Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Переношена вагітність — одна з актуальних проблем акушерства, причини якої дотепер лишаються не повністю з’ясованими. Переношена вагітність супроводжується високим рівнем перинатальної захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень в пологах і післяпологовому періоді як зі сторони матері, так і новонародженого.


Знати:
- етіопатогенетичні фактори, діагностика під час вагітності, пологів і після народження дитини (лабораторна діагностика, цитологічне дослідження піхвових мазків, біологічна готовність шийки матки до пологів),
- показання та методи пологозбудження при переношуванні, методи індукції пологів,
- виявлення груп підвищеного ризику щодо переношування вагітності та проведення профілактики переношування.

Вміти:
- виявляти групи підвищеного ризику по розвитку переношування вагітності,
- діагностувати переношування вагітності,
- складати план ведення пологів при переношуванні вагітності.

Виконувати навички:
- оцінювання зрілості шийки матки за Бішопом,
- підготовка до індукції пологів (медикаментозний і немедикаментозний методи);
- визначення тривалості переймів, їх оцінювання.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 356-360.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 184-186.

Запитання для самоконтролю до теми «Переношування вагітності»
1. Дайте визначення "переношена вагітність", "запізнілі пологи".
2. Назвіть причини переношування вагітності.
3. Назвіть методи та принципи діагностики переношування вагітності (лабораторна діагностика, цитологічне дослідження піхвових мазків, біологічна готовність шийки матки до пологів).
4. Назвіть ознаки переношеного новонародженого.
5. Опишіть акушерську тактику при переношуванні.
6. Назвіть та опишіть методи визначення передбачуваного терміну пологів.
7. Назвіть методи підготовки шийки матки до пологів (медикаментозний, немедикаментозний).
8. Назвіть та опишіть методику проведення пологозбудження, методи індукції пологів.
9. Назвіть особливості перебігу пологів при переношуванні.
10. Назвіть особливості ведення пологів при переношуванні, роль акушерки.
11. Назвіть жінок групи підвищеного ризику щодо переношування вагітності та назвіть профілактичні заходи щодо переношування.

Визначення
Переношена вагітність – це  вагітність, яка продовжується більше 42 повних тижня (294 діб або більше) від першого дня останнього нормального менструального циклу і закінчується запізніми пологами (partus serotinus).

Частота
Частота переношування вагітності коливається від 4 до 14%.

Етіологія та патогенез
В основі переношування вагітності лежить відсутність біологічної готовності організму до пологів. У половині всіх випадків, переношування трапляється у однієї і тієї ж жінки при кожній з наступних вагітностей.

Сприяючі фактори

порушення функції центральної нервової та ендокринної систем,
розлади менструального циклу й жирового обміну,
психічна травма,
перенесені дитячі інфекції (скарлатина, епідемічний паротит, краснуха),
ожиріння, порушення метаболізму стероїдних гормонів,
доброякісні захворювання молочних залоз,
генітальний інфантилізм,
гестоз вагітних,
нестача мікроелементів (мідь, марганець, цинк) і вітамінів (групи В, аскорбінової кислоти, біофлавоноідів, токоферолу).

Особливості перебігу пологів
Ускладнення під час пологів при переношеній вагітності

- аномалії пологової діяльності (слабкість пологової діяльності),
- клінічно вузький таз,
- дистрес плода, асфіксія новонародженого,
- травматизм матері й плода:

дистоція плечиків,
травми плечового сплетіння, плеча, ключиці,
крововиливи в мозок,
травми м'яких тканин матері

- аномалії відшарування плаценти,
- кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періодах,
- висока перинатальна смертність.

Патогенез перинатальної захворюваності та смертності при переношеній вагітності:
- в результаті зрілості центральної нервової системи зростає потреба плода в кисні,
- зміни в плаценті, що виникають у разі переношування (інфаркти, кальцифікати) та «старіння» плаценти, призводять до порушення транспорту електролітів, глюкози, кисню, до зниження забезпечення його киснем — виникає внутрішньоутробна гіпоксія плода,
- в результаті гіпоксії плід здійснює дихальні рухи, відбувається аспірація меконію чи чистих меконіальних вод, результатом якої може бути обструкція дихальних шляхів із тяжкою асфіксією і розвитком аспіраційної пневмонії, ателектазів легень.

Переношені плоди нерідко мають велику масу (макросомія), що призводить до ускладнень у пологах (дистоція плечиків, травми плечового сплетіння, плеча, ключиці, травми м'яких тканин матері). У таких дітей трапляється порушення вуглеводного обміну. Оскільки переношування супроводжується зменшенням кількості навколоплодових вод — маловоддям, виникає ризик притискання пуповини, особливо під час пологів.
Звуження тім'ячок, швів знижують здатність голівки до конфігурації, що, при наявності збільшених розмірів голівки, ущільнених кістках черепа, призводить до порушень мозкового кровообігу аж до крововиливу в мозок.
В результаті макросомії та слабкості пологової діяльності нерідко виникає клінічно вузький таз, зростає кількість оперативних втручань і, відповідно, кількість ускладнень. У матерів нерідко виникають слабкість пологової діяльності, порушення відшарування плаценти, гіпотонічні кровотечі.

Переношений новонароджений — дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби, або пізніше), має такі ознаки:

• підвищена щільність кісток черепа;
• звуження швів і тім'ячок;
• різке зменшення або відсутність первородної змазки;
• зменшення підшкірно-жирового шару;
• зниження тургору шкіри;
• лущення шкіри, «руки пралі», «банні ступні»;
• збільшення довжини нігтів;
• щільні хрящі вушних раковин і носа.

Характерні зміни посліду

• ділянки петрифікатів і жирового переродження;
• збільшення маси;
• зменшення товщини;
• склеротичні та дистрофічні зміни;
• вогнища некрозу;
• тонка пуповина.

Фото. Ознаки переношеного новонародженого: руки пралі, банні ступні.

Діагностика переношеної вагітності
У разі переношування вагітності спостерігаються:

• відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг;
• зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов'язано зі зменшенням кількості навколопл. вод;
• маловоддя;
• наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок;
• виділення молока, а не молозива з молочних залоз;
• дистрес плода;
• незрілість або недостатня зрілість шийки матки.
Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:
• маловоддя;
• відсутність збільшення біпарієтального розміру голівки плода в динаміці;
• відсутність збільшення динаміки росту плода;
• потоншення плаценти;
• III ступінь зрілості плаценти.

Тактика ведення
Госпіталізувати вагітних, що переношують, бажано до стаціонарів III рівня.
Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об'єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів до пологів.

У пологовому відділені проводять:

- уточнення терміну вагітності,
- уточнення стану вагітної та плода,
- оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних  методів дослідження.

При задовільному стані плода і відсутності ознак переношування рекомендована очікувальна тактика.
При за наявності перших ознак переношування проводять:

- оцінку стану шийки матки за шкалою Бішопа;
- підготовку пологових шляхів;
- з подальшою індукцією пологової діяльності.

Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа.

Методи підготовки шийки матки до індукції в терміні після 41 тижня

1) медикаментозний – простагландини Е1 та Е2 ( динопростон – простагландин Е2, препарат препідил-гель вводять у цервікальний канал, і через 6-12 годин досягається повне „дозрівання” шийки матки).

2) немедикаментозний – ламінарії використовуються при зрілості шийки матки менше 5 балів.
В цервікальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна повторити.

Заборонено використовувати естрогени (фолікулін, синестрол) та простагландин F2α (дінопрост) з метою підготовки пологових шляхів до розродження.

Фото. Препідил, міжнародна назва: динопростон – простагландин Е2, препарат препідил-гель вводять у цервікальний канал, через 6-12 годин досягається повне „дозрівання” шийки матки.

Фото. Ламінарії.

Індукція пологової діяльності
Індукція пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки.

Показання та умови до індукції пологової діяльності:

- термін вагітності 41 тиждень і більше;
- стан плода за біофізичним профілем 7-8 балів та більше;
- зрілість шийки матки не менше ніж 6 балів за шкалою Бішопа;
- відповідність розмірів плода і тазу матері;
- відсутність плідного міхура ( амніотомія).

Протипоказання до індукції пологів такі ж як і для термінових пологів.

Методи індукції пологів

• Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;
• Амніотомія;
• Крапельне внутрішньовенне введення розчину окситоцину.

Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину.

Рекомендації щодо проведення індукції пологів

• починати слід з 6 до 8 години;
• прододять амніотомію;
• оцінюють навколоплідні води;
• розпочинають ведення партограми з моменту проведення амніотомії;
• тактика очікувальна протягом 2-3 годин, вільна  поведінка пацієнтки, психопрофілактика;
• за відсутності пологової діяльності після 2-3 годин безводного періоду розпочинають введення окситоцину в/венно крапельно за схемою.

Схема введення окситоцину

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Обов'язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі.
Починається введення зі швидкістю 6-8 крапель/хв.
При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою.
У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель.
Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.
Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4-5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40-50 сек.
Пологорозрішення проводитися зі спостереженням за станом плода.
За відсутності ефекту протягом 6 годин - слід переоцінити план ведення та завершити пологи операцією кесаревого розтину.
Застосування окситоцину пов'язано з можливим дистресом плода та підвищенням базального тонусу матки.
Ефективність застосовуваної дози окситоцину залежить від конкретної акушерської ситуації

Загальні зауваження

• Спостереження за жінкою, якій проводиться індукція має бути безперервною.
• Динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода здійснюється з веденням партограми.
• Знеболювання пологів здійснюється за показаннями та поінформованої згоди жінки.
• Наркотичні анальгетики не використовуються.
• Бажана підтримка членів родини.

Недоцільно використовувати в/венні форми простагландинів для індукції пологів.

 
Фото. Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину.

Ведення III періоду пологів
З метою профілактики кровотечі пропонується активне ведення III періоду пологів згідно протоколу нормальних пологів. Ранній післяпологовий період потребує ретельного спостереження за станом породіллі та новонародженого.
Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується.
При встановленому діагнозі вагітності в терміні 41 та більше тижнів, не ефективності попередніх заходів з підготовки шийки матки до розродження та незадовільному стану плода показано оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину.


Профілактика переношування вагітності
  У жіночих консультаціях вагітним із ризиком переношування вагітності слід приділяти особливу увагу. До такої групи вагітних варто зараховувати жінок із раннім (до 11 років) і пізнім (понад 15 років) менархе, порушенням менструальної функції, інфантилізмом, із хронічними соматичними та генітальними запальними захворюваннями, ендокринопатіями, ожирінням, переношуванням вагітності в анамнезі та ін.
  Жінкам з групи ризику слід рекомендувати повноцінне харчування, збагачене білком, вітамінами, мікроелементами, проводити психопрофілактичну підготовку до пологів, при порушеннях психоемоційного стану — з обов’язковими консультаціями психолога.
  Вагітна повинна бути поінформована про термін пологів і про необхідність обов’язкової госпіталізації в стаціонар у термін 40 тиж. вагітності.