Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
Щорічно за даними ВООЗ (2008 р.) акушерські кровотечі (АК) виникають  у 14 млн. жінок, з них 128 тис. вмирають від цього ускладенння в перші 4 години після пологів, що становить 1,7 на 1000 пологів.

Знати:
- причини кровотеч під час III періоду пологів,
- класифікація кровотеч під час III періоду пологів,
- клінічна картина та діагностика кровотеч під час III періоду пологів,
- невідкладна медична допомога.

Вміти:
- діагностувати кровотечі під час III періоду пологів,
- складати план спостереження та догляду,
- виявляти групи підвищеного ризику виникнення кровотеч під час III періоду пологів,
- надавати невідкладну медичну допомогу при кровотечах під час III періоду пологів.

Виконувати навички:
- діагностика ознак відшарування плаценти;
- виділення посліду, що відшарувався, зовнішніми методами;
- ручне відшарування плаценти і виділення відокремленого посліду;
- ручне дослідження стінок порожнини матки.

Література
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 639-653.
Наказ від 24 березня 2014 року № 205. Клінічний протокол“Акушерські кровотечі”.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 226-228.

Запитання для самоконтролю до теми «Кровотечі під час III періоду пологів: щільне прикріплення, прирощення плаценти»
1. Назвіть причини кровотеч під час III періоду пологів.
2. Опишіть клінічну картину та діагностику кровотеч під час III періоду пологів.
3. Назвіть причини щільного прикріплення та прирощення плаценти.
4. Назвіть причини защемлення та затримки посліду.
5. Назвіть та опишіть ознаки відшарування плаценти.
6. Назвіть та опишіть способи визначення об'єму крововтрати під час пологів.
7. Назвіть складові активного ведення пологів.
8. Назвіть показання та опишіть методику проведення зовнішніх способів видалення відокремленої плаценти.
9. Назвіть показання до проведення ручного відокремлення плаценти та виділення посліду.
10. Назвіть етапи невідкладної допомоги при кровотечах в ІІІ періоді пологів.

Запитання для самоконтролю до теми «Кровотечі під час III періоду пологів: затримка, защемлення плаценти»
1. Дайте визначення терміну "патологічна крововтрата".
2. Назвіть причини кровотеч під час III періоду пологів.
3. Опишіть клініку затримку та защемлення плаценти.
4. Назвіть та опишіть методи діагностики кровотеч під час III періоду пологів.
5. Опишіть акушерську тактику при затримці та защемленні плаценти.
6. Опишіть невідкладну медичну допомогу при затримці та защемленні плаценти.
7. Назвіть складові плану спостереження та догляду за роділлями при затримці та защемленні плаценти.
8. Назвіть жінок групи ризику розвитку кровотеч під час III періоду пологів.
9. Назвіть показання до проведення ручного відшарування плаценти і виділення відокремленого посліду.
10. Назвіть показання до проведення ручного дослідження стінок порожнини матки.
11. Назвіть показання до проведення виділення посліду, що відшарувався, зовнішніми методами.
12. Назвіть ймовірні ускладнення під час виділення посліду, що відшарувався, зовнішніми методами, профілактика цих ускладнень.

Причини кровотеч в ІІІ періоді пологів

1) патологія прикріплення плаценти (placenta accreta, increta, percreta);
2) патологія виділення плаценти - защемлення та затримка плаценти.

Патологічне прикріплення плаценти

- щільне прикріплення (рlacenta adhaerens) - виникає внаслідок атрофії губчатого шару децидуальної оболонки, і зустрічається в середньому в 0,9 % всіх пологів.
- прирощення плаценти (placenta accreta) - прикріплення, при якому між м'язовим шаром та  ворсинками хоріона відсутній губчатий шар децидуальної оболонки, і ворсини хоріону досягають м'язового шару і навіть проникають у  нього; зустрічається вкрай рідко (1 випадок на 24000 пологів) і майже виключно при поврорних пологах;
- врощення плаценти (placenta іпcreta) – ворсини вростають у м'язовий шар матки;
- пророщення плаценти (placenta percreta – ворсини проростають і м'язовий, і серозний шари матки.

Форми щільного прикріплення або прирощення плаценти

• повне  - плацента на всій поверхні прикріплена до свого ложа;
• часткове – плацента тільки на деяких ділянках має тісний зв'язок з плацентарною площадкою.

Причини патології прикріплення плаценти

1) структурно-морфологічні зміни в ендометрії і міометрії після операцій чи запальних процесів (кесарів розтин);
2) пов'язані з порушенням ферментативної рівноваги в системі гіалуронова кислота  - гіалуронідаза між ворсинками хоріона та децидуальною оболонкою;
3) обумовлені патологією розміщення плаценти (передлежання плаценти).

Мал. Частота розвитку патологічного прикріплення плаценти:
прирощення плаценти виникає в 78 % випадках патологічного прикріплення плаценти, врощенння - 17 %, пророщення - 5 % випадків.

Клінічні прояви щільного прикріплення / прирощення плаценти

• Кровотеча, що  розпочинається після народження дитини, або до народження посліду.

Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти: повного чи часткового; істинного або хибного прирощення або пророщення плаценти або від затримки плаценти, що відокремилась у порожнині матки.

• Негативні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хвилин в разі АВТПП та вичікувальної тактики ведення ІІІ періоду пологів може cвідчити про патологію прикріплення плаценти.
Але при появі кровотечі в разі АВТПП та відсутності ознак відокремлення плаценти через 15 хвилин необхідно термінове видалення посліду.

Патологія виділення плаценти

Защемлення плаценти, що відділилась

Причини защемлення плаценти в результаці спазму ділянки трубного кута або вічка шийки матки

- як наслідок нерівномірного скорочення матки внаслідок її грубого масажу,
- наслідок намагання вижимання посліду.

Клінічна картина защемлення плаценти

- кровотеча розпочинається після народження дитини
- ознаки відокремлення плаценти позитивні, але без її виділення при потужуванні роділлі
- при огляді живота при защемленні в трубному куті, визначається вип'ячування, відділене перетяжкою від іншої частини тіла матки
- при огляді живота при защемленні в результаті спазму внутрішнього вічка матка набуває форми пісочного годинника.

Затримка в матці плаценти

Причини затримки в матці плаценти: недостатня скоротлива активність матки і м’язів черевної стінки.
Сприятливі фактори: переповнення сечового міхура, перерозтягнення матки в разі багатоводдя чи багатоплідної вагітності, передчасні або запізнілі пологи, первинна або вторинна слабкість пологової діяльності, втома роділлі.

Алгоритм надання медичної допомоги

1. Перевірка ознак відшарування плаценти.

2. При наявності ознак відшарування плаценти – застосування контрольованої тракції для народження плаценти.

3. В разі невдачі народження плаценти, шляхом контрольованої тракції внаслідок  защемлення плаценти або відриву пуповини - ручне відділення плаценти  та виділення посліду під внутрішньовенним знеболенням.

4. За відсутності кровотечі в разі порушення механізму відокремлення плаценти – невдала спроба ручного відокремлення плаценти під внутрішньовенним наркозом та встановлення діагнозу істинного прирощення плаценти. Не намагайтесь відривати частини плаценти – це може призвести до масивної неконтрольованої кровотечі за рахунок травми матки!

5. За умови неможливості відокремлення плаценти звичайними прийомами під час ручного обстеження порожнини матки та діагностування істинного прирощення або пророщення плаценти (pl. accretа/increta/percreta) повного або часткового  – негайна лапаротомія з проведенням гістеректомії.

Фото. Прирощення плаценти.

Мал. Ручне відокремлення плаценти та видалення посліду.

Мал. Під час ручного відокремлення плаценту віддляють пиляючими рухами.

Показання до проведення ручного відокремлення плаценти:

- масивна кровотеча в ІІІ періоді (більше 300 мл за короткий проміжок часу);
- негативні ознаки відшарування плаценти більше 30 хв. (у вагітних групи ризику 15 хв);
- при активному веденні ІІІ періоду плацента не виділяється протягом 30 хвилин після народження плода;
- після оперативних втручань (акушерські щипці, екстракція плода за тазовий кінець, зовнішньо-внутрішній поворот, плодоруйнуючі операції);
- при розродженні через природні пологові шляхи при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти в ІІ періоді пологів.

Зовнішні прийоми виділення відокремленої плаценти*

Показання: затримка посліду в порожнини матки,  
                     защемлення посліду.
Мета: виділити відокремлений послід із порожнини матки,
          попередити розвиток гіпотонічної маткової кровотечі.
Місце проведення: пологовий зал.
Оснащення: катетер, вазелінова олія, лоток, стерильні рукавички, пелюшка, шприц та голки для в/в введення анестетиків, перев'язувальний матеріал, розчин антисептика.
Підготовка акушерки: проведіть гігієнічне миття та антисептику рук, одягніть стерильні гумові рукавички.
Підготовка роділлі:  психологічно підготуйте роділлю, отримайте згоду на проведення,
           обробіть розчином антисептика зовнішні статеві органи, промежину, внутрішні поверхні стегон,
           проведіть катетеризацію сечового міхура,
           проведіть легкий зовнішній масаж матки та виведіть її у серединне положення.
Методика проведення

Спосіб Абуладзе
1. Захопіть передню черевну стінку роділлі обома руками у поздовжню складку.
2. Запропонуйте роділлі потужитися.
3. При народженні посліду захопіть його обома руками, скрутіть оболонки у канатик.
4. Проведіть зовнішній масаж матки.
5. Проведіть огляд посліду та пологових шляхів, визначте об’єм крововтрати.

Мал. Спосіб Абуладзе.

Спосіб Гентера
1. Анестезіолог проводить в/в короткочасну анестезію.
У разі відсутності анестезіолога в/в введіть знеболюючі препарати: 1 мл 1% розчину промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну та 1 мл 1% розчину димедролу.
2. Розташуйте кулаки обох рук в ділянці дна матки.
3. Натискайте двома кулаками на матку в ділянці її кутів у напрямку донизу і досередини.
4. При народженні посліду захопіть його обома руками, обертайте в одному напрямку, оболонки скрутяться у вигляді канатика.
5. Проведіть зовнішній масаж матки.
6. Проведіть огляд посліду та пологових шляхів, визначте об’єм крововтрати.

Мал. Спосіб Гентера.

Спосіб Креде-Лазаревича
1. Анестезіолог проводить в/в короткочасну анестезію.
У разі відсутності анестезіолога в/в введіть знеболюючі препарати: 1 мл 1% розчину промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну та 1 мл 1% розчину димедролу.
2. Захопіть правою рукою матку так, щоб великий палець знаходився на передній поверхні матки, чотири інших  на задній.
3. Стискайте матку у передньо-задньому розмірі, витискаючи з неї плаценту у напрямку донизу і досередини.
4. При народженні посліду захопіть його обома руками, використовуючи метод Гентера скрутіть оболонки.
5. Проведіть зовнішній масаж матки.
6. Проведіть огляд посліду та пологових шляхів, визначте об’єм крововтрати.

Мал. Спосіб Креде-Лазаревича.

Продезінфікуйте використане обладнання та рукавички.
Помийте та проведіть гігієнічну антисептику рук.
Проведіть запис в медичну документацію про виконану маніпуляцію.

* У наказі від 24 березня 2014 року № 205. Клінічний протокол“Акушерські кровотечі” немає вказівки на застосування даних прийомів.