Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Нудота і блювання зустрічаються більш ніж у 70 % вагітних у І триместрі. Ці симптоми самостійно зникають у 14-16 тиж вагітності. Інколи може розвиватися надмірне блювання й призводити до зневоднення, втрати маси тіла, ацидозу, дисбалансу електролітів, синдрому Мелорі-Вейса. У цьому випадку доводиться достроково переривати вагітність в інтересах матері. Знання теми ранніх гестозів необхідні акушерці на ФАПі, ЖК, акушерському стаціонарі.

Знати:
- поняття гестоз, сучасні теорії етіопатогенезу, клінічна класифікація, класифікація ВООЗ,
- ранні гестози (блювання, слинотеча): діагностика, клініка, принципи лікування за стадіями,
- прогноз раннього гестозу, вирішення питання про своєчасне переривання вагітності,
- особливості обстеження, диспансеризації та спостереження за вагітними з гестозами першої половини вагітності.
- роль акушерки жіночої консультації, ФАПу у профілактиці раннього гестозу вагітних.

Вміти:
- діагностувати ранні гестози,
- складати план обстеження диспансеризації та спостереження за вагітними з гестозами першої половини вагітності,
- проводити диспансеризацію та спостереження.

Виконувати навички:
- вимірювання маси тіла вагітних;
- визначення погодинного діурезу.

Література:

Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.665-670.

Патологічне і оперативне акушерство: підручник за ред. П.М. Баскакова. — К: ВСВ «Медицина», 2012. – С.43-47.

Запитання для самоконтролю до теми «Ранні гестози»
1. Дайте визначення поняття "гестоз".
2. Назвіть сучасні теорії етіопатогенезу ранніх гестозів.
3. Назвіть  форми ранніх гестозів.
4. Опишіть кініку ранніх гестозів.
5. Назвіть методи діагностики ранніх гестозів.
6. Назвіть принципи лікування ранніх гестозів відповідно ступеню тяжкості.
7. Назвіть показання до переривання вагітності при ранніх гестозах.
8. Назвіть особливості диспансеризації та спостереження за вагітними з ранніми гестозами.
9. Назвіть роль акушерки жіночої консультації, ФАПу у профілактиці раннього гестозу вагітних.

Ранні гестози розвиваються в ранні терміни вагітності.
Клінічними проявами є нудота, блювання, слинотеча.

Блювання вагітних
Слід зазначити, що блювання спостерігається у 50—80 % усіх вагітностей як прояв порушення адаптації організму до вагітності. Водночас блювання 1—2 рази на добу без порушення загального стану вагітної не є проявом раннього гестозу. Блювання 10—12 разів і більше на добу і порушення загального стану організму жінки (загальна слабість, нудота, зниження AT, субфебрильна температура тіла, слинотеча, анемія, тахікардія) — клінічні ознаки раннього гестозу. Він спостерігається у 14—19 % вагітних, у тяжкій формі — в 0,5 % випадків.
У патогенезі раннього гестозу мають значення порушення функціонального стану головного мозку і нейроендокринної регуляції всіх видів обміну речовин та імунологічні зміни під час вагітності. При цьому відбувається максимальне підвищення рівня ХГЛ, зниження секреції кортикостероїдних гормонів. Тривале блювання супроводжується різкою втратою рідини і виснаженням, змінами реологічних властивостей крові, зниженням запасів глікогену, посиленням розщеплення жирів, накопиченням у крові недоокислених продуктів обміну жирів; розвивається ацидоз, гіповітаміноз. У задавнених випадках може статися жирове переродження печінки.
Найтяжчий перебіг раннього гестозу спостерігається в разі багатоплідної вагітності, міхурового заносу.

Фактори ризику виникнення ранніх гестозів:
1. Ураження або набута недостатність системи нейроендокринної регуляції адаптаційних реакцій організму.
2. Патогенетичні фактори, які спричинюють порушення адаптаційних процесів: захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, артеріальна гіпотензія, ревматичні вади серця).
3. Захворювання печінки.
4. Цукровий діабет.
5. Нефрит, пієлонефрит.
6. Ожиріння.
7. Психоемоційні порушення.
8. Інфекція.
9. Шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю, наркотиків).
10. Алергія.
11. Перенесені захворювання статевих органів, які могли бути причиною змін у рецепторному апараті матки й виникнення неадекватних або патологічних імпульсів, що надходять у ЦНС.

Патогенез
У патогенезі ранніх гестозів мають значення порушення нейровегетативно-імунно-ендокринно-обмінної регуляції. Провідна роль у цьому належить функціональному стану ЦНС.
Важливим фактором є імунологічна атака плодом організму матері і, як наслідок, порушення рефлекторних реакцій, особливо на тлі перенесених інфекцій, інтоксикацій, запальних процесів статевих органів, нервового перевантаження, неправильного харчування. Тривала патологічна імпульсація спричинює переважання збуджувальних процесів у корі головного мозку і в його стовбурових структурах, зокрема блювотного та слиновидільного центрів.
У патогенезі раннього гестозу також відіграють певну роль надмірна активація процесу пероксидного окиснення ліпідів і зниження антиокислювальної активності крові при ранньому гестозі середнього ступеня тяжкості і тяжкого перебігу, що призводить до некомпенсованого збільшення шкідливих метаболітів (малонового діальдегіду, гідропероксидів ліпідів) і зниження активності антиоксидантної системи захисту (глутатіонпероксидази, вітаміну Е, вільних сульфгідрильних груп).
До клінічних форм ранніх гестозів належать блювання вагітних і гіперсалівація.

Клініка та діагностика
Блювання вагітних буває легким, середнього ступеня тяжкості і тяжким.

1. Легка форма блювання — блювання частіше натщесерце до 3—5 разів на добу. Нудота. Знижений апетит. Загальний стан не порушений. AT, температура тіла та діурез нормальні. Ацетону в сечі немає. У 80—90 % випадків блювання спонтанно припиняється або легко піддається лікуванню.

2. Блювання середнього ступеня тяжкості
блювання до 10 разів на добу, незалежно від споживання їжі
супроводжується нудотою, слиновиділенням, зневодненням організму, зниженням маси тіла
розвивається

артеріальна гіпотензія,
тахікардія,
зниження діурезу,
субфебрилітет,
загальна слабість,
апатія,
адинамія,
психоемоційна лабільність.

У 5—7 % вагітних може бути жовтяниця, у 20—30 % — гіпербілірубінемія, у 20—50 % — ацетонурія.
У разі відсутності ефекту від терапії розвивається надмірне блювання.

3. Надмірне блювання (тяжка форма раннього гестозу):

частота блювання до 20 і більше разів на добу.
їжа не втримується, розвивається виражена інтоксикація.
пульс до 120 за 1 хв і більше, слабкого наповнення і напруження.
тони серця приглушені.
AT до 80/40 мм рт. ст., субфебрильна температура тіла, зниження маси тіла (до 3—5 кг на тиждень).

Розвивається виснаження організму, спостерігаються виражена сухість шкіри, зниження її тургору.
Язик і губи сухі, очі запалі. Нерідко спостерігаються жовтяниця склер і шкіри, неприємний запах із рота, інколи — ацетону.
Вагітні скаржаться на загальну слабість, швидку стомлюваність, порушення сну, відразу до їжі. Розвиваються загальне збудження, посилення рефлексів.
У тяжких випадках спостерігаються млявість, апатія, адинамія.
У крові — підвищені рівні білірубіну (100 мкмоль/л — критичний), залишкового азоту, сечовини, лейкоцитоз, зниження рівня холестерину, хлоридів.
Порушуються гемодинаміка (знижується ОЦК, підвищується гематокритне число), білковий обмін (гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, КОС, метаболічний ацидоз, гіпокапнія), електролітний баланс (гіпокаліємія, гіпернатріємія). У сечі — олігурія до 400—300 мл на добу, уробілін, жовчні пігменти та кетонові тіла, різко позитивна реакція на ацетон.
Сеча концентрована, містить білок, циліндри та формені елементи крові.
Якщо блювання є тривалим і не піддається лікуванню, то на тлі прогресивної втрати рідини і виснаження можуть настати необоротні зміни в організмі аж до летального наслідку.
У більшості випадків надмірне блювання піддається лікуванню без переривання вагітності, однак можливі рецидиви.

Діагностика блювання вагітних не утруднена.
Вона ґрунтується на сукупності клінічних симптомів і даних лабораторних досліджень.


Ускладнення вагітності та пологів на фоні блювання
Зростає ризик

загрози переривання вагітності,
прееклампсії,
дистресу плода,
слабкості пологової діяльності,
підвищення крововтрати під час пологів.

У літературі є дані, що перенесений ранній гестоз може мати несприятливі наслідки для розвитку нервової системи дитини.

Лікування блювання

Лікування блювання має бути комплексним: етіологічним, патогенетичним і симптоматичним.
Основна мета терапії:
   • нормалізація стану ЦНС;
   • усунення ацидозу, інтоксикації, зневоднення організму;
   • корекція порушень водно-електролітного балансу та обміну речовин;
   • корекція дефіциту вітамінів і мікроелементів;
   • поліпшення маткового кровообігу;
   • лікування супутніх захворювань і ускладнень вагітності.

У разі легких форм раннього гестозу можливе амбулаторне лікування під наглядом акушера-гінеколога (денний стаціонар).

Лікування вагітних із блюванням середнього ступеня і тяжким слід проводити в стаціонарі з обов’язковим дотриманням лікувально-охоронного режиму.

Вагітну із блюванням середнього ступеня і тяжким не слід госпіталізувати в одну палату з іншими жінками через можливість розвитку “співдружнього” блювання.

При гестозі тяжкого ступеня бажано госпіталізувати вагітну в палату інтенсивної терапії.

Дотранспортна підготовка та транспортування вагітних із надмірним блюванням (Джерело: Порядок транспортування вагітних, роділь та породіль в Україні. Наказ від 06 лютого 2015 року № 51)

1) крапельне введення кристалоїдів (натрію хлорид 0,9 % 500 мл), швидкість введення — залежно від ступеня дегідратації;
+
2) будь-який з препаратів (у порядку перевіреної безпеки до плода):

ондансетрон

по 2-4 мг кожні 6-8 годин
або
8 мг кожні 12 годин для внутрішньом’язової ін’єкції,

або
аміназин

від 10 до 25 мг кожні 4-6 годин в/м
або
від 50 до 100 мг кожні 4-6 годин «per rectum»,

або
прометазин

від 12,5 до 25 мг кожні 4-6 годин в/м

або
метоклопрамід

від 5 до 10 мг кожні 8 годин в/м.

Необхідно забезпечити

тривалий сон,
відповідний догляд,
тишу,
правильний режим харчування.

Дієта

Їжа має бути

високо енергетичною,
вітамінізованою та
легкозасвоюваною.

Вживати їжу слід

у положенні лежачи,
невеликими порціями,
кожні 2—3 год,
в охолодженому вигляді.

Якщо їжа не втримується, призначають парентеральне харчування у вигляді в/в введення

глюкози,
білків,
амінокислот,
вітамінів

або

у вигляді живильних клізм

молоко,
яєчний жовток,
глюкоза,
бульйон,
гідролізин.

Показане вживання мінеральних лужних вод у невеликих об’ємах 5—6 разів на добу.

Після усунення блювання дієту можна поступово розширити.

Усі лікарскі засоби бажано вводити тільки парентерально до появи утримування їжі.

Обов’язково призначають лікувальну фізкультуру (ходіння, глибоке дихання, самомасаж м’язів верхньої половини тулуба).

Також необхідно проводити психотерапію, бажано за участю психолога. Це дає можливість переконати вагітну в тому, що блювання має зворотний характер, їй призначено найефективніше лікування і вагітність закінчиться добре.

Немедикаментозні методи лікування

електросон,
центральна електроаналгезія (електроди накладають фронтомастоїдально, тривалість процедури — 60—90 хв, на курс — 6—8 сеансів),
голко- та лазерна рефлексотерапія,
кріоакупунктура (у зонах біологічно активних точок шкіри);
гіпносугестивна терапія.

Фізичні методи

діатермію черевного сплетення,
гальванізацію або діатермію шийних симпатичних вузлів,
ендоназальний електрофорез з новокаїном або димедролом.

Медикаментозні методи лікування

У разі легкого ступеня блювання можна рекомендувати фітотерапію:

настій або чай із квітів ромашки, меліси, м’яти.

Корисне застосування ароматерапії

ароматизація повітря

аніс звичайний,
евкаліпт,
лаванда лікарська,
меліса,
м’ята перцева

арома ванни, ароматизація білизни, вдихання ароматів м’яти, лаванди.

Для десенсибілізації організму можна призначати димедрол — 2 мл 1 % розчину, дипрозин — 1—2 мл 2—5 % розчину 2—3 рази на добу внутрішньом’язово. У разі блювання легкого ступеня застосовують супрастин по 1 таблетці 2—3 рази на добу.

Транквілізатори (мепротан, феназепам, сибазон, тріоксазин — 10—15 мг/кг щодня протягом 10—12 діб).

Пригнічення збудливості блювотного центру  

Етаперазин по 0,002 г усередину 3—4 рази на добу протягом 10—12 діб.

Тіетилперазин по 1 мл в/м або в/в крапельно 1—2 рази на добу, але у вигляді свічок або драже — по 6—5 мг 2—3 рази на добу впродовж 10—12 діб.

Дроперидол дає виражений заспокійливий ефект і пригнічує блювання (у 800 разів перевищує дію аміназину). Уводять по 0,5—1 мл 0,25 % розчину внутрішньом’язово 1—3 рази на добу. Курс лікування становить 5—7 діб. Можна поєднувати застосування дроперидолу із седуксеном — по 10 мг (2 мл 0,5 % розчину) внутрішньом’язово або внутрішньовенно.

Виражену протиблювотну дію має аміназин (2,5 % розчин). Препарат застосовують по 1 мл внутрішньом’язово 2 рази на добу. У разі надмірного блювання аміназин уводять внутрішньовенно крапельно — по 1—2 мл у 500 мл 5 % розчину глюкози щодня протягом 7—8 діб.

Метоклопрамід уводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 10 мл 1—3 рази на добу, усередину (за можливості) по 1 таблетці 3 рази на добу до їди.

Етаперазин - нейролептик, центральний механізм протиблювотної дії пов'язаний із пригніченням або блокадою допамінових D2-рецепторів в тригерній зоні мозочка, а периферичний - з блокадою блукаючого нерва в ШКТ.

Метоклопрамід – специфічний блокатор дофамінових (D-2) і серотонін ових (5-HT-3) рецепторів ЦНС, справляє виражену проти блювотну дію ( крім блювання психогенного та вестибулярного генезу), регулює тонус і моторику верхніх відділів травного тракту, головним чином шлунка та дванадцяти палої кишки, не впливаючи при цьому на шлункову та панкреатичну секрецію.
Розчин для ін'єкцій 0.5% по 2 мл в ампулах № 5, № 10.

Блокатор гістаміну H1-рецепторів. Діє на хеморецепторну тригерну зону і безпосередньо на центр блювання. Усуває запаморочення, впливаючи на координаційні центри в ретикулярній формації.

Дроперидол - нейролептичний засіб широкого спектру дії з групи похідних бутирофенонів. Фармакологічна дія визначається антидофаміновими та α1-адренолітичними ефектами. Дроперидол виявляє виражену транквілізуючу і седативну дію. Має також проти блювотну дію. Розчин для ін`єкцій по 10 мл (25 мг) в ампулах № 50

Аміназин, міжнародна назва Хлорпромазин - нейролептик групи аліфатичних похідних фенотіазину. Виявляє виражену антипсихотичну дію, усуває психомоторне збудження, зменшує почуття страху, агресивність, психомоторну загальмованість. Крім нейролептичного та седативного, має антиеметичний, гіпотермічний, гіпотензивний, антигістамінний і антисеротоніновий ефекти. Блокує центральні та дофамінергічні міжнейронні контакти. Потенціює діюаналгетиків, місцево анестезуючих, снодійних і проти судомних засобів. Розчин для ін'єкцій, 25 мг/мл по 2 мл в ампулах № 10

Усунення зневоднення, інтоксикації та нормалізації електролітних порушень призначають інфузійну терапію (залежно від стану вагітної):

внутрішньовенно 5 % розчин глюкози з інсуліном (4 г глюкози — 1 ОД інсуліну),
розчин Рінгера—Локка до 1000 мл,
сольові препарати “Лосоль”, “Дисоль”, “Трисоль”,
ізотонічний розчин натрію хлориду.

Можливе додавання до цих інфузійних середовищ новокаїну (5—10 мл 0,5 % розчину), димедролу, вітамінів С (5 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти), В6 (5 мл 5 % розчину) і Е (1 мл 30%).

Для лікування гіпопротеїнемїї застосовують білкові препарати

плазма,
протеїн —100 мл 10 % розчину,
альбумін — 100 мл 10 % розчину.

У разі виникнення ацидозу призначають 4—5 % розчин натрію гідрокарбонату (100—150 м) упродовж 3—4 днів та кальцію хлориду (10 мг 10 % розчину) або безпечніший розчин “Сода-буфер” (100 мл).

За тяжкої форми захворювання та вираженої інтоксикації додатково призначають вливання сумішей амінокислот (поліаміну, альвезину), поліглюкіну, реополіглюкіну, гекодезу. Кількість рідини має становити не менше ніж 2—2,5 л. Критерієм достатньої інфузії є нормалізація величини гематокритного числа, тургору шкіри, збільшення діурезу, припинення блювання, поліпшення стану хворої та збільшення маси тіла.
Інфузійну терапію потрібно проводити під контролем рівня елекролітів у крові, КОС, ОЦК, AT та інших показників.

Найтяжчий контингент вагітних з блюванням іноді (за наявності гіпофункції кіркової речовини надниркових залоз) потребує призначення гідрокортизону або ДОКСА по 0,005 г на добу внутрішньом’язово через день упродовж 10-12 діб. Ефективним буде застосування АКТГ по 40 ОД на добу впродовж 10 діб.

Для поліпшення матково-плацентарного кровообігу та газообміну плода потрібне застосування

оксигенотерапії (вдихання 60 % киснево-повітряної суміші впродовж 20—30 хв 2 рази на добу),
вазоактивних препаратів (ондансетрону по 200 мл внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу,
пентоксифіліну по 1 таблетці 3 рази на добу, компламіну по 0,15 г 3 рази на добу,
дипіридамолу по 0,02 г 3 рази на добу), оротату калію (по 50—100 мг внутрішньом’язово щодня).

Контроль показників
Під час лікування слід визначати в динаміці показники крові

загальний аналіз,
білірубін,
залишковий азот,
сечовину,
гематокритне число,
електроліти (калій, натрій, хлориди),
загальний білок,
білкові фракції,
трансамінази,
протромбін,
глюкозу,
печінкові проби,
показники КОС.

визначати в динаміці показники сечі

ацетон,
уробілін,
жовчні пігменти,
білок,
добову
екскрецію електролітів.

Щодня контролюють масу тіла вагітної, а також кількість випитої та виділеної рідини.

Показання до переривання вагітності
За відсутності ефекту від терапії показане переривання вагітності:

блювання не припиняється,
зберігаються жовтяниця,
підвищена температура тіла без наявності інфекції,
тахікардія,
альбумінурія,
зниження маси тіла.

           

Слинотеча (птіалізм, гіперсалівація) вагітних
Слинотеча може спостерігатися в усіх вагітних, які страждають на блювання. Як самостійна форма гестозу слинотеча розвивається рідко. Може виникати як у ранні, так і в пізні терміни вагітності.
За кількістю виділеної слини розрізняють легкий, помірний і виражений ступінь салівації, за її характером — постійну (удень і вночі) і переривчасту слинотечу.

Вважають, що слинотеча має нервово-рефлекторний механізм розвитку.
Легкий і помірний ступінь слинотечі не порушує загальний стан вагітної.
При тяжкій слинотечі може виділятися близько 1 л рідини на добу, що спричинює зневоднення організму, гіпопротеїнемію, погане самопочуття.
Шкіра довкола рота й слизових оболонок губ може мацеруватися. У вагітних спостерігають пригнічення психіки. Але навіть тяжкий ступінь слинотечі не загрожує життю вагітної і не є показанням до переривання вагітності.
Така загроза може виникнути, коли слинотеча не піддається лікуванню і різко пригнічує загальний психічний стан вагітної. У таких випадках вагітність слід перервати.
Вагітні зі слинотечею потребують ізоляції, повного спокою. Слід полоскати ротову порожнину настоєм ромашки, шавлії, кори дуба, 1 % розчином ментолу. Шкіру навколо рота потрібно змащувати захисними кремами, їжу споживати маленькими порціями. Для зниження секреції залоз уводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату 2 рази на добу внутрішньом’язово.

Лікування вираженої слинотечі слід проводити в умовах стаціонару.
Принципи терапії такі самі, як і в разі блювання:

інфузійна,
метаболічна,
рефлекторна,
вітамінотерапія,
психотерапія.

Слинотеча піддається терапії і не впливає на подальший перебіг вагітності.