Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Розрив матки під час вагітності або пологів є найтяжчим проявом акушерського травматизму.
Останнім часом збільшується частота розривів матки по рубцю після перенесеної операції, що пов’язано зі збільшенням частоти виконання кесаревого розтину, абортів, ускладнених повною або неповною перфорацією матки, запальними процесами, збільшенням частоти консервативно-пластичних операцій при міомі матки в жінок репродуктивного віку.
Показник летальності при розривах матки сягає 3—4 % і залежить від багатьох чинників. Найважливішими з них є пізнє хірургічне втручання та проведення протишокової терапії з переливанням компонентів крові та кровозамінників. Серед пізно госпіталізованих жінок показник летальності може сягати 60—70 %. Особливо небезпечні розриви матки у вагітних, якщо катастрофа виникає вдома. У цьому разі стан жінки обтяжує додаткова травма під час транспортування.
Причинами смерті жінок від розриву матки в більшості випадків (60—90 %) є шок, анемія та септичні ускладнення. Деякі жінки, які вижили, надалі страждають на гіпоксичну енцефалопатію.
Втрата плода при розривах матки становить 40—50 %, а при деяких формах розриву — і 100 %. Діти, які вижили, нерідко страждають від наслідків гіпоксії та пологової травми.

Знати:
- причини, класифікація, клінічна картина,
- діагностика при загрозі розриву матки, розрив матки, що починається та що відбувся: акушерська тактика, невідкладна медична допомога,
- особливості клініки за наявності рубця на матці, допологова госпіталізація,
- першу долікарську медичну допомогу на ФАПі та невідкладну допомогу в умовах стаціонару,
- лікарська тактика, транспортабельність, профілактика.

Вміти:
- діагностувати загрозу розриву матки, розрив матки, що починається, розрив що відбувся,
- надавати першу долікарську медичну допомогу при загрозі розриву матки, при розриві матки, що починається, при розриві що відбувся.

Виконувати навички:
- визначення ознаки Вастена,
- визначення розміру Цангемейстера,
- заповнення партограми,
- визначення тривалості переймів і пауз між ними.

Література
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.688-694.
Наказ МОЗ України № 582 від 15 грудня 2003 р. Клінічні протоколи акушерської та гінекологічної допомоги «Пологовий травматизм».
Наказ МОЗ України № 976 від 27.12.2011. Вагінальні пологи після кесаревого розтину (ВПКР).
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 248-254.

Запитання для самоконтролю до теми «Розрив матки»
1. Дайте визначення терміну «розрив матки».
2. Опишіть теорії розвитку розриву матки.
3. Назвіть причини розриву матки, жінки групи ризику.
4. Назвіть класифікацію розривів матки.
5. Опишіть клінічну картину загрози розриву матки при невідповідності розмірів таза та передлеглої частини.
6. Опишіть клінічну картину розриву матки, що відбувся при невідповідності розмірів таза та передлеглої частини.
7. Опишіть клінічну картину загрози розриву матки по рубцю.
8. Опишіть клінічну картину розриву матки, що відбувся по рубцю.
9. Назвіть методи діагностики та діагностичні ознаки загрози розриву матки.
10. Назвіть принципи першої долікарської медичної допомоги на ФАПі при діагностуванні загрози розриву матки, роль акушерки, транспортабельність.
11. Назвіть принципи невідкладної допомоги в умовах стаціонару при діагностуванні загрози розриву матки.
12. Опишіть принципи невідкладної допомоги та акушерську тактику при розриві матки, що відбувся.
13. Опишіть заходи щодо попередження розриву матки.

Визначення
Розрив матки - це порушення цілісності стінки її тіла у будь-якому відділі під час вагітності або пологів.

Частота
Частота його в різних країнах становить від 0,015 до 1,51 %.
У 70—80 % жінок розрив матки виникає по старому рубцю.
У жінок з неушкодженою маткою частота розриву становить 0,006 %.

Етіологія
Теорія Бандля - розрив матки виникає при невідповідності розмірів таза та розмірів голівки плода (при диспропорція між плодом та тазом матері):
       анатомічно чи клінічно вузький таз,
       неправильне положення плода,
       розгинальні передлежання.
Теорія Вербова – при патологічних змінах (морфологічних, гістопатичних змінах) стінки матки:
       рубець на матці,
       аномалії розвитку матки,  
       стан після консервативної міомектомії,
       перенесеного аборту.
Останнім часом ці теорії об’єднують.

Класифікація розривів матки (Репіна М.А., 1984)
І. За патогенезом:
1. Спонтанний розрив матки:

- при морфологічних змінах міометрію;
- при механічній перешкоді народження плода;
- при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкод народженню плода.

2. Насильницький розрив матки:

- чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі)
- змішаний (при різних сполуках грубого втручання, морфологічних змінах міометрію та механічній перешкоді народженню плода).

II. За клінічним перебігом:

1. Загроза розриву матки.
2. Розрив матки, що розпочався.
3. Розрив матки, що відбувся.

III. За Характером пошкодження:

1. Неповний розрив матки (не проникаючий у черевну порожнину).
2. Повний розрив матки (проникаючий у черевну порожнину).

IV. За локалізацією:
1. Розрив у нижньому сегменті матки:

- розрив передньої стінки
- боковий розрив;
- розрив задньої стінки;
- відрив матки від піхвових склепінь.

2. Розрив у тілі матки:

- розрив передньої стінки
- розрив задньої стінки.

3. Розрив у дні матки.

Група ризику по розриву матки під час вагітності та пологів

- рубець на матці,
- чисельні аборти, особливо ускладнені запальними процесами матки;
- велика кількість пологів в анамнезі - 5 і більше,
- крупний плід,
- патологічне вставлення голівки (лобне, високе пряме стояння голівки);
- патологічне положення плода (поперечне, косе);
- вузький таз;
- вузький таз та збільшена маса плода;
- використання  утеротоніків (окситоцин, простагландини) у вагітних:
            з рубцем на матці,
            на тлі змін стінки матки,
            на тлі цілого навколоплідного міхура,
            при багатоводді,
            при багатоплідній вагітності,
            після чисельних абортів, пологів;
- зміни шийки матки після діатермокоагуляції, кріодеструкції, пластичних операцій;
- пухлини матки, що блокують вихід з малого тазу.

Клініка розриву матки

Клініка при диспропорції між плодом та тазом матері

Клінічні симптоми загрози розриву матки при диспропорції між плодом та тазом матері

1. Надмірна пологова діяльність.
2. Недостатнє розслаблення матки після перейм.
3. Різко болючі перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегменту матки,
4. Болісність при пальпації нижнього сегменту матки.
5. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.
6. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання).
7. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод.
8. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті шийки матки, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода.
9. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.
І0. Пологова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу.
11. Утруднене сечовипускання; при тривалому перебігу пологів - поява крові у сечі.
12. Матка у вигляді "пісочного годинника".
13. Погіршення стану плода.
14. Кров’яні виділення із порожнини матки.
15. Позитивний симптом Генкель-Вастена.

Розрив матки, що почався при диспропорції між плодом та тазом матері
До симптомів загрози розриву матки приєднуються нові, спричинені надривом маткової стінки, який проходить через поверхневі шари і не проникає через усю товщу м’язового шару:

• перейми стають різко болючими і мають характер судом;
• з пологових шляхів з’являються кров’янисті виділення;
• збільшується набряклість над лобком;
• у сечі визначається кров;
• серцебиття плода стає приглушеним;
• з’являються активні рухи плода;
• навколоплідні води забарвлюються меконієм.
У цих умовах можлива раптова смерть плода.

Розрив матки, що відбувся при диспропорції між плодом та тазом матері
Встановлення діагнозу розриву матки, що виник, як правило, не утруднене, якщо перед цим спостерігалася типова клінічна картина загрози розриву матки.
Скарги

в момент повного розриву матки в жінки виникає сильний ріжучий біль,

Обєктивно:
   жінка апатична,
   гикавка, нудота,  блювання,
   шкіра бліда,
   частий слабкий пульс,
   холодний піт
Пальпація живота:
   пологова діяльність припиняється,
   через передню черевну стінку пальпуються дрібні частини плода,
   живіт жінки набуває неправильної форми,
   болючість при пальпації,
   симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний.
   швидко з’являється і зростає метеоризм унаслідок атонії кишечника,
   перкуторно в черевній порожнині вільна рідина.
При вагінальному дослідженні:
   кровотеча з піхви,
   передлегла частина відходить догори і стає рухомою (як правило, плід гине)     
В сечі з’являються домішки крові.

Клініка при неспроможності рубця на матці

Загроза розриву матки за наявності рубця  під час вагітності

біль у надчеревній ділянці та/або поперековій ділянці,
нудота, можливе блювання,
згодом біль внизу живота.

Розрив макти, що почався (розповзання рубця) під час вагітності

• гіпертонус матки;
• дистрес плода;
• болючість матки при пальпації;
• кров’янисті виділення зі статевих органів;
• запаморочення та загальна слабість.

Розрив матки по рубцю, що відбувся під час пологів
Симптоми розвиваються поступово - це прояви геморагічного, больового шоку й антенатальної загибелі плода.

нудота, блювання,
біль у надчеревній ділянці,
болючість перейм не відповідає їхній силі,
неспокійна поведінка жінки в поєднанні зі слабкістю пологової діяльності
   +
затримка просування голівки плода при повному розкритті шийки матки.

Розрив матки, що почався  по рубцю в першому періоді пологів

біль в ділянці рубця,
гіпертонус матки,
дистрес плода,
можуть з’явитися кров’янисті виділення з пологових шляхів,
ослаблення або зникнення перейм.

Розрив матки по рубюцю у другому періоді пологів

роділля неспокійна;
біль унизу живота та в поперековій ділянці;
слабкі, але болючі потуги;
кров’янисті виділення з піхви;
дистрес плода та його можлива загибель.

При неповному розриві матки

пологова діяльність не припиняється,
інколи пологи завершуються самостійно,
часто розвивається гематома широкої зв’язки матки,
симптоми шоку та внутрішньої кровотечі невиражені, іноді відсутні,
Тактика: при підозрі на неповний розрив матки  - ручне обстеження матки, огляд шийки матки та склепінь піхви за допомогою дзеркал.

При запізнілій діагностиці неповного розриву матки через добу або більше розвивається клініка перитоніту.

Симптоми розриву матки під час вагінальних пологів після кесаревого розтину
Джерело: Наказ МОЗ України № 976 від   27.12.2011. Вагінальні пологи після кесаревого розтину (ВПКР).

• Наявність патологічного серцевого ритму плода, підтверджена КТГ, може бути першою ознакою розриву матки.
• Патологічний серцевий ритм плода на КТГ ( тахікардія та децелерації – дуже постійні ознаки загрожуючого розриву матки. В разі нормального серцевого ритму плода будьте обережні в діагностиці розриву матки).
• Вагінальна кровотеча.
• Гематурія.
• Тахікардія у матері, артеріальна гіпотензія, біль в грудях, задишка, відчуття нестачі повітря.
• Пальпація частин плода в черевній порожнині.
• «Втрата» передлеглої частини плода.
• Раптовий біль в ділянці рубця.
• Біль внизу живота, який зберігається у проміжках між переймами.
• Ослаблення або припинення попередньо ефективної пологової діяльності чи надмірна скоротлива діяльність матки.
• Зміна форми матки.
• Поява болю нетипової локалізації.

Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:

1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів.
2. Інколи відсутні ознаки відділення плаценти.
3. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки.
4. Можливо здуття живота, нудота, блювання.
5. Дно матки не контурується (симптом "перекритого дна матки"), так як перекрите здутими петлями кишківника.
6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.
7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).
8. Гіпертермія.

Клінічний випадок

Розрив матки під час вагітності із виходом плода в черевну порожнину в цілому плодовому міхурі.
Вагітна 28 років, вагітніть 3. Перші вагінальні пологи в 2007 році, 2009 році КР. Поступила зі скаргами на відсутність рухів плода. Частини плода чітко пальпувались через передню черевну стінку. УЗД - розвив матки, загибель плода. Операція: лапаротомія, вилучено плід 2500 г чоловічої статі, неживий. Розрив матки поширювався від лівого краю шийки до дна матки, розвив ушито дворядним швом. Загальна крововтрата 1300 мл. Паццієнтка виписана на 4 добу.
http://www.degruyter.com/view/j/crpm.2012.1.issue-1-2/crpm-2012-0005/crpm-2012-0005.xml

Диференціальна діагностика розриву матки під час вагітності проводиться з

позаматковою вагітністю,
передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти,
кишковою непрохідністю,
нирковою колікою,
гострим апендицитом.

Спроможний рубець на матці дає змогу проводити пологи через природні пологові шляхи під уважним клінічним і моніторним спостереженням та при готовності операційної до термінового оперативного розродження в разі виникнення ускладнень.

За наявності неспроможного рубця на матці вагітні повинні перебувати в стаціонарі до розродження, УЗД проводять кожні 5—7 днів.


Клінічний випадок

http://jeevankuruvilla.blogspot.com/2013/04/my-introduction-to-female-feticide.html

Автор, Jeevan Kuruvilla (ІНДІЯ) описав клінічний випадок розриву матки. Врезультаті кримінального аборту в терміні 28 тижнів й ускладненого перфорацією матки по задній стінці, ропочалась кровотеча, сепсис. На операції вивлено плід жіночої статі із ознаками мацерації в черевній порожнині.

Лікування

При загрозі розриву матки чи розриві матки, що розпочався:

1) припинити пологову діяльність (токолітики, глибокий назкоз),
2) транспортувати роділлю в операційну,
3) пологорозрішення - метод вибору кесарів розтин.

- при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським розтином (особливості КР: обов'язково виводять матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її стінок),
- при гістопатичному розриві найчастіше кесарським розтином, проте у випадках опущення (знаходження) передлеглої частини плода у площину вузької частини тазу або виходу з тазу можливе розродження через природні пологові шляхи.

Лікування розриву матки, що відбувся:

- роділля негайно транспортується в операційну; якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі;
- термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен,
- здійснюється лапаротомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів малого тазу та черевної порожнини, дренування черевної порожнини;
- інфузійно-трансфузійна терапія, адекватна розміру крововтрати та корекція порушень гемокоагуляції,
- переливання компонентів крові, кровозамінників слід розпочинати до, продовжувати під час операції і в післяпологовий період.

Оперативне втручання проводиться в наступному об'ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з додатками або без них. Об'єм втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.

Показання до органозберігаючої операції:

- неповний розрив матки;
- невеликий повний розрив;
- лінійний розрив з чіткими краями ;
- відсутність ознак інфекції;
- невеликий безводний проміжок;
- збережена скоротлива спроможність матки.

Показання до надпіхвової ампутації матки:
- свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереже¬ним судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції.

Показання до екстирпації матки:

- розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями;
- травма судинного пучка;
- неможливість визначення нижнього кута рани;
- розрив шийки матки з переходом на тіло.

Показання до екстирпації матки з матковими трубами:

- попередні показання при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин);
- прояви хоріоамніоніту, ендометриту;
- наявність хронічної інфекції.

У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції проводиться ревізія сечового міхура, кишківника, бажано сечоводів.

При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур вводиться 200 мл підфарбленого розчину з метою визначення надходження його у рану, контролюється кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі - 200 мл).

При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенне вводиться метиленовий синій та простежується його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії. При масивній крововтраті виконується перев'язка внутрішніх клубових артерій.

При великій травмі та значній крововтраті перев'язка внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного об'єму операції. За умови відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перев'язку внутрішніх клубових артерій операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.

Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток:
- при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування.
- у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Профілактика
Особливого спостереження в умовах жіночої консультації потребують вагітні з рубцем на матці та жінки групи ризику (дивись вище).
Об’єктивна оцінка стану рубця на матці до настання вагітності дає змогу відібрати жінок для пологів через природні пологові шляхи.