Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
При передлежанні плаценти перинатальна смертність сягає 7—25 % унаслідок більшої частоти передчасних пологів (недоношеність новонароджених, розвиток синдрому дихальних розладів), плацентарної дисфункції.
Неправильне положення плода при передлежанні плаценти збільшує частоту виконання кесаревого розтину.
Материнська смертність від кровотечі та геморагічного шоку при передлежанні плаценти сягає 3 %.
Кровотеча під час вігітності розвивається в 34 % випадків, під час пологів — у 66 %.

Знати:
- причини, клініка, симптоматика,
- діагностувати передлежання плаценти,
- акушерська тактика при даній патології,
- складати план спостереження та догляду за пацієнткою із передлежанням плаценти,
- виявляти групи підвищеного ризику виникнення кровотечі під час вагітності.

Вміти:
- діагностувати передлежання плаценти,
- складати план спостереження та догляду за пацієнткою із передлежанням плаценти,
- виявляти групи підвищеного ризику виникнення кровотечі під час вагітності.

Виконувати навички:
- внутрішньовенне краплинне введення препаратів,
- підготовка вагітної і роділлі до ультразвукової діагностики.

Література
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.625-637.
Наказ від 24 березня 2014 року № 205. Клінічний протокол “Акушерські кровотечі”.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 214-219.

Запитання для самоконтролю до теми «Передлежання плаценти»
1. Назвіть основні причини допологових кровотеч в другій половині вагітності.
2. Назвіть причини передлежання плаценти.
3. Назвіть жінок групи ризику по розвитку кровотеч під час вагітності.
4. Опишіть клініку передлежання плаценти, назвіть основні симптоми.
5. Назвіть методи діагностики передлежання плаценти.
6. Роль акушерки ФАПу у наданні допомоги вагітній із передлежанням плаценти.
7. Опишіть акушерську тактику при передлежанні плаценти.
8. Назвіть особливості спостереження та догляду за пацієнткою із передлежанням плаценти.
9. Опишіть акушерську тактику щодо розродження пацієнток із передлежанням плаценти.

Визначення

Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки.

Частота

Передлежання плаценти зустрічається у 0,5-0,8% випадків від загальної кількості вагітностей.
В ранні терміни вагітності низьке розташування плаценти може спостерігатися у 30% випадків, але до строку пологів воно залишається приблизно в 0,3% випадків.

Класифікація передлежання плаценти

1. Повне передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;
2. Неповне передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко.
3. Крайове передлежання – край плаценти доходить до внутрішнього вічка.
4. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у нижньому сегменті, нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття .

* У зв’язку з ростом матки зі збільшенням терміну вагітності, вид передлежання плаценти може змінюватись.

Фактори ризику виникнення передлежання плаценти:
- передлежання плаценти при попередній вагітності (ВШ 9,7)
- попередні кесареві розтини (ВР 2,6)

• один попередній кр (ВШ 2,2)
• два попередніх кр (ВШ 4,1)
• три попередні кр (ВШ 22,4)

- попереднє переривання вагітності
- багатонароджуючі (5+)
- вік матері >40 років
- багатоплідна вагітність
- куріння
- недостатність ендометрію внаслідок

• рубця на матці
• ендометриту
• ручного видалення плаценти
• кюретажу
• субмукозної фіброміоми матки
• допоміжні репродуктивні технології

ВР – відносний ризик
ВШ – відношення шансів

Жінки групи ризику виникнення передлежання плаценти належать жінки, що перенесли:

• ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;
• аборти, особливо ускладнені запальними процесами;
• доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;
• вплив на ендометрій хімічних препаратів;
• гіпоплазія матки.

      
     Клініка

Кровотеча

Патогномонічний симптом — обов’язкова кровотеча, яка може періодично повторюватися упродовж терміну вагітності від 12 до 40 тиж.;
виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:
• з початком скорочень матки в будь-який термін вагітності;
• не супроводжується болем;
• не супроводжується підвищеним тонусом матки.

Тяжкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:

• при повному передлежанні — масивна;
• при неповному — може варіювати від невеликої до масивної.

Анемізація

Анемізація як наслідок кровотеч, що повторюються. При цій патології найнижчий рівень гемоглобіну й еритроцитів порівняно з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.

Неправильне положення плода

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи

Жінки з передлежанням плаценти та КР в анамнезі мають високий ризик патологічного прикріплення плаценти (істинне прирощення плаценти pl.accreta / incretа / percreta).



               Діагностика
1. Анамнез.

2. Клінічні прояви — поява кровотечі, що повторюється та не супроводжується болем і підвищеним тонусом матки.

3. Об'єктивні дані
Акушерське дослідження:

а) зовнішнє дослідження:

• високе стояння частини плода, що передлежить;
• косе, поперечне положення плода;
• тонус матки не підвищений;

б) внутрішнє дослідження (виконують тільки в умовах розгорнутої операційної):      В.А.Д. при підозрі на передлежання плаценти на сьогодні є недопустимим     

• тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;
• неможливість через склепіння пропальпувати частину плода, що передлежить.

УЗД - 100% інформативність.

__________________________________________________________

На сьогодні, класичне визначення типів передлежання плаценти, яке проводилось за допомогою пальцьового обстеження області внутрішнього вічка під час пологів (повне, неповне, крайове) є недопустимим.
Чіткий діагноз має бути встановлений за допомогою УЗД.
__________________________________________________________

Фото. Неповне передлежання плаценти в терміні 22 тижні. Огляд в дзеркалах, розкриття шийки матки 3-4 см. Стрілкою позначено виділення цервікального слизу. Скоротлива діяльність матки продовжилась і наступного дня через природні пологові шляхи із мінімальною  крововтратою народився плід вагою 410 грам. Джерело: Williams OBSTETRICS, 24th edition, 2014. Cunningham F. Gary, MD

Ведення вагітних із передлежанням плаценти

Абдомінальне УЗД в 18-20 тижнів і визначення локалізації плаценти.
Якщо край плаценти досягає або перекриває внутрішнє вічко в 18-20 тижні вагітності,
то призначається трансвагінальне УЗД в 26-28 тижні вагітності.
↓
Трансвагінальне УЗД в 26-28 тижні вагітності
Якщо діагноз передлежання плаценти підтверджується,
то навіть за відсутності кровотечі → госпіталізація в стаціонар до розродження.
↓
Трансвагінальне УЗД в 26-28 тижні вагітності
Якщо край плаценти знаходиться менш ніж на 20 мм від внутрішнього вічка або перекриває його на 20 мм після 26 тижнів − це може свідчити про можливість клінічних проявів,
при відсутності клінічних проявів → повторне трансвагінальне УЗД дослідження,
при наявності клінічних проявів  → госпіталізація в стаціонар до розродження.

Повторне трансвагінальне УЗД дослідження
Якщо після 35-36 тижнів край плаценти знаходиться більше ніж на 20 мм від внутрішнього вічка → вагінальні пологи.
Будь-яке перекриття внутрішнього вічка плацентою після 35-36 тижнів вагітності (>0-20мм) →  КР.



Тактика акушерки ФАПу, фельдшера бригади ЕМД при діагностуванні допологової кровотечі

Госпіталізація до найближчої установи, що надає стаціонарну допомогу  після розпочатої інфузійної терапії та повідомлення установи, куди скеровується жінка.
Моніторинг артеріального тиску, пульсу, діурезу.
Визначення об’єму крововтрати.
+
Базова допомога (дотранспортна)
Катетеризація периферичної вени та розпочати ІТ:

- катетеризують дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№ 14-16G).
- відновлення ОЦК збалансованими сольовими розчинами (Стерофундин, Рінгера лактат та ін.)
- швидкість та об’єм визначається величиною крововтрати та станом пацієнтки.

+
Транспортування «лежачи» з нахилом до 15° на лівий бік – запобігання аорто-кавального синдрому.
Оксигенотерапія – 100% киснем зі швидкістю 10-15 л/хв. через носо-лицьову маску або носову канюлю.
Не допускати переохолодження під час транспортування.
Транспортування в найближчий акушерський стаціонар ІІ-ІІІ рівня із цілодобовим чергуванням  акушер–гінеколога, анестезіолога, неонатолога.
Негайне інформування закладу, до якого скеровують жінку.



Тактика при кровомазанні та при малій кровотечі
Госпіталізація. Усі жінки з кровомазанням, що продовжується, та малою кровотечею повинні знаходитися у лікувальному закладі до припинення кровотечі.

Ретельне спостереження за станом матері та плода (КТГ, тест рухів плоду) протягом 24 годин.

Кортикостероїди (в/м дексаметазон по 6 мг кожні 12 годин на курс 24мг, чи бетаметазон по 12мг кожні 24 години, на курс 24мг) призначають всім жінкам з допологовою кровотечею в разі стабільного стану матері та/або плода в термін 24 – 34 тижнів вагітності, зважаючи на  ризик передчасних пологів.

Токолітики. Призначення токолітиків  припустиме в разі кровомазання або незначної кровотечі та появі перейм у жінок з  діагнозом ПП та терміном гестації до 34 тижнів вагітності в умовах перинатальних центрів ІІІ рівня.

Не використовують антагоністи кальцію (ніфедипін) при допологовій кровотечі (ризик гіпотензії).

Токолітики протипоказані при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти (ПВНРП) або при підозрі на ПВНРП!

Антианемічна терапія за показаннями (рівень гемоглобіну нижче 110 г/л).

У разі припинення кровотечі у вагітної з передлежанням плаценти  – госпіталізація до строку пологів, планове родорозродження шляхом КР у 38-39 тижнів вагітності.

У разі рецидиву кровотечі у жінки з ПП – терміновий КР незалежно від строку вагітності.



Тактика при великій крововтраті
Велика крововтрата (оцінена від 250 до 1000 мл) – це показання до ургентного розродження шляхом КР.
Дивись алгоритм надання допомоги в разі допологової кровотечі.

Пологорозрішення

Плановий КР

в разі передлежання плаценти та відсутності симптомів кровотечі  рекомендують проводити у 38-39 тижнів
в разі очікування патологічного прикріплення плаценти в 36-37 тижнів вагітності.

При передлежанні плаценти, накладання шва на шийку матки не попереджує кровотечу та не дозволяє пролонгувати вагітність.
Недоцільно призначати токолітики у разі передлежання плаценти для запобігання кровотечі.

У разі допологової кровотечі – допомога надається відповідно до акушерської ситуації.