Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
Пізні гестози вагітних залишаються однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства, багато в чому визначаючи структуру материнської та перинатальної смертності.
Частота вагітностей ускладнених пізнім гестозом становить 10-15%. В структурі материнської смертності вони посідають 3-4 місця. Щодо перинатальної смертності, то загалом по Україні вона становить 14,8-16,5‰, а при гестозах  – 32-52‰.
Аналіз випадків материнської смертності від гестозів свідчить, що, незважаючи на достатню вивченість цієї проблеми, в багатьох випадках жінки гинуть від організаційних та професійних помилок медичного персоналу не тільки акушерсько-гінекологічного підрозділів, а й станцій швидкої та невідкладної допомоги тощо. Отже, знання проблем гестозів необхідні на будь-якому рівні надання акушерсько-гінекологічної допомоги: ФАП, ЖК, акушерський стаціонар, перинатальний центр.

Знати:
- клінічні форми, чисті і поєднані форми, моно- і полісимптомний гестоз,
- клініка, перебіг, ступені тяжкості,
- методи діагностики,
- диференціальна діагностика гестозу та екстрагенітальної патології,
- особливості спостереження, диспансеризації за вагітними з гестозами другої половини вагітності.

Вміти:
- діагностувати гестози другої половини вагітності,
- проводити диференційну діагностику гестозу та екстрагенітальної патології.

Виконувати навички:
- вимірювання артеріального тиску у вагітної,
- визначення погодинного діурезу,
- якісне визначення білка в сечі.

ЛІТЕРАТУРА
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.670-680.
Наказ МОЗ України 31.12.2004 № 676 „Про затвердження протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги".
Патологічне і оперативне акушерство: підручник за ред. П.М. Баскакова. — К: ВСВ «Медицина», 2012. – С.50-55, 57-67.

Запитання для самоконтролю до теми «Гестоз другої половини вагітності: клініка, діагностика, диспансеризація»
1. Дайте визначення терміну "гестоз", "прееклампсія".
2. Назвіть тріаду Цангемейстера.
3. Опишіть клініку та діагностику пізніх гестозів.
4. Назвіть ознаки прееклампсії тяжкого ступеня.
5. Назвіть жінок групи ризику по розвитку прееклампсії.
6. Назвіть профілактичні заходи, щодо розвитку прееклампсії у жінок групи ризику.
7. Назвіть складові плану ведення вагітної із прееклампсією легкого ступеня в умовах денного стаціонару.
8. Опишіть тактику акушерки ФАПу при виявлені у вагітної прееклампсії.
9. Назвіть диференційнійні ознаки пізнього гестозу та екстрагенітальної патології.
10. Назвіть мету та опишіть методику якісного визначення білка у сечі.

Визначення
Прееклампсія вагітних — це ускладнення фізіологічного перебігу вагітності, що характеризується глибокими розладами функцій життєво важливих органів і систем, які розвиваються після 20 тиж. гестації.

Проявляється класичною тріадою симптомів:

- артеріальна гіпертензія,
- протеїнурія,
- набряки.

Прееклампсія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією.

Артеріальна гіпертензія - підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт. ст. чи вище, та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. чи вище, при двох вимірюваннях у стані спокою із інтервалом не менше 4 годин, або підвищення артеріального тиску 160/110мм рт. ст. одноразово.
Протеїнурія - це вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або виділення білка 0,3 г за добу.

Етіопатогенез пізнього гестозу

Серед причин пізніх гестозів, особливо тяжких форм, провідне місце належить:

- екстрагенітальній патології,
- аутоімунним порушенням,
- ендокринним захворюванням.

ФАКТОРИ РИЗИКУ ПРЕЕКЛАМПСІЇ

Джерело: Наказ МОЗ України від 15.07.2011 № 417. "Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні"

Гіпертензівні розлади при попередніх вагітностях
Хронічні захворювання нирок
Аутоіммунні захворювання (антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак та ін.)
Цукровий діабет
Хронічна артеріальна гіпертензія
Збільшений індекс маси тіла
Прееклампсія при вагітності у матері вагітної

При наявності факторів ризику пропонуйте жінці з 16 тижнів вагітності до народження дитини приймати 75 мг аспірину.

Фактори ризику розвитку прееклампсі. Джерело: Акушерство В.І. Грищенко, 2009

1. Екстрагенітальна патологія:  захворювання нирок, печінки, гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання легенів та бронхів, вади серця, цукровий діабет, ожиріння та інші прояви ендокринопатії.
2. Акушерсько-гінекологічні фактори ризику:
- наявність прееклампсії у спадковому анамнезі;
- наявність прееклампсії при попередній вагітності;
- вік вагітної (менше 19, більше 30 років);
- багатоводдя, багатопліддя;
- анемія вагітної;
- ізосенсибілізація за Rh-фактором та АВО-системою;
3. Соціально-побутові чинники:
- шкідливі звички;
- професійні шкідливості;
- незбалансоване харчування.

Фактори ризику розвитку  прееклампсії. Джерело: Медицина світу, листопад 2003

Перша вагітність у жінки
Вагітність у неодруженої жінки
Дуже молодий або старший вік жінки
Перша вагітність від іншого чоловіка в жінки, яка вже народжувала дітей
Багатоплідна вагітність
Міхурцевий занесок
Генетичні аномалії плоду (наприклад, трисомія)
Вагітність при застосуванні донорських ооцитів, сперми
Прееклампсія в анамнезі жінки, в сімейному анамнезі жінки або батька її дитини
Есенціальна гіпертензія
Захворювання нирок
Ожиріння
Прегестаційний цукровий діабет
Користування презервативом
Застосування оральних контрацептивів

Фактори, які асоціюються із зменшенням ризику прееклампсії. Джерело: Медицина світу, листопад 2003

Куріння
Самовільні викидні в анамнезі
Гемотрансфузії в анамнезі

Нараховується близько 30 різноманітних теорій.

Основним аспектом розвитку прееклампсії є ураження судин. Відбувається це внаслідок ушкодження мембран ендотелію судин імунними комплексами (антиген — антитіло), які осідають на колагенових структурах судинної стінки. Гіпердинамічний стан кровообігу при прееклампсії також більшою мірою пов’язаний з ушкодженням ендотелію судин, ніж з імуногенетичним феноменом.
Існує кілька теорій патогенезу прееклампсії:

1. Імунологічна відповідь. Неадекватна материнська імунна відповідь на антигени плода призводить до ураження судин циркулюючими імунними комплексами, що утворюються.
2. Циркулюючі токсини. Існують повідомлення щодо екстракції з крові, амніотичної рідини і плаценти жінок з прееклампсією вазоконстрикторних речовин.
3. Ендогенні вазоконстриктори. У пацієнток із прееклампсією було визначено підвищену чутливість до: вазопресину, епінефрину та норепінефрину, а також втрату нормальної резистентності до ангіотензину в ІІ та у ІІІ триместрі вагітності.
4. Деструкція ендотелію. Вважають, що первинне ураження ендотелію виникає внаслідок зменшення продукції простацикліну та оксиду азоту (потенційний вазодилататор) і збільшення утворення ендотелінів і тромбоксану А2 (потенційні вазоконстриктори). Тому низькі дози аспірину і гепарину можуть відігравати роль профілактичних агентів.
5. Первинна дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, ДВЗ-синдром. Мікросудинне утворення і депозиція тромботичних субстанцій призводить до ушкодження судин, особливо ниркових і плацентарних.
6. Згідно з даними останніх досліджень, в основі прееклампсії лежить неповна інвазія трофобласта в материнські спіральні артерії так, що вони втрачають нормальну властивість не реагувати на вазоактивні стимули. Гемоконцентрація разом із гіпертензією призводять до неможливості досягнення фізіологічної гіперволемії при вагітності у жінок із прееклампсією. Зміни судинної ефективності можуть бути спричинені взаємодією простагландинів, простацикліну, тромбоксану А2, оксиду азоту та ендотелінів, які спричинюють інтенсивний вазоспазм. Вазоспазм і пов’язана з ним гемоконцентрація відповідальні за констрикцію інтраваскулярного простору. Просочування плазми через капіляри призводить до зменшення онкотичного тиску. Спроба розширити інтраваскулярний простір шляхом інтенсивної інфузійної терапії може призвести до збільшення тиску в легеневих капілярах і набряку легенів.

Велика кількість різних теорій патогенезу пізнього гестозу говорить про те, що жодна із них не описує його повністю. Основи захворювання закладаються на ранніх строках вагітності (в І триместрі).
Завдяки імунологічним і генетичним факторам:

- на момент імплантації процес інвазії трофобласту захоплює спіральні артеріоли нерівномірно, що веде до відсутності трансформації м'язового шару спіральних артеріол;
- спіральні артеріоли зберігають морфологію невагітних і стають мішенню для дії медіаторів, що циркулюють в крові;
- це веде до спазму і зниження міжворсинчастого кровотоку, пошкодження ендотелію,
- при утраженні ендотелію блокується синтез вазодилятаторів,
- відбувається підвищення чутливості до вазоактивних речовин,
- підвищення агрегації тромбоцитів з подальшим розвитком хронічної форми ДВС-синдрому,
- підвищується проникність судин.

Головні ланки патогенезу пізніх гестозів

1) генералізований спазм судин;
2) гіповолемія;
3) порушення реологічних властивостей крові (зміна в'язкості крові, агрегаційних властивостей клітин крові — гемоконцентрація);
4) розвиток синдрому внутрішньосудинного згортання крові;
5) постгіпоксичні метаболічні порушення;
6) синдром поліорганної функціональної недостатності. Результатом цих змін є гіпоксія, що призводить до порушення функцій життєво важливих органів (мозок, печінка, нирки) та сприяють зменшенню матково-плацентарного кровообігу.

Клінічні прояви
Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеїнурія, гіпертонія), описана у 1913 році німецьким акушером Цангемейстром. Проте нерідко відзначають тільки два симптоми в різних поєднаннях. При важкому гестозі класичну тріаду спостерігають в 95,1% випадків.

Головний біль, порушення зору, біль в епігастрії та правому підребер’ї є клінічними проявами тяжких форм прееклампсії.

Діагностика
Діагноз "прееклампсія" встановлюють за наявності гіпертензій після 20 тижнів вагітності у поєднанні з протеїнурією або генералізованими набряками або за наявності всіх трьох ознак.

Діагноз прееклампсії встановлюють в терміні більше 20 тижнів гестації за наявності AT більше 140/90 мм рт. ст. або у разі підвищення діастолічного AT на 15% від вихідного в І триместрі вагітності з наявністю протеїнурії (білок у добовій сечі більше 0,3 г/доб).

Фото. Використання тест-смужок дозволяє швидко (за 1-2 хвилини) провести аналіз від 5 до 13 параметрів сечі.




Мал. Тест-смужкою протеїнтурія визначається за 60 сек.
Концентрацію білка в сечі 0,3 г/л англомовні медики позначають як "+", 1 г/л - "++", 3,0 г/л - "+++".

Розрізняють "чисті" та "поєднані" форми, останні розвиваються на тлі екстрагенітальних захворювань.
Особливості поєднаного гестозу:

ранній початок (до 25-30 тижнів);
тяжкий перебіг;
моносимптомні прояви (тільки набряки, протеінурія або гіпертензія);
наявність в клініці атипових проявів: моторне занепокоєння, безсоння, парастезії, млявість, слинотеча й ін.

            Ознаки тяжкої прееклампсії

• діастолічний АТ>110 мм рт.ст.;
• генералізовані набряки особливо носових ходів, що утруднює носове дихання (за відсутності катаральних явищ).;
• головний біль;
• порушення зору — мерехтіння “мушок” і “сітка” перед очима, скотоми;
• біль у епігастральній ділянці або правому підребер'ї;
• нудота, блювання,
• ознаки печінкової недостатності;
• олігурія (<25 мл/год);
• протеїнурія більше 5 г/добу
• тромбоцитопенія (<100×10 9/л);
• ознаки ДВЗ-синдрому;
• підвищення активності АлАТ та АсАТ.

Вимоги до вимірювання діастолічного AT. Джерело: Наказ МОЗ № 676.

Пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв., рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті.
Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну манжетку більшого розміру (у разі окружності 33-41 см манжетка 15×33 см, >41 см - спеціальна стегнова манжетка).
Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр.
Вимірювання AT повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів - тричі або більше.
Для визначення діастолічного тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.

Експрес-тест на наявність білка у сечі. Джерело: Наказ МОЗ № 676.

Середню разову порцію сечі доводять до кипіння у скляній пробірці з додаванням 2% оцтової кислоти.
Поява стійкого осаду свідчить про наявність білка у сечі, кількість осаду корелює із вираженістю протеїнурії.

Заходи щодо попередження розвитку прееклампсії

При наявності факторів ризику пропонуйте жінці з 16 тижнів вагітності до народження дитини приймати 75 мг аспірину. Джерело: Наказ МОЗ України від 15.07.2011 № 417. "Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні".

ФАКТОРИ РИЗИКУ ПРЕЕКЛАМПСІЇ

Гіпертензівні розлади при попередніх вагітностях
Хронічні захворювання нирок
Аутоіммунні захворювання (антифосфоліпідний синдром, системний червоний вовчак та ін.)
Цукровий діабет
Хронічна артеріальна гіпертензія
Збільшений індекс маси тіла
Прееклампсія при вагітності у матері вагітної

Профілактика розвитку прееклампсії у вагітних з хронічною артеріальною гіпертензією. Джерело: Наказ МОЗ № 676.

1. Ацетилсаліцилова кислота 60-100 мг/доб, починаючи з 20 тижнів вагітності;
2. Препарати кальцію 2 г/доб, починаючи з 16 тижнів вагітності;
3. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот;
4. Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

Профілактика прееклампсії жінкам з багатоплідною вагітністю. Джерело: Наказ МОЗ України від 08 квітня 2015 року № 205. Порядок надання медичної допомоги жінкам з багатоплідною вагітністю.
Рекомендовано приймати по 75-150 мг аспірину щодня, починаючи з 12 тижнів вагітності до розродження, якщо жінка має один або більше з таких факторів ризику:

- перша вагітність;
- вік – 40 років або більше;
- інтервал між вагітностями понад 10 років;
- ІМТ – 35 кг/м2 або більше при першому візиті в жіночу консультацію;
- прееклампсія в родині.

Найбільша профілактична ефективність аспірину спостерігається у разі початку прийому
препарату до 16 тижнів вагітності та при вживанні добової дози перед сном.

Диференційна діагностика гестозу та екстрагенітальної патології

Основна відмінність прееклампсії розвиток АГ після 20 тижня вагітності.
Хронічна гіпертензія - гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) в період до 20 тижнів вагітності.
Поєднана прееклампсія - поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.
Хронічна гестаційна гіпертензія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.
Для правильної діагностики набряків вагітних необхідно виключити патологію ССС та нирок.

Набряки вагітних

Закордонні автори відносять набряки до явища, яке не впливає на прогноз вагітності, на перинатальну захворюваність та смертність, якщо у матері не розвивається гіпертензія, протеїнурія.
Проте, лише у 8-10% вагітних набряковий синдромом не переходить у наступну стадію пізнього гестозу.
Навіть при значних набряках загальний стан та самопочуття вагітних залишається задовільним, скарги відсутні, при клінічному та лабораторному обстеженні суттєвих відхилень від норми не виявлять.
Аналіз клінічного перебігу важких гестозів показав, що тільки у 3,5% хворих набряків не було, у 43% відзначали набряки гомілок, у 27,5% — набряки гомілок і передньої черевної стінки. У 26,1% хворих набряки мали генералізований характер.
Набряки починаються зазвичай з щиколоток, потім поступово розповсюджуються вгору. У деяких жінок одночасно з гомілками починає набрякати і обличчя. Риси обличчя грубішають, особливо помітні набряки на повіках. При поширенні набряків на живіт над лобком утворюється тістовата подушка. Нерідко набрякають статеві губи. Вранці набряки менш помітні, тому що під час нічного відпочинку рідина рівномірно розподіляється по всьому тілу. Протягом дня (через вертикальне положення) набряки опускаються на нижні кінцівки, низ живота. Можливе накопичення рідини в серозних порожнинах.

Набряки вагітних
Джерело: Акушерство C. Хміль, 2010
Рання ознака гестозу – набряки. Проте, необхідно проводити межу між набряками як фізіологічним явищем при вагітності та нормальному діурезі й набряками як симптомом гестозу, які розвиваються при зниженні діурезу і не зникають після нічного сну.
У пізні терміни вагітності інколи виникають незначні й несталі гіпостатичні набряки у вигляді пастозності в ділянці ступнів і гомілок. У другій половині вагітності наростання маси тіла не повинно перевищувати 200-350 г за 1 тиждень. При набряках досягає 500-700 г/тиж.
Починаючи з 26-го тижня вагітності приріст маси тіла становить 350-400 г на тиждень.
Потрібно зважувати вагітну прикожному відвідуванні.
Якщо пастозність повністю зникає після відпочинку, то вона не є набряками вагітних.
Для набряків вагітних характерна поява стійких набряків на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, а в тяжких випадках — у ділянці тулуба і обличчя. У більшості випадків виникають у другій половині вагітності і розвиваються поступово.
Змін у діяльності серця, печінки, нирок та інших органів не спостерігається. Артеріальний тиск не підвищується. Загальний стан хворої не погіршується, лише при значних набряках з'являються скарги на відчуття важкості, втомлюваність, спрагу.

Ступені поширення набряків:

• І — набряки нижніх кінцівок;
• II — набряки нижніх кінцівок і стінки живота;
• III — набряки нижніх кінцівок, стінки живота й обличчя;
• IV — загальний набряк.

Особливості спостереження, диспансеризації за вагітними з прееклампсією

Легка прееклампсія
Надання допомоги залежить від стану вагітної, параметрів AT та протеїнурії.
У разі відповідності стану вагітної критеріям легкої прееклампсії при терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування:

- визначають термін вагітності
- проводять навчання пацієнтки самостійному моніторингу основних показників розвитку прееклампсії:

вимірювання AT,
контроль балансу рідини та
контроль набряків,
реєстрації рухів плода

- проводять лабораторне обстеження, загальний аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін та сечовина плазми крові, гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, визначення стану плода (нестресовий тест за можливості)
- медикаментозну терапію не призначають,
- не обмежують вживання рідини та кухонної солі.

Показання для госпіталізації при преклампсії І ст:

- термін вагітності більше 37 тижнів;
- поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості;
- порушення стану плода.

У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої прееклампсії - тактика ведення вагітності вичікувальна.
Пологи ведуть через природні пологові шляхи.


Прееклампсія середньої тяжкості

Тактика → госпіталізація

- при терміні гестації 37 тижнів і більше - планова госпіталізація вагітної до стаціонару II рівня для розродження
- при терміні вагітності менше 37 тижнів, прогресуванні прееклампсії або порушенні стану плода - госпіталізація вагітної до стаціонару III рівня. Дивись наступну тему.

Тяжка прееклампсія

Тактика → госпіталізація

- хвору госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (BAIT) стаціонару III рівня для оцінки ступеня ризику вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин.
- виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу. Дивись наступну тему.