Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Розгинальні вставлення голівки плода є патологією, яка становить загрозу здоров’ю та життю матері і плода, оскільки пологи через природні статеві шляхи не завжди є можливими.
Важливість вивчення цієї теми зумовлена також тим, що у випадках розгинальних вставлень під час пологів можливі тяжкі ускладнення як з боку матері, так і з боку плода. Ця обставина обумовлює необхідність вивчення етіології вказаної патології, методів діагностики та вибору оптимальних методів розродження.

Знати:
- поняття про розгинальне вставлення голівки плода, класифікація,
- біомеханізм пологів при розгинальних вставленнях голівки плода,
- діагностика та ведення пологів при розгинальних вставленнях голівки,
- можливі ускладнення та їх профілактика,
- виявлення груп підвищеного ризику щодо розгинальних вставлень голівки.

Вміти:
- діагностувати розгинальні вставлення голівки плода,
- відтворювати на фантомі біомеханізм пологів при різних ступенях розгинання голівки,
- діагностувати ускладнення та проводити їх профілактику.

Виконувати навички:
- діагностика розгинальних вставлень голівки плода за допомогою зовнішнього акушерського дослідження;
- відтворення на фантомі біомеханізму пологів при різних ступенях розгинання голівки: передньоголовне, лобове, лицьове передлежання голівки плода;
- діагностика розгинальних вставлень за допомогою піхвового дослідження;
- ведення пологів на фантомі при розгинальному вставленні.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 463-470.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 200-209.

Запитання для самоконтролю до теми «Пологи при розгинальному вставленні голівки плода»
1. Дайте визначення поняття «розгинальне вставлення голівки плода».
2. Назвіть класифікацію розгинальних передлежань плода.
3. Назвіть причини, сприяючі фактори розвитку розгинальних передлежань плода.
4. Назвіть жінок групи підвищеного ризику щодо утворення розгинальних вставлень голівки плода.
5. Назвіть методи діагностики розгинальних передлежань плода.
6. Опишіть дані, котрі отримують при зовнішньому акушерському дослідженні.
7. Опишіть дані, котрі отримують при внутрішньому акушерському дослідженні при розгинальних передлежань плода.
8. Назвіть відмінності лицевого та сідничного передлежання при В.А.Д.
9. Опишіть біомеханізм пологів при різних видах розгинальних вставлень голівки плода: моменти, провідні точки, точки фіксації, обводи голівки плода.
10. Опишіть особливості ведення пологів при розгинальних передлежаннях.
11. Назвіть можливі ускладнення при розгинальних передлежаннях плода.
12. Назвіть заходи, щодо профілактики ускладнень під час пологів.

Визначення
Розгинальне передлежання - це передлежання при якому голівка вставляється та проходить по площинах таза у розігнутому вигляді.

Нормальним є біомеханізм пологів у передньому виді потиличного передлежання, коли голівка згинається і проходить через таз найменшим розміром — малим косим розміром — 9,5 см (від потиличної ямки до переднього кута великого тім’ячка). Обвід голівки — 32 см.

Пологи при задньому виді потиличного передлежання також є варіантом нормального біомеханізму пологів згинального типу.

Нерідко спостерігаються відхилення від нормального біомеханізму пологів, які ускладнюють їхній перебіг.
До цих відхилень належать:
   розгинальні передлежання голівки плода — передньоголовне, лобне, лицеве;
   асинклітичні вставлення голівки;
   високе пряме й низьке поперечне стояння голівки плода.

Частота
Приблизно 0,5-1% усіх пологів відбуваються при розгинальних передлежаннях.


Причини
Причини з боку матері

■ вузький таз (особливо плоский таз),
■ зниження тонусу матки, передньої черевної стінки (відвислий живіт), м'язів тазового дна,
■ відвислий живіт,
■ бокове зміщення матки в сторону (частіше в праву),
■ деформація скелета у матері (кіфоз),
■ багатоводдя

Причини з боку плода

■ великі або малі розміри голівки
■ аномалії розвитку (гідроцефалія, аненцефалія)
■ порушення членорозміщення плода (закидання ручок плода),
■ патологія атланто-потиличного суглоба плода, яка утруднює згинання голівки,
■ пухлина щитовидної залози плода,
■ зниження тонусу плода, мертвий плід,
■ коротка пуповина, багатопліддя

Види розгинальних передлежань
   передньоголовне
   лобне
   лицеве

Передньоголовне передлежання
Перший ступінь розгинання голівки.

Мал. Передньоголовне передлежання.
Голівка вставляється прямим розміром - 12 см, обвід - 34 см.
Провідна точка велике тім'ячко.
При ВАД пальпується велике та мале тімячко.

Діагностика

Під час В.А.Д пальпується мале і велике тім’ячко, велике тім'ячко знаходиться нижче малого.
При задньому виді потиличного передлежання, на відміну від передньоголовного, вдається пропальпувати тільки одне тім'ячко — мале. Велике тім'ячко або зовсім недосяжне, або ледве досяжне (розташоване надто високо).

Біомеханізм пологів при передньоголовному передлежанні

І момент — помірне розгинання голівки.

Стрілоподібний шов розташовується у поперечному чи косому розмірі площини входу у малий таз.
Голівка фіксується до входу в таз не великим поперечним розміром, як при згинальних передлежаннях, а малим (особливо це виражено при вузьких тазах), тому при дії скорочень матки настає незначне розгинання голівки.
Голівка проходить площини таза прямим розміром — 12 см ,  обвід голівки — 34 см.
Провідна точка велике тім'ячко.

ІІ момент — внутрішній поворот голівки. Поворот голівки відбувається при переході із широкої площини у вузьку і завершується на тазовому дні.

Голівка обертається обличчям до лона, а потилицею — до крижів, утворюється задній вид.

III момент — згинання голівки.

Прорізується велике тім’ячко, тім'яні та лобні горби.
Утворюється перша точка фіксації  – надперенісся та нижній край лобкового симфізу, відбувається згинання поки потиличний горб не підійде до ділянки крижово-куприкового зчленування.

IV момент — розгинання голівки навколо другої точки фіксації – потиличний горб та крижово-куприкове з'єднання, відбувається розгинання голівки.

Прорізується обличчя плода.

V момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки.

Особливості перебігу пологів при передньоголовному передлежанні

ІІ період триваліший,
просування плода сповільнене,
часто виникає дистрес плода,
перерозтягнення промежини – травматизм матері.

Ведення пологів при передньоголовному передлежанні

здебільшого консервативно,
при ускладненнях – акушерські операції:
   накладання акушерських щипців,
   кесарів розтин,
   при мертвому плоді — плодоруйнуючі.

Лобне передлежання
II ступінь розгинання голівки

Лобні передлежання переважно визначаються як тимчасовий стан, що переходить надалі у лицеве передлежання. Фіксоване лобне передлежання — явище вкрай рідкісне — 0,02% (в 0,04-0,05% всіх пологів), але є тяжким ускладненням, оскільки пологи доношеним плодом при такому ступені розгинання неможливі.
Виникає під час пологів, коли голівка, йде вперед чолом, і затримується в цьому положенні. Підборіддя не може опуститися внаслідок тих або інших причин. Якщо голівка плода притиснута або фіксована малим сегментом у вході в малий таз й навколоплідні води не виливалися, лобне вставлення може перейти в лицеве.
Розпізнати лобне передлежання можна за допомогою УЗД.

Мал. Лобне передлежання.
Голівка вставляється великим косим розміром - 13-13,5 см, обвід 38-42 см.
Провідна точка середина лобного шва.
При ВАД пальпується передній кут великого тімячка, надбрівні дуги, корінь носа.

Діагностика

При зовнішньому акушерському дослідженні над входом у таз пальпується голівка великих розмірів, можна пропальпувати підборіддя, кут між спинкою та потиличною частиною голівки плода. Серцебиття плода краще прослуховується з боку грудної клітки, яка у такому положенні виявляється притиснутою до стінки матки, а не з боку спинки.
При внутрішньому акушерському дослідженні визначають лоб, лобний шов. З одного боку лобного шва визначається лише передній кут великого тім'ячка, а з іншого корінь носа та надбрівні дуги.
При лобному передлежанні, на відміну від лицевого, ні обличчя, ні рот, ні підборіддя плода не пальпуються. Якщо при подальшому просуванні голівки пальпується підборіддя, то це вказує на утворення лицевого передлежання.

Біомеханізм пологів при лобному предлежанні

І момент — розгинання голівки.

Лобний шов розташовується у поперечному чи трохи косому розмірі площини входу у малий таз.
Голівка вставляється великим косим розміром (13-13,5 см, обвід — 38-42 см).
Провідна точка – середина лобного шва.
Голівка витягується у вигляді клина, родова пухлина утворюється в ділянці лоба.
У випадку пологів доношеним плодом подальше просування плода неможливе, оскільки розміри розігнутої голівки значно більші, ніж розміри порожнини малого таза.
Лише при передчасних пологах, маленьких розмірах голівки та добрій її здатності до конфігурації, достатній пологовій діяльності пологи можуть продовжуватися.

II момент — внутрішній поворот голівки відбувається на тазовому дні, голівка обертається обличчям до лона, а потилицею — до крижів. Пологи відбуваються у задньому виді.
III момент — згинання голівки навколо першої точки фіксації — ділянка верхньої щелепи.
IV момент — розгинання голівки навколо другої точки фіксації – потиличний горб та крижово-куприкове з'єднання, відбувається розгинання голівки. Народжується нижня частина обличчя плода.
V момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки.

Особливості перебігу пологів при лобному передлежанні

Пологи завжди є патологічними.
Ускладнення при лобному передлежанні:
а) тривалий перебіг пологів (понад 30 год навіть при невеликих розмірах плода);
б) розриви промежини (з відривом м'яза — підіймача відхідника);
в) утворення міхурово-піхвових нориць внаслідок тривалого перебування голівки в одній площині і стиснення м'яких тканин з їх наступним некрозом;
г) розриви матки;
д) гострий дистрес-синдром плода й асфіксія новонародженого, черепно-мозкові травми.

Особливості перебігу пологів при лобному передлежанні

Пологи завжди патологічні

Ускладнення:

а) тривалий перебіг пологів (понад 30 год навіть при невеликих розмірах плода);
б) розриви промежини (з відривом м'яза — підіймача відхідника);
в) утворення міхурово-піхвових нориць внаслідок тривалого перебування голівки в одній площині і стиснення м'яких тканин з їх наступним некрозом;
г) розриви матки;
д) гострий дистрес-синдром плода й асфіксія новонародженого, черепно-мозкові травми

Ведення пологів при лобному передлежанні

Лобне передлежання є абсолютним показанням до проведення кесаревого розтину.
При внутрішньоутробній загибелі плода виконують плодоруйнуючу операцію - краніотомію.

Лицеве передлежання
III ступінь розгинання голівки

Лицеве передлежання спостерігається частіше двох попередніх, у 0,2 % пологів.
Лицеве передлежання може створюватися первинно, внаслідок пухлини в ділянці шиї плода і вторинно, коли лобне вставлення голівки переходить в подальшому, в порожнині таза, внаслідок максимального розгинання, у лицеве.

Мал. Лицеве передлежання.
Голівка вставляється вертикальним розміром 9,5 см, обвід - 32 см.
Провідна точка підборіддя.
При ВАД пальпується підборіддя, ротик, ніс, очі, лоб, надбрівні дуги.

Діагностика

При зовнішньому акушерському дослідженні можна пропальпувати підборіддя, кут між спинкою та голівкою плода.
Серцебиття плода краще прослуховується з боку грудної клітки.

При внутрішньому акушерському дослідженні визначають підборіддя, ротик, ніс, очі, лоб, надбрівні дуги.

Однак усе це вдається розпізнати при внутрішньому дослідженні до вилиття навколоплідних вод і в перші хвилини після вставлення обличчя в площину виходу в малий таз до утворення пологової пухлини. У разі її формування набрякле обличчя плода важко віддиференціювати від сідниць.
При лицевому передлежанні пальпують носик, ротик, очі плода, при сідничному — куприк, сідничні горби, анус, статеві органи.

Лицеве передлежання при набряклому обличчі слід відрізняти від сідничного:

палець, уведений у заглиблення (відхідник при сідничному передлежанні), відчуває опір з боку прямої кишки, витягнутий палець може забруднитися меконієм;
палець, уведений у рот плода, не зустрічає ніякої перешкоди, промацуються краї верхньої і нижньої щелеп, язик, тверде піднебіння, відчуваються смоктальні рухи.

Слід бути дуже обережним при дослідженні, особливо при пальпації очних западин, щоб не завдати дитині травми, не варто також вводити палець у ротик плода, щоб не спричинити передчасних дихальних рухів.

Біомеханізм пологів при лицевому передлежанні

І момент — максимальне розгинання голівки. Лицева лінія вставляється у площину входу в малий таз у поперечному чи трохи косому розмірі.

Голівка проходить площини таза вертикальним розміром — 9,5 см ,  обвід — 32 см).
Провідна точка підборіддя.

ІІ момент — внутрішній поворот голівки.

Поворот голівки завершується на тазовому дні.
Голівка обертається обличчям до лона, а потилицею — до крижів.
Пологи відбуваються у задньому виді.
У випадку створення переднього виду лицевого передлежання, коли підборіддя обертається до крижів, пологи природними пологовими шляхами відбутися не можуть, оскільки обвід тулуба плода разом із розігнутою голівкою занадто великий.

III момент — згинання голівки навколо точки фіксації під'язикова кістка нижній край лобкового симфізу, навколо якої голівка згинається і народжується.

Пологова пухлина розміщується на обличчі плода, тому личко дитини набрякле, синюшне.

IV момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки.

На відміну від доліхоцефалічної голівки при потиличних передлежаннях, при лицевих передлежаннях пологова пухлина локалізується на обличчі, спотворює його, дитина перший час після пологів лежить із розігнутою голівкою.

Особливості перебігу пологів при лицевому передлежанні

Пологи в задньому виді лицьового передлежання перебігають сприятливо:
більшість із них закінчується самостійно (90-95%) навіть доношеним плодом.

У разі виникнення ускладнень (клінічно вузький таз, слабкість пологової діяльності, дистрес плода) розродження проводять шляхом кесаревого розтину.

При передньому виді лицевого вставлення самостійні вагінальні пологи неможливі, показаний кесарів розтин.

Клінічний випадок. Лицеве передлежання

Фото. Пологи ІV, лицеве передлежання. Маса новонародженого 3850 гр. (8 фунтів і 9 унцій).
Джерело: Empowering Birth Blog (відкрити сторінку блогу із описом клінічного випадку на англійській мові).

Перебіг та ведення пологів при розгинальних передлежаннях

Ускладнення пологів при розгинальних вставленнях

• затяжний перебіг II періоду,
• слабкість пологової діяльності,
• раннє вилиття навколоплідних вод,
• випадіння пуповини,
• дистрес плода,
• асфіксія новонародженого,
• пологова травма плода,
• травматизм матері:

розриви промежини, шийки матки,
клінічно вузький таз,
розрив матки,
формування міхурово-піхвових нориць через тривале стояння голівки в одній площині таза.

Ведення пологів, роль акушерки

I період пологів:
- ведення партограми;
- оцінка частоти та тривалості перейм (кожні 60 хв. в латентній фазі / кожні 30 хвилин в активній фазі);
- проведення В.А.Д. проводиться дуже обережно (необхідно намагатися якомога довше зберегти цілість плодового міхура);
- контроль за розкриттям шийки, опусканням голівки, вилиттям вод;
- вчасна діагностика ознак клінічно вузького таза (ознака Вастена, розмір Цангемейстера);
- вчасна діагностика дистресу плода:

- визначення ЧСС плода (кожні 30 хвилин в латентну фазу / кожні 15 хв протягом активної фази);
- меконіальні навколоплідні води;

- при потребі проведенння пологопідсилення (окситоцин).
- при лицевому передлежанні роділля повинна протягом усього періоду розкриття лежати на тому боці, куди звернене підборіддя, щоб переміщення тулуба плода сприяло розгинанню голівки.

II період пологів:

- визначення ЧСС кожні 5 хвилин до вилиття навколоплідних вод / після кожної перейми після вилиття вод;
- епізіотомія та захист промежини при задньому виді передлежання.

Профілактика розгинальних передлежань (враховуючи, що виникнення розгинальних передлежань передусім зумовлено вузьким тазом)

1) суворий облік усіх вагітних із вузьким тазом з перших місяців вагітності;
2) обов’язка рекомендація носити бандаж;
3) своєчасне направлення в стаціонар вагітних із вузьким тазом для лікарського спостереження.