клінічно вузький таз — це таз нормальних розмірів або анатомічно вузький таз, який чинить перешкоди для народження плода.
Основною ознакою клінічно вузького таза є невідповідність розмірів таза і передлеглої голівки плода.
При цьому пологи через природні пологові шляхи неможливі.


Класифікація

Класифікація за ступенем звуження

І ступінь – істинна кон’югата менше 11 і більше 9 см;
ІІ ступінь – істинна кон’югата менше 9 і більше 7,5 см;
ІІІ ступінь – істинна кон’югата менше 7,5 і більше 5,5 см;
VІ ступінь – істинна кон’югата менше 5,5 см.

Класифікація вузького таза за формою звуження

Форми вузького таза, які часто зустрічаються:
І. Поперечнозвужений таз.
ІІ. Плоский таз:

- простий плоский таз;
- плоскорахітичний таз;

ІІІ. Загальнорівномірнозвужений таз.


Форми таза, які рідко зустрічаються:
   косозміщений;
   косозвужений;
   асиміляційний;
   лійкоподібний;
   кіфотичний;
   спондилолітичний;
   остеомалятичний.

За кордоном використовують класифікацію, що враховує особливості будови таза:
1. Гінекоїдний (жіночий тип) таз.
2. Андроїдний (чоловічий тип) таз.
3. Антропоїдний (мавпоподібний тип) таз.
4. Платипелоїдний (плоский) таз.
Крім чотирьох (“чистих”) форм таза зарубіжні автори вирізняють 14 варіантів змішаних форм.




Мал. Класифікація форм тазів за Caldwell-Moloy


Причини
   вплив негативних факторів під час внутрішньоутробного розвитку плода (захворювання та неповноцінне харчування матері);
   вроджені аномалії таза;
   несприятливі у мови життя та перенесені захворювання у дитячому віці (рахіт, туберкульоз кісток і суглобів, поліомієліт, дитячий церебральний параліч);
   інфантилізм, вроджений адреногенітальний синдром, надмірна акселерація;
   переломи та пухлини кісток таза, остеомаляція;
   деформації хребта: кіфоз, сколіоз, спондилолістез, деформація куприка;
   захворювання та деформації нижніх кінцівок;
   посилені заняття спортом.



Діагностика

Загальний огляд

- постава, хода, стан кісток та суглобів:
- викривлення хребта, грудини та гомілок, потовщення реберних хрящів, S-подібні ключиці, квадратна голова – перенесений рахіт та плоскорахітичний таз;
- неоднакова довжина ніг, анкілози суглобів та ін. – перенесений кістково-суглобовий туберкульоз чи травми та косозміщений, кіфотичний таз.

зріст, будова тіла

- інфантилізм (зріст ≤ 150 см,  недорозвиток молочних залоз – загальнорівномірнозвужений таз;
- зріст 180 см і більше, чоловіча тілобудова, гірсутизм – поперечнозвужений таз.

живіт (форма): відвислий у повторновагітних, гострокінцевий у першовагітних.

Зовнішнє акушерське дослідження

прийоми Леопольда-Левицького
   поперечне, косе положення плода у матці;
   високе стояння передлеглої частини плода (передлегла частина рухома над входом у таз).

висота стояння дна матки:
   високе стояння дна матки в кінці вагітності,

форма живота:
   гострокінцевий у першовагітних,
   відвислий живіт у повторновагітних.

ромб Міхаеліса (форма, розміри):
   зменшення вертикального розміру на 2-3 см, низьке розташування надкрижової ямки, тупий верхній кут ромба характерні для плоскорахітичного таза;
   витягнутий в довжину ромб, гострі верхні та нижні кути, тупі бокові кути – для загальнорівномірнозвуженого таза;
   поперечний розмір менше 10 см – для поперечнозвуженого таза;
   асиметрична форма ромба – для косозміщеного та косозвуженого тазів.

Зовнішня пельвіметрія (вимірювання зовнішніх розмірів таза)

Додаткові розміри таза

   діагональна кон’югата
   істинна кон’югата
   бокова кон’югата
   коса кон’югата
   форма та розміри ромба Міхаеліса
   окружність  променево-зап'ясткового суглоба (індекс Соловйова)
   розміри площини виходу з малого таза
   висота симфізу

Внутрішнє акушерське дослідження

- лонна дуга (її кут)
- лобковий симфіз (висота)
- крижовий мис (досяжність)
- крижова ямка  (форма)
- сідничні ості (відстань між ними)
- екзостози (кісткові виступи, вирости)
- конфігурація голівки
- пологова пухлина
- опускання голівки протягом пологів

Мал. Вимірювання зовнішніх розмірів таза.

Мал. Вимірювання діагональної кон'югати.



Мал. Вимірювання розмірів площини виходу малого таза.







Форми вузьких тазів та особливості біомеханізму пологів

Поперечнозвужений таз
зменшені поперечні розміри таза на 0,5-1 см і більше,
справжня кон’югата нормальна або збільшена.  

Біомеханізм пологів поперечно-звуженому тазі

Перший  момент  —  згинання  голівки  плода.  

Перед  початком пологів спостерігається високе пряме стояння  стрілоподібного шва.  
Голівка без внутрішнього повороту  опускається на тазове дно.

Другий  момент  —  розгинання  голівки  плода навколо точки фіксації підпотилична ямка і нижній край симфізу.
Третій  момент  —  зовнішній  поворот  голівки  плода.  

Плечики   міжакроміальним    розміром вставляються в прямий розмір площини входу в мали й таз і без внутрішнього повороту опускаються на тазове дно. Ці рухи призводять до зовнішнього повороту голівки.

Четвертий  момент  —  народження  тулуба  плода.

* При утворенні заднього виду, при даній формі таза, пологи неможливі.


Плоский таз
всі прямі розміри зменшені,
крижова кістка зміщена до лобка.
* В плоскорахітичного таза - крила клубових кісток розгорнуті, dis. spinarum наближається до dis. cristarum.

Біомеханізм пологів при простому та плоскорахітичному тазі

Перший  момент  —  розгинання  голівки  плода.
Другий   момент   —   асинклітичне  вставлення  голівки   плода. Асинклітизм Негеле, Ліцмана.
Третій момент —  внутрішній поворот голівки плода відбувається із затримкою – низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.
Четвертий  момент  —  згинання  голівки  плода.
П'ятий   момент   —   розгинання  голівки.
Шостий  момент  —  внутрішній  поворот  плечиків  і  зовнішні й поворот голівки плода.
* Під час пологів у роділь із плоскорахітичним тазом після проходження голівкою площини входу в малий таз пологи набувають швидкого чи стрімкого характеру (в плоскорахітичного таза розміри площини входу зменшені, а розміри виходу з малого таза збільшені).

Загальнорівномірнозвужений таз
всі розміри зменшені  на  однакову  величину.  
Наприклад:         нормальний  таз  —  25— 28—31—20  см;  
загальнорівномірнозвужений  таз  —  22—25—28— 17 см.

Біомеханізм пологів при  загальнорівномірнозвуженому  тазі таки й самий, як і при нормальних розмірах таза, але кожний з моментів більш різко виражений.

Перший  момент  —  вставлення  і  максимальне  згинання   голівки  плода. Асинклітизм Редерера.
Другий   момент   —   внутрішній  поворот  голівки.
Третій  момент  —  розгинання  голівки  плода,  утворюється  дві точки фіксації, промежина значно розтягується, і як наслідок   розриви.  
Четвертий   момент   —   внутрішній   поворот   плечиків  і   зовнішні й поворот голівки плода.
Під час прорізування голівки на лонній дузі утворюється дві точки фіксації — зростає ризик травм промежини.

Перебіг та ведення вагітності при вузьких тазах

Перебіг та ведення пологів при вузьких тазах

Ускладнення пологів при вузькому тазі

1. Передчасне або раннє відходження вод.
2. Випадіння пуповини.
3. Неправильне вставлення голівки (асинклітизми Редерера, Негеле, Літцмана).
4. Аномалії родової діяльності (набмірна або слабкість).
5. Травми родових шляхів (защемлення шийки матки, розрив шийки матки, розрив матки, розходження лобкового зчленування, утворення нориць чи гематом).
6. Септичні захворювання під час пологів або в післяпологовому періоді.
7. Травматизм плода (дистрес плода, асфіксія н/н, кефалогематома, перелом кісток черепа, крововилив в мозок).

Пологорозрішення при вузькому тазі

При І ступені звуження таза і маси доношеного плода до 3500 г пологи можливі через природні пологові шляхи, якщо акушер здійснює періодичний контроль за просуванням голівки плода.
При ІІ ступені звуження таза, масі доношеного (вагою до 3000 г) і недоношеного плода пологи можливі через природні пологові шляхи при швидкому розкритті маткового вічка і активній пологовій діяльності при безперервному контролі досвідченим акушером.
При ІІІ ступені звуження таза розродження лише шляхом планового кесаревого розтину або плодоруйнуючої операції.
При IV ступені звуження таза пологи через природні родові шляхи не можливі навіть після ембріотомії. Лише кесарів розтин.


Ведення пологів при вузькому тазі через природні пологові шляхи

ведення партограми:
   моніторне спостереження за пологовою діяльністю матки
   моніторне спостереження станом плода
   характер пологової діяльності
   розкриття шийки матки
   опускання голівки

контроль
   виділення зі статевих шляхів
   стан статевих органів (набряк, ціаноз)
   визначення відповідності розмірів таза голівки плода:  ознака Вастена, розмір Цангемейстера,

проводять
   профілактику дистресу плода,
   профілактику слабкості пологової діяльності,
   профілактику передчасного відходження вод: рекомендують лежати на боці, що відповідає позиції плода.






Мал. Втиснення кісток черепа, ускладення пологів при вузькому тазі.


Клінічно вузький таз

Клінічно вузький таз — це таз нормальних розмірів або анатомічно вузький таз, який чинить перешкоди для народження плода.
Основна ознака – невідповідність розмірів таза і передлеглої голівки плода.
Пологи через природні пологові шляхи неможливі.

Анатомічно вузький таз головна причина клінічно вузького таз.

Діагноз клінічно вузького таза  виставляється лише у пологах.

Фактори ризику  виникнення клінічно вузького таза:

- анатомічно вузький таз;
- великий плід;
- розгинальні передлежання голівки плода;
- переношена вагітність;
- гідроцефалія у плода;
- пухлини і вади розвитку плода;
- пухлини і вади розвитку таза матері;
- пухлини органів малого таза.

Особлива увага приділяється веденню партограми

Умови діагностики клінічно вузького таза:

- розкриття шийки матки більше 8 см;
- відсутність плідного міхура;
- випорожнений сечовий міхур;
- нормальна скоротлива діяльність матки.

Діагностика клінічно вузького таза

1) відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності;
2) симптом Вастена врівень або позитивний, розмір Цангемейстера більше, ніж зовнішня кон’югата;
3) недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плода;
4) високе розташування контракційного кільця;
5) поява потуг при високому розташуванні голівки плода;
6) набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;
7) симптоми стиснення сечового міхура

За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького таза.


Акушерська тактика

Діагноз клінічно вузького тазу є показанням до негайного розродження шляхом операції кесаревого розтину
За умови загибелі плода розродження проводиться  шляхом плодоруйнівної  операції.

Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані



Мал. Ознака Генкель-Вастена.
а - ознака позитивна, пологи через природні пологові шляхи неможливі,
б - ознака врівень, прогноз пологів через природні пологові шляхи сумнівний,  
в - ознака негативна, прогноз пологів благоприємний.




Фото. Контракційне кільце.




Фото. Контракційне кільце.


Високе розташування контракційного кільця - одна з ознак клінічно вузького таза, при якому пологорозрішення проводять шляхом кесаревого розтину в ургентному порядку.