Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Знати:
- принципи лікування вагітних із гестозами другої половини вагітності
- інтенсивна терапія при тяжких формах гестозу,
- принципи комплексної інтенсивної терапії з урахуванням форми, ступеня тяжкості перебігу, поєднання з екстрагенітальною патологією,
- принципи моніторингу стану роділлі та стану плода,
- показання до оперативного розродження,
- роль акушерки пологового будинку у виявленні, спостереженні, обстеженні, догляді та лікуванні вагітних з ПГ,
- особливості ведення пологів, перебіг післяпологового періоду, спостереження та догляд за пацієнтками.

Вміти:
- складати план спостереження та догляду за вагітними із гестозами другої половини вагітності.
- проводити моніторинг стану роділлі та стану плода,
- проводити догляд та лікування вагітних з гестозом.

Виконувати навички:
- визначення погодинного діурезу,
- набір лікарських засобів для надання невідкладної медичної допомоги.
- якісне визначення білка в сечі;
- вимірювання маси тіла.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.670-680.
Наказ МОЗ України 31.12.2004 № 676 „Про затвердження протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги".
Патологічне і оперативне акушерство: підручник за ред. П.М. Баскакова. — К: ВСВ «Медицина», 2012. – С.60-65.

Запитання для самоконтролю до теми «Лікування вагітних із гестозами другої половини вагітності»
1. Назвіть принципи лікування вагітних із гестозами другої половини вагітності.
2. Назвіть складові та принципи комплексної інтенсивної терапії з урахуванням форми, ступеня тяжкості перебігу.
3. Назвіть принципи комплексної інтенсивної терапії з урахуванням форми, ступеня тяжкості перебігу.
4. Опишіть методику магнезіальної терапії: доза, швидкість та шлях введення.
5. Назвіть ускладнення магнезіальної терапії, тактика акушерки.
6. Опишіть мету та показання до проведення антигіпертензивної терапії.
7. Назвіть препарати антигіпертензивної терапії для швидкого зниження АТ та препарати тривалого прийому.
8. Опишіть методику інфузійної терапії: препарати, швидкість введення.
9. Назвіть набір лікарських засобів для надання невідкладної медичної допомоги.

Запитання для самоконтролю до теми «Еклампсія»
1. Назвіть ознаки прееклампсії тяжкого ступеня.
2. Назвіть та опишіть клініку періодів нападу еклампсії.
3. Опишіть послідовність надання невідкладної допомоги при нападі еклампсії.
4. Назвіть ускладнення пізніх гестозів.
5. Опишіть акушерську тактику при еклампсії, принципи розродження.
6. Роль акушерки ФАПу у наданні НД при нападі еклампсії.
7. Опишіть роль акушерки пологового будинку у спостереженні, догляді та лікуванні вагітних з ПГ.
8. Назвіть принципи моніторингу стану роділлі та стану плода при тяжкій прееклампсії, еклампсії.

Запитання для самоконтролю до теми «Ведення пологів  при гестозі»
1. Назвіть особливості перебігу пологів при пізніх гестозах.
2. Назвіть особливості ведення пологів при пізніх гестозах.
3. Назвіть показання до застосування магнезіальної терапії під час пологів при ПГ.
4. Назвіть принципи моніторингу стану роділлі та стану плода під час пологів при ПГ.
5. Назвіть показання до оперативного розродження при ПГ.
6. Опишіть роль акушерки пологового будинку у спостереженні, догляді та лікуванні роділь із ПГ.
7. Опишіть особливості ведення післяпологового періоду у породіль із пізніми гестозами.


Лікування вагітних із прееклампсією легкого ступеня
- до 37 тижнів можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування;
- навчання пацієнтки самостійно вимірювати АТ, контроль балансу рідини та набряків, реєстрація рухів плода.
- лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін та сечовина плазми крові, гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АЛТ і АСТ, визначення стану плода (нестресовий тест за можливості).
- медикаментозну терапію не призначають;
- не обмежують вживання рідини та кухонної солі .
Показання для госпіталізації: поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості; порушення стану плода.
У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої прееклампсії тактика ведення вагітності вичікувальна.
Пологи ведуть згідно акушерської ситуації.

Дотранспортна підготовка та транспортування вагітних із прееклампсією та еклампсією. (Джерело: Порядок транспортування вагітних, роділь та породіль в Україні. Наказ від 06 лютого 2015 року № 51)
Транспортування виїзною реанімаційною акушерсько-гінекологічною бригадою проводиться  хворих з:

- вираженим гіпертензивним синдромом,
- симптомами набряку головного мозку,
- порушенням зору,
- дихальної недостатності,
- анурією.

На етапі дотранспортної підготовки та транспортування проводиться:
1) антигіпертензивна терапія;

а) помірна гіпертензія (АТ 140 — 159/90 — 109 мм рт. ст.):

- у жінок без супутніх захворювань слід підтримувати систолічний АТ на рівні 130-155 мм рт. ст. та діастолічний АТ на рівні 80-105 мм рт. ст. Нижче цих показників тиск знижувати не можна, оскільки це може супроводжуватися погіршенням матково-плацентарного кровоплину;
- у жінок із супутніми захворюваннями слід підтримувати систолічний АТ на рівні 130-139 мм рт. ст. та діастолічний АТ на рівні 80-89 мм рт. ст. Нижче цих показників тиск знижувати не можна, оскільки це може супроводжуватися погіршенням матково-плацентарного кровоплину.

б) гіпертонічний криз (систолічний АТ > 160 мм рт. ст. або діастолічний АТ — 110 мм рт. ст.):

АТ має бути знижений до показників: систолічний — < 160 мм рт. ст. та діастолічний — < 110 мм рт. ст.
Препарати першого ряду:

• центральні альфа-2 адреноагоністи (Клонідин 0,15-0,2 мг під язик або 0,5-1 мл 0,01% р-ну в/м чи в/в),
• бета-1 селективні адреноблокатори (Лабеталол 10-20 мг в/в болюсно кожні 10 хв. (до 300 мг) або в/в краплинно 1-2 мг/хв),
• антагоністи кальцію (Ніфедипін  5-10 мг під язик чи розжувати або у формі крапель кожні 2-3 год).

Антагоністи кальцію та магнезія можуть використовуватися одночасно.

2) профілактика судом проводиться у вагітних з прееклампсією помірного ступеня важкості та тяжкою прееклампсією.

- для профілактики судом використовують розчин сульфату магнію. Стартова дозаMgSO4 становить 4 г у перерахунку на суху речовину або 16 мл 25 % розчину розведеного ізотонічним розчином 34 мл натрію хлориду (взяти 3 шприци на 20 мл і набрати у кожний по 5 мл 25 % магнезії та 10 мл фізіологічного розчину. Вводити повільно, протягом 15-20 хвилин, у разі еклампсії — протягом 5 хвилин).

Схема підтримуючої терапії: 7,5 г сульфату магнію (30 мл 25 % розчину MgSO4) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9 % ізотонічного розчину натрію хлориду. Отриманий 3,33 % розчин сульфату магнію вводять крапельно повільно.

Швидкість введення розчину підбирають відповідно до стану вагітної, від 1 г/год. (10-11 кр./хв. — 33,33 мл/год.) до 2 г/год. (22 кр./хв. — 66,66 мл/год.) або 3 г/год. (33 кр./хв. — 100 мл/год.).

Лікування вагітних із прееклампсією середнього ступеня тяжкості
Госпіталізація.

У терміні 37 тижнів і більше - планова госпіталізація до стаціонару II рівня для розродження.
У терміні менше 37 тижнів, прогресуванні прееклампсії або порушенні стану плода - госпіталізація вагітної до стаціонару III рівня.

Первинне лабораторне обстеження:

загальний аналіз крові,
гематокрит,
кількість тромбоцитів,
коагулограма,
АЛТ і АСТ,
група крові та резус-фактор,
загальний аналіз сечі,
визначення добової протеїнурії,
креатиніну,
сечовини, сечової кислоти плазми,  
електроліти (натрій та калій),
оцінка стану плода.

Охоронний режим – напівліжковий, обмеження фізичного та психічного навантаження.

Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які не викликають спраги.

Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності препарати заліза.

При діастолічному АТ > 100 мм рт.ст. призначення гіпотензивних препаратів (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза – 3 г на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова   доза – 100 мг).

В термін вагітності до 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики респіраторного дистрес-синдрому (РДС) – дексаметазон по 6 мг через 12 годин, чотири рази  впродовж 2 діб.

Динамічне спостереження

– контроль АТ – кожні 6 годин першої доби, надалі – двічі на добу;
– аускультація серцебиття плода кожні 8 годин;
– аналіз сечі та добова протеїнурія – щодоби;
– гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлТ і АсТ, креатинін, сечовина – кожні три дні;
–  щоденний моніторинг стану плода

Своєчасно повідомити лікаря про появу будь-яких негативних відхилень у стані вагітної

Особливої уваги заслуговують:

АТ ≥ 110 мм. рт. ст.,
поява головного болю,
миготіння мушок перед очима,
біль у надчеревній ділянці,
порушення зору або інші суб'єктивні відчуття, які відображають явища гіпертензивної енцефалопатії та є свідченням розвитку тяжкої прееклампсії.

У такому разі вагітну переводять у палату інтенсивної терапії, де створюють умови суворого ліжкового режиму зі звуко- та світлоізоляцією, контролюють показники всіх життєво важливих функцій організму. І ведуть за алгоритмом тяжкої прееклампсії.

Розродження
Метод розродження  у будь-який термін гестації визначається готовністю пологових шляхів та  станом  плода. За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів простагландинами Е2 (місцево) проводять операцію кесаревого розтину.
Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родозбудження та пологи ведуть через природні пологові шляхи.
За умови стабільного стану вагітної та показниках AT, під час пологів утримуються від магнезіальної терапії.


Тяжка прееклампсія
Госпіталізація до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) стаціонару III рівня для оцінки ступеня ризику вагітності для  матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин.
Охоронний режим (суворий ліжковий) – індивідуальна палата

- усунення звукових, світлових та ін. подразників до мінімуму,
- цілодобове спостереження медичного персоналу – не залишати пацієнтку одну в палаті;
- індивідуальна палата обладнана апаратом для ШВЛ, для аспірації вмісту із дихальних шляхів, вимірювання АТ, оксигенації крові

Катетеризують периферичну вену для тривалої інфузійної терапії, за необхідності контролю ЦВТ – центральну вену,
Катетеризують сечовий міхур – для контролю погодинного діурезу.
За показаннями – трансназальна катетеризація шлунка.
Первинне лабораторне обстеження:

загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлТ та АсТ; група крові та резус-фактор (за відсутності); загальний аналіз сечі, визначення протеїнурії, креатиніну, сечовини, загальний білок, білірубін та його фракції, електроліти.

Ретельне динамічне спостереження:

контроль АТ – щогодини; аналіз сечі – кожні 4 години;  контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фалея); гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми – щодоби; моніторинг стану плода

Негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста.

Лікування вагітних із прееклампсією тяжкого ступеня

Охоронний режим (суворий ліжковий).
В термін вагітності до 34 тижнів – кортикостероїди для  профілактики РДС-синдрому – дексаметазон по 6 мг через 12 годин, чотири рази, впродовж 2 діб.
Тактика ведення активна з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу незалежно від строку вагітності.

Антигіпертензивна терапія

Мета – попередження  гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів.

Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90–160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку.

Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення  стану матері та плода.

Антигіпертензивну терапію  проводять при підвищенні  діастолічного тиску > 110 мм рт.ст. разом із магнезіальною терапією. Доведено, що медикаментозну антигіпертензивну терапію не слід розпочинати, якщо АТ<150/100 мм рт.ст.

Постійна антигіпертензивна терапія здатна зменшити частоту прогресування гіпертензії (розвитку тяжкої гіпертензії) та підвищення тяжкості прееклампсії, що розвинулася, але не може запобігти прееклампсії.
Постійна антигіпертензивна терапія призводить до збільшення частоти народження дітей з низькою масою тіла та з малою масою для гестаційного  віку.
Зниження АТ може покращувати наслідки вагітності для матері, але не для плода.

Лабеталол (Sol. Labetaloli 1% - 5 ml).

2 мл з ампули (20 мг)  розчиняють у 20 мл фіз. розчину (отримують розчин із концентрацією 1 мг в 1 мл готового розчину),

вводять в/в повільно 10 мл готового розчину (10 мг лабеталолу) за 2 хв.,
AT контролюють кожні 10 хвилин,
якщо через 10 хвилин діаст. AT ≥110 мм рт.ст. - додатково вводять ще 20 мг препарату,
AT контролюють кожні 10 хвилин,
якщо діаст. АТ лишається вище 110 мм рт.ст, вводять 40 мг, а потім 80 мг (максимально до 300 мг) (В).
Побічна дія лабеталолу: тремор, почервоніння шкіри, головний біль.

Ніфедипін (адалат, коринфар) за відсутності лабеталолу

по 5-10 мг під язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг препарату під язик.

Побічна дія ніфедипіну: ортостатична гіпотензія, головний біль.
Слід пам'ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може призвести до швидкого розвитку гіпотензії.

Гідралазин (Sol. Hydralazini 2% - 1 ml)  

20 мг (1 мл) препарату розчиняють у 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію, вводять повільно внутрішньовенно по 5 мл (5 мг гідралазину) кожні 10 хвилин, доки діастолічний AT не знизиться до безпечного рівня (90-100 мм рт.ст).

За необхідності повторюють в/в введення гідралазину по 5-10 мг щогодини або 12,5 мг внутрішньом'язово кожні 2 години.
Побічна дія гідралазину: почервоніння шкіри, прискорення пульсу, нудота, блювання, головний біль, м’язовий тремор.

Клонідин, син. клофелін по 0,5-1 мл 0,01% розчину внутрішньовенно чи внутрішньом'язово або 0,15-0,2 мг під язик 4-6 разів на день.

Сечогінні препарати
Слід уникати застосування сечогінних, особливо у випадках прееклампсії (крім набряку легенів або ниркової недостатності). Категорично протипоказані  інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.

Магнезіальна терапія

Магнезіальна терапія – це болюсне введення 4 г сухої речовини сульфату магнію (в/в протягом 15 хвилин при прееклампсії та 5 хв при еклампсії) з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкістю, яка визначається станом хворої (1-2 г/год).

- мета магнезіальної терапії – профілактика судом.
- магнію сульфат препарат вибору для профілактики та лікування судом
- абсолютно доведено, що сульфат магнію попереджає розвиток еклампсії
- усі жінки з еклампсією повинні отримувати його під час пологів та упродовж 24 годин після пологів.
- починають з моменту госпіталізації, якщо діастолічний АТ ≥ 110 мм рт.ст.  
- стартова доза (дозу насичення) – 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у разі еклампсії - протягом 5 хвилин).

Зважаючи на те, що концентрований розчин сульфату магнію може викликати значне подразнення стінки вени, у яку проводиться інфузія (аж до некрозу), стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію чи розчині Рінгера-Локка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25%-го розчину).
Можливо під час введення пацієнтка відчує розтікання тепла по тілу. Після введення сульфату магнію у жінки може виникнути прилив жару, спрага, головний біль, нудота, блювання.

Підтримуюча терапія введення сульфату магнію здійснюється зі швидкістю 1-2 г/год.

Розчин для підтримуючої терапії (3,33% розчин сульфату магнію) готують таким чином:
7,5 г сульфату магнію (30 мл 25 %-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію чи розчину Рінгера-Локка.
отриманий 3,33% розчин сульфату магнію вводять через допоміжну лінію крапельниці (паралельно інфузійній терапії).
швидкість введення розчину - від 1 г/год (10-11 крапель) до 2 г/год. (22 краплі/хв.) або 3 г/год (33 краплі/хв.).

Припустиме введення магнію сульфату в/м – 5,0 г 25%  по 10 мл  у кожну сідницю глибоко через кожні 4 години із 1мл 2% розчину лідокаїну  в одному шприці. (Уход вовремя беременности и родов ВООЗ, 2003)


Моніторинг стану вагітної під час проведення антигіпертензивної та магнезіальної терапії включає: [Наказ № 676]

- спостереження за частотою та характером дихання (ЧД має бути не менше 14 за 1 хв.);
- перевірка колінних рефлексів кожні 2 год.;
- контроль погодинного діурезу (має бути не менше 50 мл/год.),
- вимірювання АТ кожні 20 хв.;
- підрахунок ЧСС;
- визначення сатурації O2 (не нижче 95%);
- кардіомоніторний контроль;
- ЕКГ.

Крім того, контролюють  симптоми наростання тяжкості прееклампсії:

- головний біль, порушення зору (двоїння предметів, «мерехтіння мушок» в очах),
- біль у епігастрії;
- симптоми можливого набряку легенів (тяжкість в грудях, кашель з мокротинням чи без нього, задуха, підвищення ЦВТ, поява крепітації чи  вологих хрипів при аускультації легенів);
- зростання ЧСС та ознак гіпоксії;
- зниження рівня свідомості;  
- стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг).

Магнезіальна інтоксикація

З появою ознак токсичності сульфату магнію – відсутність колінних рефлексів, зменшення дихальних рухів менше 14 за хв. призначають антидот – 1 г глюконату кальцію (10 мл 10%-го розчину) в/в, який завжди повинен знаходитися біля ліжка хворої.

МАГНІЮ СУЛЬФАТ Розчин для ін'єкцій 25% по 5 мл, 10 мл в ампулах № 10
Магній є фізіологічним антагоністом кальцію, має седативну, аналгезуючу, проти судомну, спазмолітичну, жовчогінну, токолітичну дію.
Препарат розширює коронарні та периферичні артерії, знижує артеріальний тиск.

ДІАЗЕПАМ  має анксіолітичну, седативну, снодійну, проти судомну та центральну м’язорозслаблю вальну дію.
Знімає емоційне напруження і зменшує відчуття тривоги.
При перевищенні дози 30 мг за 1 годину може виникнути пригнічення або зупинка дихання у хворої!

Діазепам
синоніми: Валіум, Реланіум,  Седуксен, Сибазон. Розчин для ін'єкцій по 2 мл (5 мг/мл) в ампулах № 10
За відсутності сульфату магнію можливе використання діазепаму, хоча існує високий ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам вільно проходить крізь плацентарний бар'єр).
Схема застосування діазепаму при тяжкій прееклампсії та еклампсії.

Спочатку вводять 10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію.
Якщо судоми відновились або не припинилися — повторюють початкову дозу.
При перевищенні дози 30 мг за 1 годину може виникнути пригнічення або зупинка дихання у хворої!

Підтримуюча доза: 40 мг розчиняють у 500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або розчині Рінгера і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 22 мл/год (6-7 крапель за хвилину).
Можливе внутрішньом'язове введення препарату по 10 мг через кожні 3-4 години.
Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через катетер.

Інфузійна терапія при лікуванні прееклампсії

Інфузійна терапія при лікуванні прееклампсії

- швидкість введення 75-125 мл/год,
- об’єм не більше 2500-3000 мл/дб (35 мл/кг).
- суворий контроль об’єму введеної і випитої рідини та діурезу;
- діурез не менше 50 мл/год;
- препарати для інфузійної терапії

- ізотонічні сольові розчини (Рінгера, NaCl 0,9%);
- стабізол, рефортан – 6% або 10% розчини гідроксиетилкрохмалю.
- свіжозаморожена плазма (СЗП) для ліквідації гіпопротеїнемії (білок плазми < 55 г/л).

Розродження при тяжкій прееклампсії  

Розродження при тяжкій прееклампсії  протягом 24 годин.
1) пологи ведуть через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту), якщо пологові шляхи готові (зріла шийка матки) → проводять амніотомію з  наступним призначенням родозбудження окситоцином.
2) розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину якщо

- пологові шляхи не готові, незріла шийка матки та відсутній ефект від підготовки простагландинами,
- у разі прогресування прееклампсії,
- у разі загрози судомного нападу,
- у разі погіршення стану плода у вагітної з незрілими пологовими шляхами.

У ІІ періоді пологів – при погіршенні стану вагітної або плода накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення.

У ІІІ періоді пологів – утеротоніки з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно).  
Метилергометин не застосовують!

Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія.

Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після   пологів.

Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів.

Еклампсія

Еклампсія характеризується розвитком генералізованих тоніко-клонічних судом під час вагітності, в пологах або  післяродовому періоді на фоні прееклампсії.
Передвісниками судом можуть бути головний біль, біль в  грудях, порушення зору.
Після першого нападу судом може виникнути наступний, всього їх може бути від 10 до 100 і більш  у важких випадках можливий розвиток екламптичного статусу.
Смерть може наступити від масивного крововиливу в мозок. При крововиливах в мозок може розвинутися геміплегія. За відсутності  адекватного лікування розвивається екламптична кома. Втрата  свідомості може бути раптовою, без нападу судом («еклампсія без еклампсії»).

Дане ускладнення необхідно диференціювати від судом при епілепсії і  інших судомних розладах (гостре порушення мозкового кровообігу, енцефаліт, менінгіт, розриви аневризми  мозкових судин, істерія, уремічна кома).  

Еклампсія є клінічним проявом вираженого синдрому поліорганної недостатності з переважним ураженням ЦНС. Своєчасна діагностика і терапія прееклампсії дозволяє запобігти еклампсії.

Частота
Зустрічається в 0,2-0,5% випадків всіх вагітностей і ускладнюється високою перинатальною (30-40%) і материнською (3-4%) смертністю.  

Класифікація
Залежно від часу виникнення перших судом  виділяють

- допологову еклампсію ,
- післяпологову еклампсію,
- еклампсію під час пологів.

Допологова еклампсія зустрічається в 75% випадків  всіх еклампсій.
Близько 50% випадків післяпологової еклампсії  розвивається в перші 48 год після пологів.  

По ступеню вираженості судомного синдрому виділяють  наступні варіанти перебігу еклампсії:  

- єдиний напад судом;  
- екламптичний статус — характеризується серією судомних нападів, які йдуть один за одним через короткі проміжки часу;  
- екламптична кома — характеризується втратою свідомості після нападу судом;  
- раптова втрата свідомості без нападу судом («еклампсія без еклампсії»).  

Напад судом
Напад судом триває в середньому від 1 до 3 хв  і  складається з кількох фаз, які змінюють одна одну.

Перша фаза (передсудомна)

триває 20-30 сек і характеризується появою тремтіння вік, посіпуванням мімічних м'язів обличчя, м'язів пальців рук. Очні яблука пацієнтки  закочуються або зміщуються вгору і/або убік, погляд фіксується в одній точці, зіниці звужуються і на очах з'являються сльози. Дихання поверхневе.  

Друга фаза (тонічних судом)

триває 10-20, а іноді до 60 сек і може призвести до асфіксії. Голова пацієнтки закидається назад, всі м'язи напружуються і тіло вигинається. Обличчя бліде, зуби зціплені, кути рота опущені, зіниці звужені і видно білки очних яблук (очі  «закочуються»). Пульс не визначається і дихання припиняється. Зупинка дихання пояснюється тонічним скороченням практично всієї мускулатури.  

Третя фаза (клонічних судом)

триває 30-60 сек, а іноді від 1 до 10 хв і характеризується спастичними скороченнями і розслабленнями всіх груп м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Клонічні судоми поширюються зверху вниз на всі м'язи. Обличчя багрово-синього кольору, язик висунутий з рота. Шийні вени набухають і напружуються. Пульс не  визначається, дихання утруднене або відсутнє. Можливі мимовільне відходження сечі і калу, прикушування язика. Існує ризик аспірації крові, слизу або блювотних мас,  переломів довгих трубчастих кісток.  

Четверта фаза (кома або фаза розрішення)

триває від  декількох хвилин до декількох годин. Пацієнтка починає з  шумом, поволі і глибоко дихати і заспокоюється, хоча в свідомість не приходить. Обличчя ціанотичне, може підніматися  температура тіла (до 38,5-41°С), що значно погіршує  прогноз. З рота виділяється пінява слина, іноді з домішкою крові унаслідок прикушування язика під час нападу  судом. Пульс частий, ниткоподібний.  Після нападу судом хвора поступово приходить до свідомості, скаржиться на головний біль, загальну слабкість, ретроградну амнезію. Коматозний стан після першого нападу  судом може перейти в новий судомний напад, що є несприятливою прогностичною ознакою.  

Мал. Третя фаза нападу еклампсії (клонічні судоми), триває 30-60 сек, а іноді від 1 до 10 хв.
Виникає незбезпека прикушування язика, аспірації крові, слизу або блювотних мас, переломів довгих трубчастих кісток.  

Ускладнення прееклампсії/ еклампсії з боку матері:

• набряк мозку;
• геморагічний інсульт
•  крововиливи на різних рівнях спинного мозку
• крововиливи в паренхіматозні органи;
• відшарування сітківки та крововилив у сітківку ока;
• HELLP-синдром
• ДВЗ-синдром;
• набряк легень,
• "шокова легеня";
• зупинка серцево-легеневої діяльності

Ускладнення прееклампсії/еклампсії з боку фето-плацентарного комплексу:

• відшарування плаценти (ретроплацентарна гематома)
• передчасні пологи
• олігогідрамніон
• дистрес плода
• затримка внутрішньоутробного розвитку плода
• внутрішньоутробна загибель плода.

Перша допомога при розвитку еклампсії

Мета екстреної допомоги:

- припинення судом;
- відновлення прохідності дихальних шляхів.

Лікування у разі нападу судом починається на місці.

1. Хвору вкладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці.
2. Швидко звільняють дихальні шляхи, відкривають рот і аспірують вміст порожнини рота.
3. При відновленні спонтанного дихання після нападу подається кисень.
При тривалому апное негайно починають допоміжну вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100% кисню у режимі  позитивного тиску наприкінці видиху.
4. При припиненні серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують закритий масаж серця й усі прийоми серцево-судинної реанімації.
5. Паралельно з проведеними заходами щодо відновлення адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів під ретельним контролем АТ і ЧСС:

сульфату магнію в/в 16 мл 25% розчину за 5 хв. Якщо напади повторюються, в/в вводять ще 2 г (8 мл 25% розчину) протягом 3-5 хв.

або

діазепам в/в 10 мг (2 мл) протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію. Якщо судоми відновились або не припинилися — повторюють початкову дозу (макс. 30 мг/год)

6. Якщо діастолічний AT залишається на високому рівні (> 110мм рт.ст.), проводять антигіпертензивну терапію.
7. Розгортають палату інтенсивної терапії чи  госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії.
8. Катетеризують сечовий міхур.
* Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією.

Розродження при еклампсії здійснюється терміново.

- якщо напад стався у ІІ періоді – накладають акушерські щипці,
- якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи, виконують  операцію кесарів розтин.
- розродження проводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії.
- за умови продовження нападу судом термінове розродження  проводять після переведення хворої на ШВЛ.
- магнезіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин після пологів або останнього нападу судом.

Виписування з пологового стаціонару
Виписування з пологового стаціонару здійснюють після стабілізації стану хворої. У разі відсутності нормалізації хвору переводять у терапевтичне відділення.
Слід пам’ятати, що адекватне надання медичної допомоги вагітним з прееклампсією дуже важливе, оскільки, за даними літератури, у 5—10 % жінок, у яких під час вагітності виникала прееклампсія, розвиваються гіпертонічна хвороба або захворювання нирок.

Спостереження за жінкою, що перенесла прееклампсію / еклампсію після виписки з пологового стаціонару
1. В   умовах   жіночої   консультації  за   участю   терапевта   проводять диспансерний нагляд за жінкою, яка перенесла середнього ступеня або тяжку прееклампсію чи еклампсію:

- патронаж на дому,
- консультація профільних спеціалістів (за необхідності),
- комплексне обстеження через 6 тижнів після пологів.

2. Жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки з  пологового стаціонару проходять огляд щотижня з  обов'язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії та концентрації креатиніну у плазмі крові.
3. У разі збереження гіпертензії протягом 3 тижнів після пологів жінку госпіталізують до терапевтичного стаціонару.
4. Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної середнього ступеня або тяжкої прееклампсії чи еклампсії - 1 рік.
5. Об'єм і терміни обстеження:

- загальний аналіз сечі - через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів;
- загальний аналіз крові - через 1 і З місяці;
- офтальмоскопія - через 1, 3 і 12 місяців;
- ЕКГ - через 1 місяць, далі - за призначенням терапевта;
- вимірювання AT - при кожному відвідуванні лікаря будь-якого профілю.

Підвищений ризик
В жінок, які перенесли гестаційну гіпертензію або прееклампсію, існує підвищений ризик :

- розвитку артеріальної гіпертензії у подальшому;
- смерті від інсульту;
- смерті від усіх серцево-судинних причин.

Тому такі породіллі мають перебувати під наглядом терапевта і регулярно проходити обстеження (вимірювання AT, визначення вмісту холестерину і глюкози щороку).