Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
Пологові травми посідають одне з провідних місць серед причин материнської захворюваності і смертності. Пологові травми супроводжуються акушерськими кровотечами, призводять до інвалідності, зумовлюють гнійно-септичні ускладнення, погіршують якість життя.

Знати:
- ознаки загрози розриву промежини, тактика,
- поняття про епізіо- та перинеотомію,
- класифікація розриву промежини, клініка, наслідки, лікування, знеболення,
- розриви шийки матки: причини, класифікація, клінічна картина, діагностика, лікарська тактика, особливості накладання швів, наслідки.

Вміти:
- діагностувати загрозу розриву промежини, розрив промежини, розриви шийки матки,
- накладати шви на розриви промежини, шийки матки,
- доглядати за швами на промежині, особливості догляду при розривах III ступеня.

Виконувати навички:
- підготовка медичних інструментів та накладання швів на промежину у разі розриву І—II ступеня,
- складання медичних інструментів та зняття швів з промежини на фантомі,
- огляд пологових шляхів після пологів на фантомі.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 684-688, 699-702.
Наказ МОЗ України від 15 грудня 2003 р. № 582. Клінічні протоколи акушерської та гінекологічної допомоги «Пологовий травматизм».
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 244-246, 248.

Запитання для самоконтролю до теми «Розриви промежини»
1. Назвіть види пологових травм роділлі.
2. Назвіть класифікацію розриву промежини.
3. Назвіть причини розриву промежини, жінок групи ризику.
4. Назвіть ознаки загрози розриву промежини.
5. Опишіть профілактичні заходи щодо розриву промежини.
6. Опишіть методику, показання  до проведення епізіо- та перинеотомії.
7. Назвіть клінічні ознаки розриву промежини.
8. Назвіть принципи відновлення цілісності пологових шляхів, правила накладання швів на промежину.
9. Назвіть інструментарій необхідний для накладання швів на промежину.
10. Назвіть складові плану спостереження та догляду за породіллею із швами на промежині.

Запитання для самоконтролю до теми «Розриви шийки матки»
1. Назвіть класифікацію розривів шийки матки.
2. Назвіть причини розривів шийки матки, жінок групи ризику.
3. Опишіть клініку та діагностику розривів шийки матки.
4. Назвіть показання до огляду пологових шляхів із використанням дзеркал.
5. Роль акушерки у відновленні цілісності пологових шляхів, накладанні швів на розриви.
6. Назвіть інструментарій необхідний для накладання швів на розриви шийки матки.
7. Назвіть принципи накладання швів на шийку матки.
8. Назвіть наслідки, ускладнення розривів шийки матки, промежини.
9. Назвіть заходи щодо попередження розривів шийки матки.

Запитання для самоконтролю до теми «Виворіт матки»
1. Назвіть складові активного ведення ІІІ періоду пологів, роль акушерки.
2. Опишіть послідовність активного ведення ІІІ періоду пологів.
3. Назвіть ускладнення активного ведення ІІІ періоду пологів.
4. Назвіть та опишіть ознаки відшарування плаценти.
5. Назвіть мету та показання до виділення посліду, що відшарувався, зовнішніми методами.
6. Назвіть причини вивороту матки.
7. Опишіть клінічну картину та методи діагностики при вивороті матки.
8. Назвіть складові невідкладної допомоги при розвитку вивороту матки.
9. Опишіть лікувальну тактику при вивороті матки, роль акушерки.
10. Опишіть заходи щодо попередження вивороту матки, роль акушерки.

Частота

Частота акушерського травматизму — 10-20 %.

Види пологового травматизму матері

1. Розриви слизової оболонки вульви та піхви.
2. Розриви промежини.
3. Гематоми зовнішніх статевих органів, вульви, піхви.
4. Розриви шийки матки.
5. Розрив матки.
6. Виворіт матки.
7. Розходження зчленувань тазового кільця.
8. Післяпологові фістули.

Розриви слизової оболонки вульви і піхви

Такого роду травми бувають мимовільними і насильницькими (при оперативному розродженні).

Виникають переважно при статевому інфантилізмі, кольпіті, швидких і стрімких пологах, великому плоді та поєднуються з розривами промежини.

Найчастіше трапляються розриви нижньої третини піхви та її бічних стінок. Діагностують розриви верхнього бічного склепіння піхви як наслідок продовження розриву шийки матки. Нерідко розриви піхви супроводжуються ушкодженням судин припіхвової клітковини, навіть параметрія. Розриви верхньої частини піхви здебільшого циркулярні — відрив склепіння піхви від шийки матки (кольпопорексис).

Клінічна картина

Клінічними проявами розривів слизової оболонки вульви і піхви є кровотечі різного ступеня вираженості наприкінці другого періоду, у послідовий або ранній післяпологовий період. Інтенсивність кровотечі визначається її локалізацією (різні ділянки слизової оболонки мають різне кровопостачання). Рясна кровотеча спостерігається при травмуванні ділянки клітора. Травма склепінь піхви може супроводжуватися помірною зовнішньою кровотечею і значною — в ділянці параметрія.

Діагностика

Діагноз встановлюють на підставі ретельного огляду зовнішніх статевих органів і піхви. Огляду підлягають усі породіллі в ранній післяпологовий період.

Лікування

Зашивають розриви піхви окремими або безперервними швами за правилами хірургічного лікування ран.
Для зашивання розривів піхви їх оголюють за допомогою дзеркал і накладають шви, починаючи з верхнього кута рани.
Ізольовані кровоточиві судини захоплюють затискачами і перев'язують.
Кровотеча з ран піхви зазвичай припиняється після зашивання розриву.
Окремі, ізольовані розриви стінки піхви, малих і великих соромітних губ також зашивають.

Розриви варикозних вузлів вульви і піхви

Лікування оперативне
Однак прошивання ранової поверхні, що кровоточить, може спричинити ускладнення, тому що проколювання неушкоджених варикозних вен призводить до утворення гематом. Тільки відсепаровування ушкоджених судин з наступним їх перев'язуванням дає позитивний результат. Якщо не вдається накласти лігатуру на кровоточиві судини, здійснюють тугу тампонаду піхви на 24 год.

Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви

Розриви судин без ушкодження шкіри та слизової вульви і стінок піхви призводять до утворення гематом, розміри яких залежать від калібру ушкодженої судини, тривалості кровотечі, часу виявлення гематоми.
При значній кровотечі гематома може поширитися в припіхвову, приматкову клітковину і далі — до припупкової ділянки, локалізуючись заочеревинно. Гематома може опускатися під шкіру соромітних губ, на сідницю, промежину.

Етіологія
Гематоми пологових шляхів є наслідком не тільки механічного ушкодження стінок піхви під час оперативного розродження. їх утворенню також сприяють підвищена проникність судинної стінки при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок і вен зовнішніх статевих органів, піхви, соматична патологія породілей (серцево-судинні захворювання, патології нирок, анемії вагітних, авітамінози), порушення гемостазу.

Клінічна картина

Больовий синдром

Гематоми невеликих розмірів характеризуються безсимптомним перебігом.
Великі гематоми можуть стискати прилеглі тканини й органи, проявлятися болем у ділянці великих соромітних губ, промежини, прямої кишки.
Біль зазвичай з'являється в ранній післяпологовий період. Іноді біль супроводжується тенезмами.

Анемізація

Гематоми дуже великих розмірів можуть містити 400—500 мл крові і призводити до анемізації породіль.

Інфікування гематоми

Можливе нагноєння гематоми, що супроводжується підвищенням температури тіла, ознобом, погіршенням загального стану.
При нагноєнні гематом розвиваються прогресуючий флеботромбоз і тромбофлебіт вен матки і малого таза, параметрит і навіть генералізована інфекція.

Діагностика

- скарги породіллі,
- огляд зовнішніх статевих органів
- огляд піхви за допомогою дзеркал.

Обєктивно
Гематома має вигляд:

пухлиноподібного утворення синьо-багряного кольору,
без чітких контурів,
еластичної консистенції.

Пальпація утворення різко болюча.

Діагностичні критерії:

- при огляді - пухлиноподібне утворення, синьо-багрового забарвлення;
- при гематомі вульви - великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення;
- гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах;
- найчастіше є симптомом не діагностованого у пологах розриву матки;
- при невеликих за розміром гематомах немає суб'єктивних відчуттів;
- при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з'являється відчуття тиску, розпирання, пекучій біль, при лабораторному дослідженні - ознаки анемії;
- при інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, підвищення температури тіла із зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), в крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЄ.

Лікування
При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак інфікування:

ліжковий режим,
холод,
кровозупинні засоби,
прошивання Z-подібним швом або обшивання гематоми безперервним швом,
антибактеріальна терапія.

При великих за розміром гематомах:

- стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації,
- при швидкому збільшенні розмірів, анемізації, поглибленні ознак геморагічного шоку - лапаротомія з метою перев'язки внутрішньої клубової артерії.

Через 5-6 днів розтин гематоми та дренування для профілактики інфікування.

Не доцільно розтинати свіжу гематому, випорожняти її (відрив тромбів при затромбованих судинах відновить кровотечу).

При інфікуванні гематоми - розтинання, дренування, призначення антибіотиків.

Розриви промежини

Розриви промежини — найпоширеніший вид травматизму.

Класифікація

- мимовільні (без зовнішнього впливу)
- насильницькі (при акушерських операціях, неправильному веденні пологів) розриви промежини.

Класифікація за клінічним перебігом  

- загрозливий розрив промежини,
- розрив, що почався,
- розрив, що відбувся.

Класифікація за ступенем тяжкості

І ступінь — розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см). М'язи промежини цілі;
II ступінь — ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м'язів промежини. М'яз замикач відхідника та пряма кишка цілі;
III ступінь — окрім розривів шкіри та м'язів промежини відбувається розрив зовнішнього м'яза — замикача відхідника (неповний розрив ІІІ ступеня); у разі розриву слизової оболонки прямої кишки діагностують повний розрив III ступеня.

Рідкісним видом є центральний розрив промежини, при якому спостерігаються розриви задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка і зовнішній м'яз — замикач відхідника залишаються цілими. Пологи відбуваються через новоутворений отвір.

Мал. Розрив промежини І ступінь.
І ступінь - розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини не більше 2 см. М'язи промежини цілі.
Джерело: NETTER’S OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, SECOND EDITION, 2008



Мал. Розрив промежини  ІІ ступінь та розрив в клітора.
ІІ ступінь — ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м'язів промежини. М'яз замикач відхідника та пряма кишка цілі.
Джерело: NETTER’S OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, SECOND EDITION, 2008



Мал. Розрив промежини III ступеня (повний).
Повний розрив III ступеня - розрив зовнішнього м'яза (замикача відхідника) та слизової оболонки прямої кишки.

Клінічні симптоми загрози розриву промежини

- ціаноз шкіри промежини,
- набряк тканин унаслідок венозного застою,
- надалі шкіра стає блискучою, з послідуючою блідістю шкіри,
- про початок розриву свідчить поява кров'янистих виділень з піхви.

Причини розривів промежини

висока промежина
нееластична промежина
роділлі старшого віку, які народжують уперше
рубцево-змінена промежина після попередніх пологів
швидкі і стрімкі пологи
розгинальні вставлення голівки
тазові передлежання
великий плід
неправильне виконання прийомів захисту промежини
утруднення при виведенні плечового пояса
оперативні втручання та ін.

Клініка

- дефект тканини,
- раньова поверхня,
- кровотеча із пологових шляхів.

При розриві промежини можлива кровотеча різного ступеня вираженості.
Рана є вхідними воротами для висхідної інфекції. Надалі рана промежини, що зажила вторинним натягом, сприяє зяянню соромітної щілини, порушенню фізіологічного середовища піхви, розладам статевої функції: розірвані м'язи тазового дна не можуть виконувати свою функцію, поступово розвивається опущення і випадіння матки й піхви.

При розривах промежини III ступеня відзначають нетримання газів і калу, що зумовлює інвалідизацію породіллі.

Діагностика

Після пологів здійснюють огляд пологових шляхів. В асептичних умовах розводять великі і малі соромітні губи й уважно оглядають промежину, піхву.
За допомогою дзеркал оглядають шийку матки, уточнюють висоту розриву слизової оболонки піхви, ступінь ушкодження промежини.
За підозри на розрив промежини III ступеня вводять палець у пряму кишку і, натискаючи на передню стінку, визначають наявність ушкоджень кишки і м'яза — замикача відхідника.

Загальні правила зашивання розривів промежини

- достатнє розкриття рани;
- строго анатомічне з’єднання шарів тканин (слизова із слизовою, м’язи із м’язами);
- накладання швів без утворення “мертвих просторів”  - кишень, де скупчується кров, яка перешкоджає загоєнню рани первинним натягом;
- дотримання асептики та антисептики;
- знеболення: місцева, пудендальна анестезія (при розривах І та ІІ ст.) – новокаїн 0,25%, 0,5%, лідокаїн 1%; загальне знеболення (в/в  каліпсол, тіопентал натрію) при ІІІ ст.;
- на слизову оболонку накладають шви, які розсмоктуються (кетгут, вікріл, дексон), на шкіру шви із шовку, лавсану, які пізніше знімають або скобки Мішеля.
- вузли швів зав’язують латерально від лінії розриву.
- після накладання швів їх обробляють розчином йодонату, на рану накладають стерильну підкладну, яку міняють кожні 3-4 год.

Лікування розривів промежини І-ІІ ступеня може проводити акушерка

- розриви промежини зашивають відразу після народження посліду,
- при суворому дотриманні правил асептики і антисептики,
- із дотриманням загально хірургічних правил ушивання ран:

голку проводять під всією рановою поверхнею, щоб не утворювались сліпі кишені,
перший шов накладається на здорову тканину, дещо вище верхнього кута розриву,
шви накладають послідовно, зіставляючи однорідні тканини:

1) зверху вниз на стінки піхви до формування задньої спайки,
2) потім з'єднують розірвані м'язи промежини,
3) після цього накладають шви на шкіру.

- розриви промежини І-ІІ ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн);
- при накладанні швів на м’язи, клітковину та слизову оболонку піхви, шкіру промежини застосовують полігліколеву нитку.

Відновлення цілісності ткани при розривах промежини ІІІ ст. проводить лікар

1) вузлові шви на слизову  стінку прямої кишки, занурюючи їх в отвір кишки,
2) вузлові шви на зовнішній м'яз — замикач відхідника,
3) безперервні шви на задню стінку піхви,
4) окремі вузлі шви на підіймач відхідника,
5) окремі шви на шкіру промежини.

При зашиванні центрального розриву промежини спочатку розрізають ножицями тканини, які залишилися неушкодженими в ділянці задньої спайки, і в такий спосіб перетворюють його на розрив промежини II ступеня. Потім рану зашивають у звичайний спосіб.

Мал. Ушивання розриву промежини: А - накладання швів на стінку піхви.

Мал. Ушивання розриву промежини: B - накладання першого ряду швів на м'язи тазового дна.

Мал. Ушивання розриву промежини: С - накладання другого ряду швів на м'язи тазового дна.

Мал. Ушивання розриву промежини: D - накладання внутрішньошкірного шва на шкіру промежини.

Післяопераційне ведення

Післяопераційне ведення полягає в обробленні швів промежини тричі на добу і після кожного акту сечовипускання та дефекації.
Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном та обробляють розчином калію перманганату або 1 % спиртовим розчином брильянтового зеленого.
Більш швидшому загоюванню сприяє ультрафіолетове опромінювання.

Сідати породіллі не рекомендується на протязі 2-3 тижнів після пологів.

Дієта:

- при розриві промежини І-ІІ ступеня на протязі 4-5 діб призначається рідка їжа;
- при розриві промежини III ступеня у хворої  не , повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції;

для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони.

Зняття швів

при розривах І-ІІ ступеня на 4-5 добу,
при ІІІ  ст. на 7-8 добу.

Профілактика

З метою профілактики розривів промежини під час пологів здійснюють її розтин — перинеотомію або епізіотомію.
В основі профілактики розривів промежини лежить правильна тактика ведення пологів при виведенні голівки і плечового пояса.

Мал. З метою профілактики розривів промежини під час пологів здійснюють її розтин — перинеотомію або епізіотомію.

Мал. Розтини промежини: епізіотомія, перинеотомія.

1 - перинеотомія - розтин промежини в напрямку до відхідника довжиною до 3 см,
2 - серединно-латеральна епізіотомія - розтин промежини в напрямку до сідничного горба довжиною не менше 3 см.
3 - латеральна епізіотомія - розтин довжиною 2-3 см розпочинають на 1,5-2 см вище задньої злуки у напрямку до сідничного горба.
Джерело: dic.academic.ru

Розриви шийки матки

Класифікація

- мимовільні

- насильницькі - при форсованому або оперативному розродженні.

Ступені тяжкості розривів шийки матки

І ступінь — розрив шийки матки завдовжки не більше ніж 2 см;
II ступінь — розрив завдовжки понад 2 см, який не досягає склепіння піхви;
III ступінь — розрив шийки матки, який досягає склепіння піхви або який переходить на верхній відділ піхви.

Етіологія і патогенез

Незначні бічні надриви шийки матки є фізіологічними. Вони виникають практично в усіх роділь при перших пологах. Ці надриви можуть перетворюватися на розриви за наявності патоморфологічних змін у тканинах шийки матки (статевий інфантилізм, рубці, запальні процеси тощо), аномалій пологової діяльності, великого плода, насильницької травми при оперативному розродженні.

Клінічна картина

Розриви шийки матки проявляються кровотечею, що починається відразу після народження плода. Інтенсивність кровотечі залежить від калібру ушкодженої судини (від незначної до рясної).

Діагностика
Діагноз розриву шийки матки встановлюють при огляді шийки матки за допомогою дзеркал.

Фото. Набір одноразових інструментів для огляду пологових шляхів.

Мал. Лівобічний розрив шийки матки та стінки піхви.
Джерело: NETTER’S OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, SECOND EDITION, 2008

Лікування

На розриви шийки матки накладають вузлові шви.

Найбільш ефективні шви у 2 поверхи:

І  - слизово-м'язовий із занурюванням у цервікальний канал,
ІІ - слизово-м'язовий вузлуватий, що звернений у піхву.

Для зашивання шийку матки вікончастими щипцями підтягують до входу в піхву і відводять у бік, протилежний розриву.
Перший шов накладають трохи вище від місця розриву.
Якщо верхній кут рани на шийці матки візуально не визначається, варто припинити огляд шийки матки в дзеркалах і виконати ручне дослідження порожнини матки для встановлення цілості її стінок.

Фото. Атравматичний шовний матеріал.

Мал. Відновлення цілісності шийки матки: використовуючи широкі дзеркала шийку оголюють,
захоплюють вікончастими дзеркалами й накладають безперервний шов полігліколевою ниткою.

Післяпологовий період

У післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками.
На 6-7 добу після накладання швів необхідно обережно оглянути шийку матки за допомогою дзеркал.

Ускладнення

Розриви шийки матки небезпечні не тільки тому, що спричинюють кровотечу, а й виступають джерелом післяпологових виразок і висхідної інфекції в післяпологовий період.
У процесі загоєння незашитого розриву шийки матки утворюються рубці, які сприяють вивороту шийки матки (ектропіон), розвитку псевдоерозій та інших фонових для раку шийки матки станів.

Профілактика

З метою профілактики розривів шийки матки проводять своєчасну підготовку шийки матки до пологів у роділь старшого віку при перших пологах, у вагітних з тенденцією до переношування. Широко застосовують спазмолітичні засоби, аналгезію під час пологів. Технічно правильно накладають акушерські щипці з дотриманням усіх умов і правил.
Під час пологів слід запобігати ущемленню шийки матки між голівкою плода і лобковим симфізом. З появою кров'янистих виділень із пологових шляхів у другий період пологів лікар виконує піхвове дослідження і заправляє передню губу шийки матки за голівку плода.

Виворіт матки

Рідкісний вид пологової травми є виворіт матки.

Класифікація

мимовільний
насильницький (найчастіше виникає в акушерстві).

повний
неповний

Причини

неправильні дії лікаря або акушерки в третьому періоді пологів:
не правильне активне ведення ІІІ пологів (АВТПП):

тракція за пуповину без контртракції,
АВТПП без застосування утеротоніків.

неправильне виконання прийому Креде — Лазаревича щодо виділення посліду та інше,
шляхом натиснення на дно розслабленої гіпотонічної матки можна легко спричинити її виворіт, що часто ускладнюється травматичним шоком.

Клініка
- матка не визначається (візуально, пальпаторно) через передню черевну стінку, або матка має неправильну форму,
- з піхви звисає пухлиноподібне м'яке яскраво-червоного забарвлення утворення, на якому іноді локалізується плацента.

Лікування негайне вправлення (репозиція) матки під наркозом.

!  Не застосовуйте утеротоніки
та
!  Не намайтесь видалити плаценту до відновлення положення матки.

Проведіть внутрішньовенне знеболювання (при можливості) або наркотичні анальгетики.
Проведіть репозицію матки (пролонгація з репозицією неприпустима!):

- в разі вдачі – проведіть ручне відділення та виділення плаценти, введення утеротоників, профілактична антибіотикотерапія.
- в разі невдачі  - гістеректомія.

У разі неефективності маніпуляції та за наявності ділянок некрозу в стінках матки, які виникають у зв'язку з різким порушенням кровопостачання органа після вивороту, а також інфікування застосовують хірургічні методи лікування (видалення матки - гістеректомія).

Розходження і розриви симфізу

У період вагітності в кістках і суглобах таза відбувається набрякання, розпушення, серозне просочування з'єднань зв'язкового апарату таза. Особливо ці зміни виражені в лобковому симфізі.
Така ситуація виникає і внаслідок розривів зв'язкового апарату лобкового симфізу (рідше — крижово-клубового).

Причини

під час спонтанних пологів великим плодом,
у вагітних з вузьким тазом,
частіше при оперативному розродженні:

акушерські щипці,
плодоруйнуючі операції,
витягання плода за тазову частину.

Ступені тяжкості розривів симфізу за величиною розходження лобкових кісток (фізіологічне розходження — до 0,5 см):

І ступінь — 6—9 мм,
II — 10—20 мм,
III ступінь — понад 20 мм.

Клініка

скарги на біль у ділянці симфізу, що посилюється при розведенні ніг, зігнутих у колінних і кульшових суглобах,
качина хода,
породілля займає вимушене положення тіла — лежачи на спині з розведеними стегнами при трохи зігнутих колінах (симптом М.М. Волковича),
пальпаторно тканини набряклі, виявляється заглибина між лобковими кістками, що розійшлися,
пальпація ділянки симфізу болюча.

Величину розходження вимірюють на рентгенограмах.

Лікування

При легких ступенях ушкодження симфізу рекомендують змінювати положення тіла в ліжку — по черзі лежати то на лівому, то на правому боці.
На спині припустимо лежати до 2 год на добу. На ділянку великого вертлюга накладають плоску подушку з піском масою 3—5 кг.
Положення тіла лежачи на боці рекомендують для зближення кісток симфізу й утримання його в правильному положенні.
Можна також використати "гамак", що під впливом маси тіла стискає таз із боків.
Якщо при ушкодженні симфізу утворилася гематома, проводять також і консервативне лікування.
Нагноєння гематоми вимагає хірургічного втручання.
У разі формування у симфізі псевдосуглоба (качина хода) показане ортопедичне лікування.

Післяпологові фістули (нориці)

Сечостатеві і кишково-піхвові фістули — найтяжчі ускладнення пологів, що призводять до втрати працездатності, порушення статевої, менструальної, генеративної та інших функцій.

Класифікація

міхурово-піхвові,
шийково-міхурові,
сечівниково-піхвові,
кишково-піхвові фістули.

Мал. Післяпологові фістули: 1 - сечівниково-піхвова,
2 - міхурово-піхвова, 3 - шийково-міхурова.

Етіологія

- наслідок насильницького ушкодження суміжних органів інструментами при травматичному оперативному втручанні,
- наслідок тривалого стиснення тканин між голівкою плода і тазом роділлі, з некрозом і наступним відторгненням ділянок тканин сечовивідних шляхів, прямої кишки і піхви.

Тривале стиснення тканин пологового каналу спостерігається в разі невідповідності розмірів голівки плода розмірам таза вагітної (анатомічно або клінічно вузький таз, аномалії вставлення і передлежання, великий плід).
Особливе значення мають затяжні пологи, що пов'язано зі слабкістю пологової діяльності.

- фістула може сформуватися при неправильному ушиванні розриву промежини III ступеня (якщо лігатура проходить через пряму кишку).

Клініка

Характерними клінічними ознаками фістул є нетримання сечі і виділення її через піхву (сечостатеві фістули), а також відходження газів і калу через піхву (кишково-піхвові фістули).
Поява цих ознак у перші години після оперативного розродження вказує на те, що фістули спричинені травмуванням, на 6— 9-й день — некрозом тканини внаслідок стиснення.

Діагностика

Огляд піхви за допомогою дзеркал і дослідження за допомогою катетера дають змогу встановити локалізацію і розміри фістул.
Для діагностики використовують цистоскопію та інші спеціальні методи дослідження.
Щоденний догляд включає туалет статевих органів, змащування шкіри зовнішніх статевих органів і слизової оболонки піхви антисептичними маслами, емульсіями.
Через 3—4 міс після пологів показане хірургічне лікування.