Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
У третині випадків передчасне відшарування нормально розташованої плаценти є причиною масивної кровотечі, геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому. Материнська смертність становить від 1,6 до 15,6 %, що зумовлено кровотечею і геморагічним шоком.

Знати:
- причини, клініка, симптоматика,
- діагностика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти,
- акушерська тактика при даній патології,
- складати план спостереження та догляду за пацієнткою із передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти,
- виявляти групи підвищеного ризику виникнення кровотечі під час вагітності.

Вміти:
- діагностувати передчасне відшарування нормально розташованої плаценти,
- складати план спостереження та догляду за пацієнткою із передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти,
- виявляти групи підвищеного ризику виникнення кровотечі під час вагітності.

Виконувати навички:
- внутрішньовенне краплинне введення препаратів,
- підготовка вагітної і роділлі до ультразвукової діагностики.

Література
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.625-637.
Наказ від 24 березня 2014 року № 205. Клінічний протокол “Акушерські кровотечі”.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 214-219.

Запитання для самоконтролю до теми «Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти»
1. Назвіть основні причини передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.
2. Назвіть срияючі фактори передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.
3. Назвіть жінок групи ризику по передчасному відшаруванні плаценти.
4. Опишіть клініку передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, назвіть основні симптоми.
5. Назвіть методи діагностики передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.
6. Роль акушерки ФАПу у наданні допомоги вагітній із передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти.
7. Опишіть акушерську тактику при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти.
8. Назвіть особливості спостереження та догляду за пацієнткою із передчасним відшаруванням плаценти.
9. Опишіть акушерську тактику щодо розродження пацієнток із передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти.

Визначення
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП)  – це відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності або у  І – ІІ періодах пологів що призводить до кровотечі. Кровотеча може бути зовнішньою (вагінальна кровотеча) та внутрішньою (формування ретроплацентарної гематоми).

Частота 1-2% від всіх вагітностей.

Класифікація (в залежності від ступеня відшарування плаценти)
1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).
2. Часткове відшарування:

- крайове;
- центральне.

Фактори ризику ПВНРП

- ПВНРП в попередній вагітності.
- прееклампія.
- полігідрамніон.
- багатонароджуючі.
- багатопліддя.
- вік матері більше 40 років.
- травма живота (падіння, ДТП, домашнє насильство).
- куріння матері.
- хімічна залежність (застосування наркотиків).
- тривалий передчасний розрив плодових оболонок (внутрішньоматкова інфекція).
- вади розвитку матки.
- коротка пуповина.
- швидка зміна маточного об’єму (передчасне відходження навколоплодних вод, народження першої дитини з двійні).
- материнська тромбофілія.

Етіологія

1. Фактори, що сприяють розвитку цього ПВНРП:

• прееклампсія (тривалий перебіг, неадекватне лікування);
• екстрагенітальні захворювання (артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпотензія, вади серця, захворювання нирок, цукровий діабет, захворювання щитоподібної залози, захворювання кіркової речовини надниркових залоз, туберкульоз, сифіліс тощо);
• ізосерологічна несумісність крові матері і плода за системою АБО- і Rh-фактором; автоімунні стани (АФС, системний червоний вовчак);
• захворювання крові (вроджені та набуті тромбофілії, коагулопатії);
• дегенеративно-дистрофічні зміни в матці внаслідок запалення, оперативних втручань, численних ускладнень під час пологів;
• аномалії розвитку матки; розташування плаценти в проекції лейоматоз-ного вузла (вузли з центропетальним ростом, субмукозні вузли);
• переношена вагітність.

2. Фактори, що провокують ПВНРП на фоні наявних порушень:

• перерозтягнення стінок матки внаслідок багатоводдя, багатоплідної вагітності, наявності великого плода;
• швидке вилиття навколоплідних вод при багатоводді; травма (падіння, удар у живіт);
• зовнішній поворот плода;
• грубе акушерське дослідження;
• коротка пуповина;
• дискоординація скоротливої діяльності матки;
• нераціональне застосування утеротонічних засобів під час пологів;
• народження першого плода при монохоріальній двійні.

ПВНРП частіше розвивається в жінок, які народжують уперше.

У разі передчасних пологів ПВНРП спостерігається втричі частіше, ніж при термінових.

Мал. Тупа травма живота, одна з причин передчасного відшарування плаценти.

Джерело: Williams OBSTETRICS, 24th edition, 2014. Cunningham F. Gary, MD

Патогенез ПВНРП пов’язаний із:

• структурними змінами у стінках судин субплацентарної зони;
• повною або частковою обтурацією спіральних артерій унаслідок атеросклеротичних змін;
• зниженням еластичності стінки судин і підвищенням її проникності;
• патологічна незрілість ворсинчастого простору;
• порушення венозного відтоку крові з міжворсинчастого простору;
• підвищення тиску в міжворсинчастому просторі;
• розлади судинно-тромбоцитарного ланцюга патогенезу, вроджені та набуті тромбофілії і коагулопатії.

Ретроплацентарна гематома
У разі відшарування плаценти ближче до її центральної частини утворюється ретроплацентарна гематома:

- зовнішня кровотеча відсутня,
- якщо ділянка відшарування плаценти невелика, то можливе тромбування, відшарування плаценти припиняється, на місці відшарування утворюються інфаркти і кальциноз, які розпізнають під час огляду плаценти після пологів,
- при значному відшаруванні, масивній кровотечі і великій ретроплацентарній гематомі утворюється матка Кувелера.

Відшарування плаценти ближче до краю

- кров між навколоплідними оболонками і стінкою матки виливається в піхву, що проявляється зовнішньою кровотечею, зазвичай червоного кольору,
- темна кров зі згустками виділяється в тому випадку, якщо від моменту відшарування до появи кровотечі минув певний час.

Хронічний ДВЗ-синдром, що розвивається на фоні гестозу, при якому своєю чергою найчастіше спостерігається передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, призводить до виснаження системи фібринолізу і тяжкого ураження мікроциркуляції.
Клінічно на тлі кровотечі це виражається у розвитку порушення мозкового кровообігу, коматозного стану, гострої нирково-печінкової та легеневої недостатності.

Мал. Формування ретроплацентарної гематоми, зовнішня кровотеча відсутня.


Мал. Зовнішня кровотеча при крайовому відшаруванні плаценти.

Клінічні симптоми

1. Больовий синдром: гострий біль у проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найвираженіший при центральному відшаруванні і може бути неінтенсивним у разі крайового відшарування. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.

2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не вдається усунути шляхом застосування спазмолітичних, токолітичних препаратів.

3. Інтенсивність кровотечі із піхви може варіювати залежно від ступеня тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішньої кровотечі може не бути.



Діагностика

1. Оцінка стану вагітної, який залежатиме від величини відшарування, об’єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.

2. Зовнішнє акушерське дослідження:

• гіпертонус матки;
• збільшення матки, можлива її деформація з локальним випинанням, якщо плацента розташована по передній стінці;
• болючість при пальпації;
• утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;
• поява симптомів дистресу плода або його загибель.

3. Внутрішнє акушерське дослідження:

• напруженість плодового міхура;
• при вилитті навколоплідних вод можливе їх забарвлення кров’ю;
• кровотеча різної інтенсивності із матки.

4. УЗД (ехо-негативне утворення між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм, оскільки можливе виявлення гіпоехогенної зони в пацієнток і без відшарування.

У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз ґрунтується на

- підвищеному тонусі матки,
- локальній болючості,
- погіршенні стану плода.

Мал. Повне відшарування плаценти. Передлегла голівка перекриває маткове вічко, зовнішня кровотеча відсутня.

Матка Кувелера
Кров із ретроплацентарної гематоми просякає стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), що втрачає здатність скорочуватися. Це призводить до масивної крововтрати за рахунок коагулопатії та гіпотонії.

Фото. Матка Кувелера.

Акушерська тактика. Лікування

Мала кровотеча
- усі жінки з кровомазанням, що продовжується, та малою кровотечею повинні знаходитися в акуш. стаціонарі до припинення кровотечі.
- ретельне спостереження за станом матері та плода (КТГ, тест рухів плоду) протягом наступних 24 годин - ризик відновлення кровотечі.
- кортикостероїди в разі стабільного стану матері та/або плода в термін 24 – 34 тижнів вагітності - ризик передчасних пологів.
- призначення токолітиків  не припустиме. Токолітики протипоказані при ПВНРП або при підозрі на ПВНРП!
- антианемічна терапія - гемоглобін нижче 110 г/л.
Припинення кровотечі у вагітних з підозрою на ПВНРП – при відсутності больового синдрому та підвищення тонусу матки - спостереження, оцінка стану плода.
Розродження в строк пологів.

Велика крововтрата (оцінена від 250 до 1000 мл) – показання до ургентного розродження шляхом КР.
- невідкладні організаційні заходи
- загальне обстеження,
- лабораторні дослідження та моніторинг
- загальний стан, свідомість, колір шкірних покривів,
- АТ, пульс, діурез,
- загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, гематокрит, тромбоцити та фібриноген)
- група крові, резус, кров на сумісність
- коагулограма
- приліжковий тест
- жінкам з Rh (-) фактором – призначають  анти-резусний імуноглобулін
- замовити компоненти та препарати крові
- оцінка та корекція вітальних функцій
- відновлення крововтрати

Заходи із зупинки кровотечі та відновлення ОЦК впродовж перших 30 хв. з початку кровотечі достовірно підвищують частоту виживання пацієнтів.
У разі масивної крововтрати трансфузія еритроцитарної маси та СЗП у співвідношенні 1:1 відвищує частоту виживання пацієнтів у 8 разів.
- кесарів розтин.

                    Кесарів розтин при ПВНРП
Не залежно від стану плода (ЧСС + або внутрішньоутробна загибель плоду) після стабілізації стану матері → ургентний КР (вийняток - ПВНРП у другому періоді пологів).

При  наявності ЧСС плоду має бути присутнім неонатальний реаніматолог під час операції.
Підготувати все до лікування масивної післяпологової кровотечі.
Катетирізація центральної вени анестезіологом для оцінки ЦВТ.
З метою збереження матки відразу після вилучення дитини утеротоніки (окситоцин або ергометрин, карбетоцин, простагландини Е1 та Е2) та вазоконстриктори - терліпресин (місцево: 2 ампули (400 мкг) розвести в співвідношенні 1:2 фізіологічним розчином до 10 мл, обколоти матку. Максимальний ефект очікуємо через 5-7 хвилин).
В разі надмірної крововтрати застосовувають хірургічний гемостаз:

- часткова деваскуляризація матки,
- компресійні шви,
- двосторонне накладання лігатур на внутрішні клубові артерії,
- екстирпація матки з матковими трубами (в разі неефективності).

В разі ровитку коагулопатії лікування ДВЗ-синдрому.

Терліпресин син. Реместип — синтетичний аналог гормону задньої долі гіпофізу — вазопресину. Ефекти: виражений вазоконстрикторний та антигеморагічний. Зниження кровообігу в паренхімі внутрішніх органів. Спричиняє спазм артеріол і венул в паренхімі внутрішніх органів, скорочення гладкої мускулатури стінки стравоходу, підвищення тонусу та перистальтики кишечнику загалом. Стимулює гладку мускулатуру матки, у тому числі при відсутності вагітності. Форма випуску Реместип 0.1 мг/мл  2мл  №5. Доза, місцево: 2 ампули (400 мкг) розвести в співвідношенні 1:2 фізіологічним розчином до 10 мл, обколоти матку. Максимальний ефект очікуємо через 5-7 хвилин.

Карбетоцин син. Пабал 100 мкг/мл 1мл №5  – агоніст окситоцину тривалої дії; зв’язується з рецепторами окситоцину міометрія, після введення початок дії з потужними скороченнями досягається протягом 2 хв.; одноразове введення 100 мкг карбетоцину в/в після народження дитини є достатнім для підтримання адекватної скоротності матки, що запобігає атонії матки й надмірній крововтраті порівняно з інфузією окситоцину протягом декількох год.
Пабал вводять лише внутрішньо венно, у дозі 1 мл одноразово лише після проведення кесаревого розтину й народження дитини. Пабал слід вводити одразу після пологів, бажано перед відокремленням плаценти. Надалі препарат вводити не слід.