Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
У структурі причин материнської смертності акушерські кровотечі займають одне з перших місць, а їх частота  коливається від 2,5 до 8% по відношенню до загальної кількості пологів, при цьому 2–4%, пов’язані з атонією матки в послідовому та ранньому післяпологовому періодах.

Знати:
- причини розвитку гіпотонії, атонії матки,
- клінічна картина, діагностика,
- акушерську тактику,
- невідкладну медичну допомогу.

Вміти:
- діагностувати кровотечі в ранній післяпологовий період,
- складати план спостереження та догляду,
- виявляти групи підвищеного ризику виникнення кровотеч в ранній післяпологовий період,
- надавати невідкладна медична допомогу при кровотечах в ранній післяпологовий період.

Виконувати навички:
- проведення профілактики гіпотонічної кровотечі;
- ручне дослідження стінок матки;
- притиснення черевної аорти,
- визначення об’єму крововтрати,
- внутрішньовенне краплинне введення препаратів,
- проведення методів зупинки маткової кровотечі.

Література
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 639-653.
Наказ від 24 березня 2014 року № 205. Клінічний протокол “Акушерські кровотечі”.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 229-234.

Запитання для самоконтролю до теми «Кровотечі в ранній післяпологовий період: гіпотонічна маткова кровотеча»
1. Назвіть причини розвитку гіпотонічної маткової кровотечі.
2. Опишіть клінічну картину гіпотонії матки.
3. Назвіть методи діагностики гіпотонічної маткової кровотечі.
4. Назвіть та опишіть патологічні стани, котрі потребують диференціальної діагностики від гіпотонії матки.
5. Назвіть етапи  невідкладної медичної допомоги при гіпотонічної маткової кровотечі.
6. Опишіть акушерську тактику при гіпотонічної маткової кровотечі.
7. Назвіть жінок групи підвищеного ризику виникнення кровотеч в ранній післяпологовий період.
8. Опишіть план спостереження та догляду за породіллею із гіпотонічною матковою кровотечою.
9. Назвіть препарати для лікування гіпотонічної маткової кровотечі, дози, шляхи введення та кратність введення.
10. Назвіть тимчасові методи зупинки кровотечі в ранньому післяпологовому періоді.

Запитання для самоконтролю до теми «Кровотечі в ранній післяпологовий період: атонічна маткова кровотеча»
1. Назвіть причини розвитку атонічної маткової кровотечі.
2. Назвіть жінок групи підвищеного ризику виникнення кровотеч в ранній післяпологовий період.
3. Опишіть клінічну картину та методи діагностики атонії матки.
4. Назвіть та опишіть патологічні стани, котрі потребують диференціальної діагностики від атонічної маткової кровотечі.
5. Назвіть етапи  невідкладної медичної допомоги при атонії матки.
6. Опишіть акушерську тактику при атонічної маткової кровотечі.
7. Опишіть план спостереження та догляду за породіллею із атонічною матковою кровотечою.
8. Назвіть показання до проведення оперативного лікування атонічної маткової кровотечі.
9. Назвіть органозберігаючі методи зупинки атонічної маткової кровотечі.
10. Назвіть тимчасові методи зупинки кровотечі в ранньому післяпологовому періоді.

Запитання для самоконтролю до теми «Пізні післяпологові кровотечі (клініка, діагностика, лікування)»
1. Назвіть причини пізніх післяпологових кровотеч.
2. Опишіть клінічну картину пізніх післяпологових кровотеч.
3. Назвіть діагностичні симптоми пізніх післяпологових кровотеч.
4. Опишіть акушерську тактику при пізніх післяпологових кровотечах.
5. Назвіть послідовність надання невідкладної медичної допомоги при пізніх післяпологових кровотечах.
6. Назвіть складові плану спостереження та догляду за породіллями із пізніми післяпологовими кровотечами.
7. Назвіть методи визначення об’єму крововтрати,
8. Назвіть утеротонічні перепрати, дози, шляхи введення засобів для лікування патологічних станів пов'язаних із зниженням тонусу матки.
9. Назвіть породіль групи ризику виникнення кровотеч в пізній післяпологовий період.

Визначення

Післяпологова кровотеча (ППК) – кровотеча що перевищує 500 мл  або  будь-яка кровотеча, що супроводжується порушенням гемодинамичного стану породіллі на протязі 6 тижнів після народження плода.

Основні причини післяпологових кровотеч  4 "Т"

Тонус               70 %
Травма            20 %
Тканина          10 %
Тромбін      до 1 %

Фактори, які підвищують  ризик ППК представлені в таблиці

Види післяпологових кровотеч

• Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів.
Приблизно 70% ранніх ПК пов’язані з атонією матки.
Атонія матки – це неспроможність матки адекватно скоротитися після народження дитини.
• Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів.
Більшість пізніх кровотеч пов’язані із затримкою частин плаценти, інфекцією або наявністю обох станів.

Гіпотонічна та атонічна маткова кровотеча

Терміном «атонія» визначають стан матки, при якому міометрій повністю втрачає властивість скорочуватися. Гіпотонія матки характеризується зниженням тонусу і недостатньою здатністю матки до скорочення.

Причини гіпотонії і атонії матки

- анатомічна та функціональна недостатність міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, вади розвитку, пухлини матки, рубець на матці, крупний плід, багатоводдя, багатопліддя);
- перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики), гіпоксія під час пологів тощо);
- порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландини);
- порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти і посліду;
- ідіопатичні (не встановлені), ятрогенні.

Клінічна картина гіпотонічних та атонічних кровотеч
Варіанти кровотеч

Перший варіант: відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися; вона атонічна, не реагує на механічні, температурні і медикаментозні подразники, кровотеча з перших хвилин носить характер профузного, швидко приводить породіллю у шоковий стан.

Другий варіант: матка періодично розслабляється; під дією засобів, що стимулюють мускулатуру, тонус і скорочувальна здатність її тимчасово відновлюються; потім матка знову стає дряблою; кровотеча хвилеподібна; періоди підсилення чергують з майже повною зупинкою; кров втрачається порціями по 100-200 мл. Організм породіллі компенсує таку крововтрату, якщо акушерська допомога надається вчасно і  в достатньому обсязі. Якщо акушерська допомога запізнюється або проводиться безсистемно, відбувається виснаження компенсаторних можливостей організму. Матка перестає реагувати на збудники, приєднуються порушення гемостазу, кровотеча стає масивною, розвивається геморагічний шок. Другий варіант гіпотонічної кровотечі зустрічається значно частіше.

Методи профілактики ППК

• Активне ведення ІІІ пеіроду пологів (АВТПП) – зменшує об’єм крововтрати та ризик виникнення ППК.
• Профілактичне введення утеротонічних препаратів в ІІІ періоді пологів у всіх роділь зменшує ризик розвитку ППК на 60%.
• Роділлям, які народили через природні родові шляхи, без факторів ризику ППК, окситоцин (10 МО внутрішньом’язево) є утеротонічним препаратом вибору для профілактики ППК в ІІІ періоді пологів.  
• У разі розродження шляхом кесарева розтину внутрішньовенне введення 10 МО окситоцину (шляхом повільної внутрішньовенної інфузії) необхідне з утеротонічною метою та для зменшення об’єму крововтрати. Для жінок з важкими кардіо-васкулярними захворюваннями введення окситоцину шляхом повільної інфузії низьких доз є більш безпечним, ніж болюсне введення.
• Мізопростол є менш ефективним ніж окситоцин, але може використовуватися в разі відсутності окситоцину (при народженні вдома).

     
Мал. Основні складові активного ведення ІІІ періоду пологів:
утеротонік, тракція + контртракція, зовнішній масаж матки.

Покрокова допомога в разі ППК
1. Визначення об’єму крововтрати (об’єм крововтрати завжди недооцінюється, особливо у випадку хвилеподібної кровотечі невеликими порціями та в разі кровотрати за рахунок розривів пологових шляхів). В разі візуально оціненої крововтрати більше 500 мл доцільним є множення отриманого показника на 2-3 для адекватного планування допомоги. Найбільш доцільним є оцінка крововтрати за допомогою зважування.
2. Покликати на допомогу (заручитися підримкою персоналу). В кожному ЗОЗ має бути локальний протокол, який визначає дії кожного члена команди в разі ургентного стану «Післяпологова кровотеча».
3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки,  пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.
4. АВС – діагностика
- Оцінка стану дихальних шляхів (А) та дихання (В) (в разі відсутності дихання розпочинайте респіраторну реанімацію)
- Оцінка циркуляції (С) - АТ, пульс (в разі відсутності пульсу, починайте кардіо-респіраторну реанімацію).
5. Правило 3-ох катетерів:

• забезпечення киснем (10-15 л/хв)
• катетеризація 2-ох периферичних вен катетерами достатнього діаметру (G16-18), а в разі необхідності венесекція або катетерізаці центральної вени
• катетеризація сечового міхура;

6. Положення – на спині з піднятими нижніми кінцівками.
7. Забезпечення зігрівання жінки.
8. Терміново розпочати інфузійну терапії, яку проводити згідно клінічного протоколу «Геморагічний шок в акушерстві»
9. Тимчасова зупинка крововтрати: абдомінальна компресія аорти, не пневматичні противошокові штанці.
10. Клініко-лабораторне обстеження:

- група крові і Rh-фактор,
- аналіз крові загальний,
- час згортання крові,
- коагулограма,
- приліжковий тест,
- забір крові на сумісність.

8. Замовлення препаратів крові.
9. Встановлення причини кровотечі (застосовуйте підхід 4 Т для визначення механізму розвитку кровотечі. Більш ніж один патогенетичний механізм може обумовлювати розвиток ППК!).


ТОНУС
Якщо має місце порушення тонусу матки діагностуйте гіпотонію або атонію матки - враховуючи, що в 70% випадків причиною ранньої ППК є атонія матки

- розпочніть терапевтичне введенення утеротоніків (Окситоцин 10 ОД /500 мл фізіологічного розчину з швидкістю 60 крапель / хвилину),
- проведіть зовнішній масаж матки,
якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась
↓
- ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним знеболенням,
якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась
↓
- застосування утеротоніків 2-ої – 3-ої лінії (ергометрин, простагландини, карбетоцин),
в разі продовження кровотечі
↓
- бімануальний компресія матки або компресія аорти,
якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась
↓
- в умовах операційної застосування балонної тампонади та призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин  за необхідності),
якщо кровотеча продовжується
↓
- при величині крововтрати 1,5% і більше від маси тіла - лапаротомія (застосування органозберігаючих технологій – перевязування магістральних судин (покрокова часткова  деваскуляризація матки), компресійні шви на матку, білатеральне перев’язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (за наявності спеціаліста, який володіє методикою маніпуляції, або з заохоченням судинних хірургів),  гістерктомія без додатків матки.

 





Фото. Утеротоніки 2-ої – 3-ої лінії (ергометрин, простагландини, карбетоцин).





Мал. Балонна тампонада та компресійні шви на матку по B-Linch - органозберігаючі технології терапії гіпотонії матки.
Застосування цих технологій при гіпотонії матки дозволяє зберегти репродуктивну функції жінки.

ТРАВМА    Виворіт матки
Якщо матка не визначається, або має неправильну форму, або спострігається за межами піхви - діагностуйте виворіт матки.
В разі вивороту матки – поверніть матку в нормальне положення.
! Не застосовуйте утеротоніки
та
! Не намайтесь видалити плаценту до відновлення положення матки.

Застосовують внутрішньовенне знеболювання (при можливості) або наркотичні анальгетики (пролонгація з репозицією неприпустима!).

- В разі вдачі – ручне відділення та виділення плаценти, призначення утеротоників, профілактична антибіотикотерапія.
- В разі невдачі  - гістеректомія.

ТРАВМА         Трами пологових шляхів
Якщо матка щільна - виключити  травму

- ручне обстеження порожнини матки з метою виключення розриву матки (особливо в разі відсутності реакції на струминне в/в введення розчинів). В разі розриву матки – негайна лапаротомія.
- ретельне обстеження з метою виключення травм (промежина, піхва, шийка матки). Ушивання розривів за умови якісного освітлення та допомоги асистента. Наявність травм є показанням і до призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин  при необхідності).

ТРОМБІН         Патологія згортання крові
У разі відсутності травми можливе порушення згортання крові
У  разі виключення травм (включаючи розрив матки) – оцінка згортання крові за допомогою:

- приліжкового тесту по Лі-Уайту,
- час згортання крові,
- коагулограма (за можливості).

У разі коагулопатії – лікування синдромі ДВЗ:

- усунення фактору, що призвів до ДВЗ
- трансфузія еритроцитарної маси
- замісна терапія прокоагулянтами
- в критичному стані – переливання свіжої донорської крові за рішенням консиліуму лікарів та повідомленням адміністрації ЗОЗ.

ТКАНИНА      Затримка плацентарної тканини в порожнині матки
Причина

додаткова долька плаценти
неповне щільне прикріплення плаценти.

Діагностика

огляд посліду після виділення

на материнській поверхні - дефект плацентарної тканини
обірвані судини, що переходять на плодові оболонки

Тактика

ручне обстеження стінок порожнини матки.

10. Постійний контроль стану породіллі, показників гемодинаміки та згортання крові. Документування події.
11. Призначення профілактичної антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії, в разі необхідності – терапія антибіотиками.
12. Спостереження у відділенні інтенсивної терапії впродовж 24 годин після стабілізації стану жінки (АТ не менше 100 мм рт ст, пульс – до 90/хвилину).

- контроль стану матки (в разі збереження);
- оцінка крововтрати;
- оцінка вітальних ознак: температура, пульс, дихання, АТ, загальний стан (колір шкірних покривів, рівень свідомості):
- забезпечення адекватного споживання рідини: після стабілізації стану – рекомендовано проводити в/в ін фузію збалансованими сольовими розчинами. Об’єм та темп інфузії корегувати в залежності від наявності ускладнень вагітності (переклампсія), супутньої патології, рівня ЦВТ та погодинного діурезу;
- контроль виділення сечі;
- контроль ускладнень гемотрансфузії;
- документування стану жінки та терапії, що проводиться;
- контроль рівня гемоглобіну та призначення препаратів заліза в разі необхідності.

Джерело: Наказ від 24 березня 2014 року № 205. Клінічний протокол “Акушерські кровотечі”.

Тимчасові методи зупинки післяпологової кровотечі

Бімануальна компресія матки

Техніка проведення
Введіть одну руку у піхву  і притисніть її до тіла матки.
Іншу руку внутрішньою стороною долоні покладіть на живіт  на дно матки  і притисніть матку до лона як це показано на малюнку.  
Така бімануальна компресія запобігає продовженню післяпологової кровотечі за рахунок підвищення тонусу матки і дає можливість значно зменшити крововтрату.
Окрім того, вона дозволяє видалити сгортки крові з порожнини матки та встановити наявність ознак вивороту матки, прийняти рішення щодо необхідності ручної ревізії порожнини матки.

Мал. Бімануальна компресія матки.


Фото. Компресія черевної аорти.

Мал. Компресія черевної аорти.

Компресія черевної аорти
Техніка проведення

• застосуйте нисхідний тиск кулаком черевної аорти прямо через черевну стінку;
• точка надавлювання знаходиться прямо над пупком і трохи лівіше;
• в ранньому післяпологовому періоді пульсація аорти може бути легко визначена через переднюю черевну стінку;
• другою рукою пальпують пульс на стегновій артерії для оцінки ефективності компресії;                                         
• якщо пульс визначається, то тиск кулаком оцінюють як недостатній і навпаки.

Пізня післяпологова (вторинна) кровотеча
Причини пізніх післяпологових кровотеч:

- затримка частин посліду;
- гнійно-септичні ускладнення післяпологового періоду;
- не діагностовані своєчасно  гематоми піхви;
- розходження швів та рани матки (після кесаревого розтину або розриву матки).
- причини, не пов’язані  з  вагітністю та пологами (розрив  варикозних вузлів  вен піхви, рак шийки матки та ін.).

Алгоритм надання медичної допомоги при пізній післяпологовій кровотечі:

1. Визначення об’єму крововтрати
2. Покликати на допомогу  (заручитися підримкою персоналу).
3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки,  пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.
4. АВС реанімація (дивись вище) незалежно від причини кровотечі!
5.З метою встановлення діагнозу – огляд пологових шляхів.
6. В разі кровотечі внаслідок затримки частин посліду – мануальна (електрична) вакуум-аспірація під місцевою анестезією та в/в введенням розчину окситоцину (10 ОД/500мл. фізіологічного розчину). Запобігайте використанню інструментальної ревізії порожнини матки. Антибіотикотерапія.
7. В разі кровотечі на тлі післяпологового ендометриту – негайно розпочати антибактеріальну терапію препаратими 1-ї лінії (Ампіцилін + Гентаміцин + Метронідазол, або цефалоспорини 1-2 покоління) після швидкого введення розчину Рінгера. Ревізія порожнини матки – МВА має проводиться тільки за життєвими показаннями та тільки після введення антибіотиків.
8 В разі стабільного стану жінки, наяності невеликої кровотечі на фоні післяпологового ендометриту та затримки частин посліду (за даними УЗД) – антибіотикотерапія. При відсутності загрожуючої життю кровотечі, бажано проводити ревізію порожнини матки не раніше, ніж після введення другої дози антибактеріальних преператів.
9. Кровотеча з гематоми піхви може потребувати на негайне оперативне втручання, включаючи білатеральне перев’язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (залучення судинного хірурга).
10. Кровотеча внаслідок розходження швів та рани матки потребує негайної лапаратомії.

Додаткова долька плацента - основна причина затримки плацентарної тканини в порожнині матки, і одна з причин кровотеч в послідовому періоді. Дивись фото нижче.