Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Тема надзвичайно актуальна, як з медичного так із соціального боку проблеми. Передчасні пологи закінчуються народженням недоношеної дитини. Недоношеність посідає перше місце серед причин перинатальної захворюваності та смертності.
Незважаючи на значні успіхи в медицині і фармакології, які досягнуті за останні 40 років, вони майже не вплинули на частоту передчасних пологів. Це передусім пов’язано з розмаїттям їхніх причин: вади розвитку в матері та плода, інфекції, наркоманія, травми, недоїдання, а також психологічні та соціальні фактори.
Загальна частота невиношування становить у середньому 10-35 %, частота викиднів зокрема 15-25% усіх вагітностей. Невиношування вагітності по триместрах: в І триместрі –  75-80%, у II триместрі –  9-12%, в III триместрі4 - 8%.

Знати:
- уявлення та причини, групи підвищеного ризику, класифікація невиношування за терміном вагітності,
- клінічна картина мимовільного аборту, класифікація за стадіями,
- діагностика, акушерська тактика, невідкладна медична допомога, можливі ускладнення,
- передчасні пологи: клінічна картина, діагностика,
- особливості ведення І періоду (при цілих навколоплідних водах, у разі вилиття навколоплідних вод), II періоду.

Вміти:
- виявляти групи підвищеного ризику по розвитку невиношування вагітності,
- діагностувати мимовільний аборт, передчасні пологи,
- надавати невідкладну медичну допомогу при мимовільному аборті,
- складати план ведення І періоду пологів.

Виконувати навички:
- оцінювання зрілості шийки матки за Бішопом,
- визначення тривалості переймів, їх оцінювання.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.260-324, 340-356.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 158-170, 179.
Наказ МОЗ від 03.11.2008 № 624. Клінічний протокол з акушерської допомоги «Невиношування вагітності».

Запитання для самоконтролю до теми «Невиношування вагітності»
1. Назвіть класифікацію невиношування вагітності за терміном вагітності.
2. Назвіть причини невиношування та жінок групи ризику по невиношуванню вагітності.
3. Назвіть класифікацію мимовільного викидня за клінічними стадіями.
4. Опишіть клінічну картину мимовільного викидня залежно від стадії.
5. Назвіть методи діагностики мимовільного викидня.
6. Назвіть основні принципи акушерської тактики залежно від стадії мимовільного викидня.
7. Назвіть ймовірні ускладнення мимовільного викидня.
8. Назвіть складові невідкладної медичної допомоги при загрозливих станах пов'язаних із мимовільним викиднем.
9. Опишіть клінічну картину передчасних пологів.
10. Назвіть принципи діагностики передчасних пологів.
11. Назвіть особливості ведення І періоду передчасних пологів (при цілих навколоплідних водах, у разі вилиття навколоплідних вод), роль акушерки.
12. Назвіть особливості ведення ІІ періоду передчасних пологів, роль акушерки.


Визначення / класифікація

Невиношування вагітності — це мимовільне її переривання від початку до 37 тижнів.

Мимовільний викидень — зганяння ембріона/плода в терміні вагітності від моменту зачаття до 22 тиж. або з масою тіла до 500 г незалежно від наявності або відсутності ознак життя.
Ранній викидень – спонтанне (самовільне) переривання вагітності від початку до 11   тижнів + 6 днів,
Пізній викидень від 12 до 21 тижня + 6 днів.

Стадії викидня:
   загроза викидня
   викидень в ходу
   неповний викидень
   повний викидень

Крім того виділяють:
   викидень, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода)
   інфікований викидень
   звичний викидень - повторюється 2 і більше разів поспіль

Передчасні пологи — зганяння плода в терміні вагітності від 22 до повних 37 тижнів вагітності (до 36 тижнів + 6 днів) з масою тіла від 500 г. і більше.
Передчасні пологи поділяють на:
- дуже ранні — 22—27 тиж.,
- ранні передчасні пологи — 28—33 тиж.,
- передчасні пологи — 34—37 тиж.

Частота
   від 10 до 20 % усіх клінічно діагностованих вагітностей закінчується мимовільним викиднем
   80 % викиднів відбувається до 12 тиж. вагітності
   справжня частота розвитку мимовільного викидня залишається невідомою


Причини мимовільних викиднів*

генетичні

трисомія,
поліплоїдія/анеуплоїдія,
транслокації

маткові

аномалії матки
міома
внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана)

шийкові

істміко-цервікальна недостатність

ендокринні

недостатність лютеїнової фази (дефіцит прогестерону)
гіперсекреція ЛГ
захворювання щитоподібної залози (декомпенсовані)
цукровий діабет (декомпенсований)

імунологічні

аутоімунні (антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак)
алоімунні

інфекційні

TORCH-комплекс: токсоплазмоз, лістеріоз, хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз, герпес, сифіліс, бореліоз, гонорея, стрептокок

токсини

алкоголь
нікотин
гази-анестетики
високі дози радіації
медикаменти (метотрексат, міфепристон, мізопростол)

* Джерело: Запорожан В. М. Акушерство і гінекологія. Підручник: У 2 х томах. Т. 1. — Одеса, 2005. — 472 с.


Основний етіологічний чинник викиднів — хромосомна патологія (82—88 %)

анеуплоїдія плода (порушення нормальної кількості хромосом) причина не менше 50 % викиднів
аутосомні трисомії причина майже 50 % викиднів, пов’язаних з анеуплоїдією

найчастіша трисомія — трисомія 16-ї пари хромосом

моносомія статевої Х-хромосоми, або синдром Тернера виявляють в 20 % викиднів

* Джерело: Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 261

Загроза викидня
скарги

тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль переймоподібний
незначні або помірні кров’янисті виділення
затримка менструації

анамнез

порушення  менструального циклу
безпліддя
мимовільне переривання попередніх вагітностей

провокуючі фактори

травма,
падіння,
фізичне навантаження

огляд у дзеркалах

зовнішнє вічко закрите
незначні або помірні кров’янисті виділення

бімануальне дослідження

матка легко збудлива, тонус підвищений.
розміри матки відповідають терміну вагітності.

УЗД:

локальне потовщення міометрію
деформація контурів плідного яйця
відшарування  хоріону чи  плаценти

Лікування загрози викидня
У терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується.
Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, вона має бути поінформована про:  
- високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;
- низьку ефективність будь-якої терапії..
При загрозі переривання вагітності в терміні більшому 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу  застосовуються  заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності.

Препарати прогестерону

Дюфастон (дідрогестерон) - прогестаген, аналог природнього прогестерона.
 При загрозі викидня по 40 мг дідрогестерону стартова доза 1 раз, потім - по 10 мг через 8 годин протягом 1 тижня. Після цього дозування поступово знижують. Однак при поновленні ознак загрози викидня збільшити дозу. Можна застосовувати до 12-20 тижня вагітності.
 При звичному невиношуванні терапію починають при плануванні вагітності: по 10 мг 2 р/добу з 11-го по 25-й день менструального циклу. Якщо зачаття відбулося - проводять терапію в тій же дозі постійно, з 20 тижня вагітності дозу поступово зменшують. Уточнення необхідності збільшення або зменшення дозування дідрогестерону можливо після кольпоцитологічного дослідження.

Препарати прогестерону

Утрожестан - прогестерон натуральний мiкронiзований.
При загрозi передчасних пологiв приймають 400 мг Утрожестану через кожнi 6-8 год., до зникненя симптомiв.
Ефективну дозу та кратнiсть застосування пiдбирають iндивiдуально залежно вiд клiнiчних проявiв загрози передчасних пологiв. Пiсля зникнення симптомiв дозу Утрожестану поступово знижують до пiдтримуючої (200 мг х 3) на добу. У цiй дозi препарат можна застосовувати до 36 тижнiв вагiтностi.

Iнтравагiнальне застосування. Капсули   вводити глибоко у пiхву. У середньому доза становить 200 мг прогестерону на добу (1 капсула по 200 мг або 2 капсули по 100 мг, розподілених на 2 прийоми, зранку та ввечерi, які вводять глибоко у піхву, при необхідності за допомогою аплікатора). Вона може бути збільшена залежно від реакції пацієнтки.

Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові.

Викидень в ходу
скарги

тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі переймоподібний
кров’янисті виділення, часто у великій кількості

анамнез

тривалість болю в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер
провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження)

огляд у дзеркалах

шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите
кров’янисті виділення у великій кількості
частини плідного яйця у цервікальному каналі
підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані терміни вагітності)

бімануальне дослідження

розкриття цервікального каналу

УЗД

відшарування плідного яйця, повне або майже повне (до 12 тижнів)
відшарування плаценти (після 12 тижнів)

Тактика ведення викидня в ходу
Пацієнтка обов’язково має бути проінформована щодо
   результатів обстеження,
   прогнозу даної вагітності,
   лікувальних заходах, що плануються,
   дати письмову згоду на проведення  втручань.

Термін вагітності менше 16 тижнів

1. вакуум аспірація або  кюретаж порожнини матки в ургентному порядку
2. інфузійна терапія для стабілізації гемодинаміки
3. патогістологічне дослідження видаленої тканини.

Термін вагітності більше 16 тижнів

1. після спонтанного вигнання плодового яйця вакуум-аспірація або  кюретаж стінок порожнини матки
2. інфузійна терапія для стабілізації гемодинаміки

У разі кровотечі під адекватним знеболенням проводять:

1. евакуація вмісту матки
а) при наявності умов евакуація вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення)

+ інфузійна терапія для стабілізації гемодинаміки

б) при відсутності умов – абдомінальне переривання вагітності.

2. утеротоніки

• для прискорення вигнання у терміні 16 тижнів та більше лише окситоцин ( у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (до 40 крапель за хвилину);
• при кровотечі  після вигнання або під час кюретажу для покращення скорочення матки:

- окситоцин 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до 40 крапель за хвилину;

або

- ергометрин 0,2 мг в/м або в/в (максимальна добова доза 1 мг);

або

- мізопростол 800 мкг  ректально.

3. антибіотики

- профілактичне застосування обов’язкове
- препарат, доза та тривалість визначають індивідуально

Резус-негативним жінкам, у  яких не має анти-резус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін.

Фото. Мануальний вакуумний аспіратор Ipas MVA Plus використовується для видалення
злишків плодового яйця та для штучного переривання вагітності до 12 тижнів.





Мал. Видалення залишків плодового яйця із використанням мануального вакуумного аспіратора Ipas MVA Plus.



Фото. Кюретки використовують для перивання вагітності, для видалення залишків плодового яйця хірургічним способом.

Неповний викидень

скарги

біль різної інтенсивності  у нижніх відділах живота
кров’янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня

анамнез

тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер, дедалі зменшується
експульсія плідного яйця
провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження)

огляд у дзеркалах

шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите
кров’янисті виділення різного ступеня вираженості

бімануальне дослідження

матка м’яка
розміри матки менше терміну вагітності
різний ступінь розкриття шийки матки

УЗД

порожнина матки розширена >15 мм
шийка матки розкрита
плідне яйце/плід не візуалізується
тканини неоднорідної ехоструктури

Тактика ведення неповного викидня

1. інформування пацієнтки щодо обстежень, результатів, методів лікування, отримання згоди
2. звільнення матки від залишків тканин, пацієнтці надають можливість вибору: хірургічний або медикаментозний метод видалення*
3. патогістологічне дослідження отриманих тканин
* за відсутності абсолютних показань до кюретажа або вакуум-аспірації.

Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки
Метод:
   кюретаж
   вакуум-аспірація

Абсолютні показання:

• інтенсивна кровотеча,
• розширення порожнини матки >50 мм (УЗД),
• підвищення температури тіла вище 37,5°С.  

Кюретаж стінок порожнини матки або вакуум-аспірацію проводять під адекватним знеболенням
+ паралельно проводять інфузійну терапію.
Обов’язкове застосування антибіотиків. Вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.


Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки
Показання

• неповний викидень у першому триместрі
• відсутні абсолютні показання для хірургічної евакуації.

Умова
   госпіталізація до  медичного закладу, що надає екстрену допомогу цілодобово.

Протипоказання

Абсолютні:

• наднирникова недостатність,
• тривала терапія глюкокортикоїдами,
• гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія,
• анемія (Hb < 100 г/л),
• порфірія,
• мітральний стеноз,
• глаукома,
• прийом нестероїдних протизапальних засобів протягом попередніх 48 годин.

Відносні:      

• гіпертензія,
• тяжка бронхіальна астма.

Препарат
   мізопростол – 800-1200 мкг  одноразово інтравагінально в умовах стаціонару

Шлях введення
   у заднє склепіння піхви лікарем під час огляду у дзеркалах

Початок дії
   через кілька годин (як правило протягом 3-6 годин) після введення мізопростолу починаються маткові скорочення та вигнання залишків плідного яйця

Спостереження

Жінка залишається для спостереження в умовах стаціонару протягом доби після вигнання і  може бути виписана із стаціонару у разі:
• відсутності значної кровотечі,
• відсутності симптомів інфекції,
• можливості негайно звернутися до цього медичного закладу у будь який час цілодобово.
Через 7-10 днів після виписки з стаціонару в амбулаторних умовах проводиться контрольний  огляд пацієнтки та УЗД.

Перехід до хірургічної евакуації після медикаментозної евакуації здійснюють у разі:

• виникнення значної кровотечі,
• появи симптомів інфекції,
• евакуація залишків не розпочалась протягом 8 годин після введення мізопростолу,
• виявлення залишків плідного яйця у порожнині матки під час УЗД через 7-10 днів.

Фото. Мізопростол показаний для медикаментозного виладення залишків плодового яйця,
для проведення медикаментозного аборту у терміні до 63 днів (9 тиж.) від 1 дня ОМ.

Повний викидень
скарги

тягнучий біль в нижніх відділах живота різної інтенсивності (але може бути відсутній)
незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів( але можуть бути відсутні)

анамнез

тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер
експульсія плідного яйця
провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження)
обстеження та встановлення діагнозу

огляд у дзеркалах

шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите
незначні кров’янисті виділення або відсутні

бімануальне дослідження

матка щільна
розміри матки менше терміну гестації
цервікальний канал закритий, іноді не повністю

УЗД

порожнина матки <15 мм,
цервікальний канал закритий, іноді не повністю,
плідне яйце/плід не візуалізується,
залишки продукту запліднення в порожнині матки не візуалізуються

Тактика ведення повного викидня

За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки.  
Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень.
Профілактичне застосування антибіотиків визначається індивідуально.

Викидень, що не відбувся

Викидень, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода) - припинення розвитку вагітності  з затримкою плодових тканин в матці.
скарги

зникнення суб’єктивних ознак вагітності
іноді кров’янисті виділення з матки
іноді підвищення температури тіла

огляд у дзеркалах

шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите

бімануальне дослідження

розміри матки менше терміну гестації
цервікальний канал закритий

УЗД - невідповідність розмірів плодового яйця / матки

5-6 тижнів: ембріон не візуалізується
7-8 тижнів: відсутність серцевих скорочень ембріону,
9-12 тижнів: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріону

Тактика ведення викидня, що не відбувся
1. термінове видалення ембріональних/плодових тканин з порожнини матки хірургічним або медикаментозним шляхами

Знаходження вагітності, що не розвивається, в порожнині матки протягом 4 тижнів та більше збільшує ризик коагулопатичних ускладнень, в зв’язку з чим необхідно бути готовим для боротьби з можливою кровотечею (визначити групу крові, резус-фактор, коагулограму).

2. індукція скоротливої діяльності при вагітності, що не розвивається в другому триместрі здійснюється застосуванням препаратів простагландинів (мізопростол) або утеротонічних засобів (окситоцин)
3. профілактичне застосування антибіотиків визначається індивідуально.

Звичне невиношування вагітності (звичний викидень) – стани при якому 2 або більше вагітностей поспіль, що закінчились викиднем.

Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності

Вивчення анамнезу (менструальна, генеративна функція захворювання)
Огляд спеціалістів за показаннями (ендокринолога, імунолога, генетика, нефролога, психотерапевта, ЛОР, терапевта, невролога)
Бактеріологічне, бактеріоскопічне та вірусологічне обстеження на урогенітальні інфекції
Тести функціональної діагностики (базальна температура), кольпоцитологія
Визначення гормонів та їх метаболітів за показаннями (статеві гормони, гіпофіза та щитовидної залози у крові; екскреція ДЕАС, кортизолу, 17-КС, 17- гідропрогестерону)
УЗД
Стан гіпофіза (МРТ,  RÖ – графія турецького сідла) за показаннями
Імунологічне обстеження за показаннями (АВО та Rh антитіл; антитіла до фосфоліпідів, кардіоліпінів,
β2 глікопротеіду та фетальних антигенів, визначення вовчакового антикоагулянту)
Антитіла до хоріонічного гонадотропіну; антиспермальні та антиоваріальні антитіла за показаннями
Генетичне обстеження (каріотип подружжя)
Пренатальна діагностика
Гістеросальпінгографія та гістероскопія за показаннями
Гемостазіограма
Дослідження системи гемостазу
Визначення стану шийки матки

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності частіше в другому триместрі.

анамнез

1. два та більше епізоди переривання вагітності в другому триместрі, які не є результатом скоротливої діяльності матки чи відшарування плаценти;
2. випадки мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-6 см при попередніх вагітностях;
3. хірургічні втручань на шийці матки, розриви шийки матки другого або третього ступенів при попередніх пологах;
4. інструментальна дилятації шийки матки при штучному перериванні вагітності.

огляд

1. вроджені або набуті анатомічні дефекти ш.матки
2. розкриття ш.матки до 2 та більше см в ІІ триместрі вагітності при відсутності маткових скорочень та відшарування плаценти
3. візуалізація плідного міхура у зовнішньому вічку шийки матки.

УЗД (трансвагінальне)

вкорочення шийки матки до 25мм та більше в терміні 16-24 тиж.
клиноподібна трансформація каналу шийки матки на 40% довжини та більше.

Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки
Загальні умови застосування шва

живий плід без видимих вад розвитку;
цілий плідний міхур;
відсутність ознак хоріонамніоніту;
відсутність пологової діяльності та/або кровотечі;
перший або другий ступінь чистоти піхви.

Профілактичний шов на шийку матки

Показаний  жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два та більше самовільних викидні або передчасні пологи в другому триместрі вагітності.
Проводиться в терміні 13 – 16 тижнів вагітності за наявності вищевказаних умов.
Даних щодо переваг будь-якої з численних технік накладання шва та шовного матеріалу, застосованого при цьому, не існує.

Терапевтичний шов на шийку матки

Показаний жінкам групи ризику з УЗ даними:
коротка шийка (менше 2‚5 см) без клиноподібної трансформації цервікального каналу;
коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу;
коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40% та більше при одноразовому дослідженні.

Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.
Шов на шийку матки за методом Макдональда - накладається кисетний шов (лавсан, хромований кетгут, шовк) в ділянці внутрішнього вічка без розтину слизової оболонки піхви. Шви знімають на 37-38 тиж. або при розвитку клініки загрози передчасних пологів.

Мал. Шов на шийку матки за методом Макдональда.

Роль акушерки ФАПу в наданні допомоги на догоспітальному рівні
Алгоритм дії на догоспітальному етапі – до приїзду швидкої допомоги та обов’язкове заповнення супровідного листка:

• при відсутності кров’янистих виділень – планове скерування до профільного стаціонару;
• при появі кров’янистих виділень – дивись нижче алгоритм дій при наданні допомоги при кровотечах.

Фото. Розкриття цервікального каналу та пролабування (випинання) плодового міхура при ІЦН.

Фото. Плідне яйце при повному викидні.

Фото. Плід аборту народжений у цілих плідних оболонках.

 

Фото. Плід аборту. Істміко-цервікальна недостатність основна причина звичного невиношування у ІІ триместрі вагітності.