Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Післяпологовий період — завершальна стадія гестаційного процесу, що характеризується зворотним розвитком змін, пов'язаних з вагітністю і пологами, становленням і розвитком лактаційної функції грудних залоз, відновленням діяльності гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи.
Післяпологові інфекційні захворювання посідають одне з провідних місць серед причин материнської захворюваності і смертності. Своєчасна діагностика та науково обґрунтоване лікування належать до найважливіших проблем акушерства.
Післяпологові септичні захворювання часто ускладнюють перебіг післяпологового періоду, виникають у 2—10 % породіль.
Близько 80 % летальних наслідків поширених форм післяпологової інфекції зумовлені несвоєчасною діагностикою, пізнім хірургічним втручанням, неповним обсягом інтенсивної терапії.

Знати:
- збудники, шляхи проникнення і поширення, сприяючі фактори,
-  класифікація за Сазоновим - Бартельсом,
- післяпологові септичні захворювання І - IV етапів:

- клінічна картина,
- діагностика,
- особливості лікування та догляду.

Вміти:
- обстежувати породіль та діагностувати післяпологові септичні захворювання І та II етапів;
- складати план спостереження та догляду за породіллями із післяпологовими септичними захворюваннями І та II етапів.

Виконувати навички:
- туалет породіллі;
- техніка зняття швів,
- бімануальне піхвове дослідження,

-  огляд шийки матки за допомогою піхвового дзеркала.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 688-694.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв,за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 248-254.

Запитання для самоконтролю до теми «Післяпологові септичні захворювання І та II етапів»
1. Назвіть збудники, шляхи проникнення і поширення внутрішньо-лікарняної інфекції.
2. Назвіть причини, сприяючі фактори розвитку внутрішньо-лікарняної інфекції.
3. Назвіть класифікацію післяпологових септичних захворювань  за Сазоновим - Бартельсом.
4. Опишіть клініку та діагностику післяпологової виразки, метриту та ендометриту.
5. Опишіть клініку та діагностику післяпологового сальгіпгоофориту, параметриту.
6. Назвіть складові плану догляду та лікування за породіллею із післяпологовою виразкою.
7. Назвіть складові плану догляду та лікування за породіллею із післяпологовим ендометритом.
8. Назвіть складові плану догляду та лікування за породіллею із післяпологовим сальгіпгоофоритом, параметритом.
9. Назвіть інструментарій необхідний для зняття швів із промежини.

Запитання для самоконтролю до теми «Післяпологові септичні захворювання ІІІ етапу»
1. Назвіть захворювання, які відносять до III етапу післяпологових септичних захворювань.
2. Назвіть причини розвитку післяпологових септичних захворювань III етапу.
3. Дайте визначення терміну "перитоніт", відмінності від пельвіоперитоніту.
4. Назвіть причини розвитку акушерського перитоніту.
5. Опишіть клінічну картину та симптоматику післяпологових септичних захворювань III етапу.
6. Опишіть клінічну картину та симптоматику перитоніту.
7. Назвіть методи діагностики післяпологових септичних захворювань III етапу.
8. Дайте визначення терміну "сепсис".
9. Опишіть клінічну картину та принципи діагностики, наслідки септичних проревів в акушерстві.
10. Опишіть особливості догляду та комплексного лікування пацієнток із післяпологовими септичними захворюваннями III етапу.
11. Назвіть складові плану спостереження та догляду за породіллями із післяпологовими септичними захворюваннями, роль акушерки.

Запитання для самоконтролю до теми «Післяпологові септичні захворювання: сепсис»
1. Назвіть післяпологові септичні захворювання III та ІV етапу.
2. Дайте визначення термінам "септицемія" та "септикопіємія".
3. Назвіть сучасну класифікацію післяпологових септичних захворювань.
4. Назвіть причини розвитку генералізованих післяпологових септичних захворювань.
5. Опишіть основні ланки патогенезу септичного шоку.
6. Опишіть клініку, симптоматику септичного шоку.
7. Назвіть методи діагностики септичного шоку.
8. Назвіть складові невідкладної допомоги при септичному шоці.
9. Опишіть план спостереження та догляду за породіллею із септичним шоком, роль акушерки.
10. Назвіть профілактичні заходи щодо розвитку сепсису та септичного шоку.

Започаткував учення про післяпологові інфекційні захворювання угорський лікар-акушер Ігнац Земмельвейс.
У XVII—XVIII ст. під час спалахів інфекційних післяпологових захворювань («пологової гарячки») спостерігалася велика смертність породіль. У 1861 році Земмельвейс помітив значну різницю у смертності серед породіль двох пологових будинків, один із яких відвідували студенти, що навчались у прозекторських, де анатомували трупи. Учений висловив припущення, що якийсь збудник (речовина), який заноситься ззовні, зумовлює захворювання у післяпологовий період. У зв’язку з цим було запропоновано мити руки розчином хлорного вапна, завдяки чому кількість захворювань на пологову гарячку різко знизилася.
Подальші дослідження Л. Пастера, Е. Коха, Лістера підтвердили припущення Земмельвейса. Таким чином виникло вчення про інфекційну природу післяпологових запальних захворювань.

Післяпологові  інфекційні  захворювання  безпосередньо  пов'язані  з  вагітністю  і  родами,  розвиваються  в  період  від 2-3 доби  після  пологів  до  кінця 6-го  тижня  й  обумовлені інфекцією (переважно бактеріальною).

Внутрішньолікарняна  інфекція  (госпітальна) – будь-яке  клінічно  виражене  інфекційне  захворювання,  яке  виникло  у  пацієнтки  протягом  перебування  в  акушерському стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього, а також у медичного  персоналу, яке виникло в наслідок його роботи в акушерському стаціонарі.  

Більшість  бактеріальних  внутрішньолікарняних  інфекцій  виникають  через 48  годин  після  госпіталізації (народження  дитини).  

Інфекція вважається внутрішньо лікарняною за умови:  
•  набуття її в лікарняному закладі;  
•  інтранатального інфікування.

Інфекція не вважається внутрішньо лікарняною за умови:  
•  наявності  у  пацієнтки  інфекції  в  інкубаційному  періоді  до  надходження  в  стаціонар;  
•  ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнтки на момент  госпіталізації.

Класифікація

Міжнародна класифікація (МКХ-10, 1995)

Післяпологовий сепсис
Післяпологовий(а)

—  ендометрит;
—  гарячка;
—  перитоніт;
— септицемія.

Інфекція хірургічної акушерської рани
Інфікована(ий)

— рана кесаревого розтину;
— шов промежини після пологів.

Інші інфекції статевих шляхів після пологів

— цервіцит після пологів;
— вагініт після пологів.

Поверхневий тромбофлебіт у післяпологовий період
Глибокий флеботромбоз у післяпологовий період

— тромбоз глибоких вен у післяпологовий період
— тазовий тромбофлебіт у післяпологовий період.

У країнах СНД протягом багатьох років використовують класифікацію Сазонова-Бартельса, відповідно до якої різні форми післяпологової інфекції розглядають як етапи інфекційного процесу.

Класифікація за С.В. Сазоновим і А.В. Бартельсом
Етап І. Інфекція обмежена післяпологовою раною:

післяпологовий ендометрит (метроендометрит);
післяпологова виразка (на промежині, вульві, шийці матки);
лохіометра.

Етап II. Інфекція поширюється за межі рани, але залишається локалізованою:

метрит;
параметрит;
сальпінгоофорит;
пельвіоперитоніт;
обмежений тромбофлебіт:

- метротромбофлебіт (тромбофлебіт вен матки);
- тромбофлебіт вен таза;
- тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок.

Етап III. Інфекція за тяжкістю наближається до генералізованої:

загальний післяпологовий перитоніт;
септичний шок;
прогресуючий тромбофлебіт.

Етап. IV. Генералізована інфекція — сепсис, який має три форми:

•  септицемію — сепсис без метастазів;
•  септикопіємію — сепсис з метастазами;
•  анаеробний сепсис.

Ця класифікація не відповідає сучасним уявленням про патогенез сепсису. Істотно змінилося трактування терміна «сепсис» у зв’язку з уведенням нового поняття — «синдром системної запальної відповіді».

Сучасна класифікація післяпологових гнійно-запальних захворювань припускає їх розподіл на умовно обмежені й генералізовані форми.

Сучасна класифікація
Умовно обмежені форми

нагноєння післяпологової рани,
ендометрит,
мастит.

Генералізовані форми

перитоніт,
сепсис,
септичний шок.

Діагностика
Післяпологову інфекцію переважно діагностують у разі появи гарячки понад 38 °С та болючості матки через 48-72 год після пологів.
У нормі у перші 24 год після пологів нерідко відзначається підвищення температури тіла.
Приблизно у 80 % жінок, хоча ознак інфекційного процесу немає, проте відмічається з підвищення температури тіла в перші 24 год після пологів через природні пологові шляхи.

Фактори ризику
До вагітності:

інфекція верхніх дихальних шляхів
інфікування епідуральних оболонок
тромбофлебіт нижніх кінцівок
інфекція сечових шляхів (безсимптомна бактеріурія, цистит, пієлонефрит)
септичний ендокардит
апендицит та інші хірургічні інфекції.

Під час пологів:

тривалі пологи
повторні піхвові обстеження
передчасний розрив навколоплідних оболонок
хоріоамніоніт
накладання акушерських щипців
розтин промежини
кесарів розтин
ручне видалення плаценти
ручне обстеження порожнини матки
внутрішній поворот плода
інфекції сечових і статевих органів
низький соціальний рівень у поєднанні з поганим харчуванням і незадовільною гігієною.

Причини генералізації інфекції:

• неправильна хірургічна тактика й обсяг хірургічного втручання
• неправильна антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія
• знижена імунореактивність організму
• тяжка супутня патологія
• резистентні штами мікроорганізмів
• відсутність лікування.

Збудники післяпологових септичних захворювань:

• грампозитивні мікроорганізми (25 %): Staphylococcus aureus (35 %), Enterococcus spp. (20 %), Coagulase-negative staphylococcus (15 %), Streptococcus pneumonie (10 %), інші грампозитивні (20 %);
• грамнегативні мікроорганізми (25 %): Escherichia coli (25 %), Klebsiella/ Citrobacter (20 %), Pseudomonas aeruginosa (15 %), Enterobacter spp. (10 %), Proteus spp. (5 %), інші грамнегативні (25 %);
• гриби роду Candida (3 %);
• анаеробна мікрофлора — при спеціальних методах дослідження (20 %);
• невстановлена мікрофлора (25 %).

Патогенез
Запалення — це нормальна відповідь організму на інфекцію, локалізована захисна відповідь на ушкодження тканини, головним завданням якого є знищити мікроорганізм, збудника й ушкоджені тканини. Але в деяких випадках організм відповідає на інфекцію масивною, надмірною запальною реакцією.

Системна запальна реакція — це системна активація запальної відповіді, вторинна щодо функціональної неспроможності механізмів, які обмежують поширення мікроорганізмів, продуктів їхньої життєдіяльності з локальної зони ушкодження.

Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ; Systemic Inflammatory Response Syndrom — SIRS)
ССЗВ, SIRS - універсальна відповідь імунної системи організму на вплив сильних подразників, у тому числі й інфекцію.
При інфекції такими подразниками є токсини (екзо- й ендотоксини) і ферменти (гіалуронідаза, фібринолізин, колагеназа, протеїназа), які виробляються мікроорганізмами.
Одним із найпотужніших пускових чинників є ліпополісахарид (LPS) мембран грамнегативних бактерій.
В основі ССЗВ лежить утворення надмірної кількості біологічно активних речовин — цитокінів (інтерлейкіни, фактор некрозу пухлинн, лейкотрієни, інтерферон, ендотеліни, фактор активації тромбоцитів, оксид азоту, кініни, гістамін, тромбоксан А, та ін.), які чинять патогенний вплив на ендотелій (порушують процеси коагуляції, мікроциркуляції), збільшують проникність судин, що призводить до ішемії тканин.

Виділяють три стадії розвитку ССЗВ (R.S. Bone, 1996):

•  І стадія — локальної продукції цитокінів — знищують мікроорганізми й беруть участь у процесі загоєння рани;
• II стадія — викид малої кількості цитокінів у системний кровотік — створює умови для знищення мікроорганізмів, загоєння рани;
• III стадія — генералізованої запальної реакції — кількість біологічно активних речовин в крові максимально збільшується, що призводить до порушення функцій ендотелію з усіма наслідками.

Генералізована запальна реакція + виявлена інфекція = діагноз "сепсис".

Умовно обмежені післяпологові інфекційні захворювання

Умовно обмежені форми

нагноєння післяпологової рани,
ендометрит,
мастит.

Післяпологова інфекція — переважно ранова. У більшості випадків первинне вогнище локалізується в матці. Можливе інфікування розривів промежини, піхви, шийки матки в рані передньої черевної стінки після КР. Токсини мікроорганізмів, що спричинили ранову інфекцію, можуть потрапити в судинне русло з будь-якої локалізації первинного вогнища.  І будь-яка умовно обмежена післяпологова інфекція може стати джерелом розвитку сепсису.


Інфікована післяпологова рана

Клінічна картина

скарги:
- загальний стан порушений незначно, інколи субфебрилітет
- скарги на  біль (пульсуючий ), відчуття печіння у ділянці  рани

місцеві зміни:
- гіперемія навколо рани
- набряк тканини
- пальпаторно - інфільтрація тканини
- рана вкрита нашаруванням брудно-сірого, сіро-жовтого кольору
- нашарування знімається важко, рана при цьому кровить

Ускладнення

- розвиток глибоко розташованих інфільтратів (некротизуючий фасцит, що може поширюватися на сідниці, передню черевну стінку живота).

Діагностика

скарги
клініка
бактеріологічне дослідження ексудату

Лікування

зняття швів, відкрите ведення рани
очищення рани, марлева пов’язка із

10 % розчин натрію хлориду
3 % розчин водню перекису
0,02 % розчин хлоргексидину

мазеві пов’язки – після очищення  (солкосерил, мазь Вишневського)
накладання вторинних швів
загоєння рани закінчується на 10-12 день.

Післяпологовий ендометрит

Післяпологовий ендометрит (endometritis) — це запалення поверхневого шару ендометрія. Ендоміометрит (endomiometritis або metroendometritis) — це поширення запалення з базального шару ендометрія на міометрій.
Панметрит (panmetritis) — це поширення запалення з ендометрія й міометрія до серозного шару матки.

Клінічна картина. Розрізняють класичну, стерту й абортивну форми та ендометрит після кесаревого розтину.

Класична форма

розвивається на 3-ю—5-у добу після пологів.
гарячка,
інтоксикація,
виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво,
патологічні виділення з матки.

Стерта форма розвивається на 8—9-у добу після пологів,

температура тіла субфебрильна,
місцеві прояви маловиражені.

Абортивна форма ендометриту перебігає, як і класична, але при високому рівні імунологічного захисту швидко припиняється.

Ендоміометрит після кесаревого розтину може ускладнюватися пельвіоперитонітом, перитонітом, який розвивається в 1—2-у добу після операції.

Діагностика
• клінічні дані:

скарги,
анамнез,
огляд
піхвове обстеження:

матка помірно чутлива
субінволюція матки
гнійні виділення

• лабораторні дані:

загальний аналіз крові (лейкограма),
загальний аналіз сечі,
бактеріологічне й бактеріоскопічне дослідження виділень з шийки або/та матки (крові й сечі — за необхідності).

• УЗД.

Лікування. У більшості випадків лікування консервативне, але можливе й хірургічне.

Комплексне консервативне лікування:

системна антибактеріальна терапія
інфузійна терапія
детоксикаційна терапія
місцеве лікування:

проточно-промивне дренування порожнини матки розчинами антисептиків, антибіотиків із застосуванням двопросвітного катетера,

вводять 0,02 % розчин хлоргексидину, ізотонічний розчин натрію хлориду зі швидкістю 10 мл/хв.

Протипоказання до аспіраційно-промивного дренування:

неспроможність швів на матці після кесаревого розтину,
поширення інфекції за межі матки,
перші дні (до З—4-ї доби) післяпологового періоду.

При необхідності згустки крові, залишки плодових оболонок видаляють методом вакуум-аспірації або кюретажу + антибактеріальна терапія, за умови нормальної температури тіла.

Оперативне лікування - у разі неефективності консервативної терапії і розвитку сепсису - екстирпація матки з матковими трубами.

Післяпологовий параметрит

Післяпологовий параметрит — це запалення навколоматкової клітковини.
Виникає при поширенні інфекції з матки лімфатичними шляхами.
Розрізняють три фази:

1) серозна;
2) інфільтративна;
3) гнійна.

Клініка

підвищується температура тіла до 39—40 °С, озноб, головний біль, тахікардія; біль внизу живота і попереку
можливий біль при дефекації і сечовипусканні.

Діагностика

при піхвовому обстеженні пальпується болючий інфільтрат, а у разі гнійного процесу визначається флуктуація.

Лікування

консервативне, а оперативне втручання в гнійній фазі.

Післяпологовий аднексит

Післяпологовий аднексит — це поширення запального процесу на маткові труби і яєчники.

Клініка

на 10—12-ту добу після пологів раптово погіршується стан роділлі,
підвищується температура тіла до 38—40 °С,
тахікардія; сухий,
обкладений язик
живіт болючий при пальпації.

При бімануальному дослідженні

визначається болюче ущільнення, що прилягає до матки.

Лікування

комплексне консервативне
при гнійних процесах (піосальпінкс, піооварій) — оперативне.

Післяпологовий пельвіоперитоніт

Післяпологовий пельвіоперитоніт — запалення очеревини малого таза.

Клініка

гострий початок
підвищення температури тіла до 40 °С;
тахікардія,
біль внизу живота,
симптом Щоткіна позитивний внизу живота,
здуття живота.

Аналіз крові:

лейкоцитоз із різким зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ.

Лікування

комбіноване консервативне
пункція заднього склепіння для евакуації гною і введення антибіотиків.

Генералізовані післяпологові інфекційні захворювання

Cепсис — це типовий патологічний процес, що ускладнює перебіг різних захворювань інфекційної природи і в основі якого лежить неконтрольований викид ендогенних медіаторів з подальшим розвитком генералізованого запалення й органно-системних ушкоджень, віддалених від первинного вогнища.

Сепсис не можна вважати результатом прямої дії мікроорганізму на макроорганізм, він є наслідком істотних порушень в імунній системі, що проходять у своєму розвитку етапи від стану надмірної активації (фази гіперзапалення) до стану імунодефіциту (фази імунопаралічу). Імунна система організму є активним учасником аутодеструктивного процесу. Дуже часто при цьому септицемія (наявність мікробів у крові) відсутня.

Класифікація
Американська асоціація анестезіологів у 1992 році запропонувала

Класифікація септичних станів американської асоціації анестезіологів, 1992

Синдром системної запальної відповіді
Сепсис
Тяжкий сепсис
Септичний шок
Синдром поліорганної недостатності

Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) маніфестує 2 ознаками або більше:

1) температура тіла понад 38 °С або нижче 36 °С;
2) ЧСС понад 90 за 1 хв;
3) частота дихання понад 20 за 1 хв або РаСО, нижчий 32 мм рт. ст.;
4) кількість лейкоцитів понад 12 х 10 9/л або менша ніж 4 х 10 9/л, незрілих форм — понад 10 %.

Сепсис — системна відповідь на виявлену інфекцію за відсутності інших причин. Проявляється тими самими клінічними ознаками, що й ССЗВ.

Тяжкий сепсис — це сепсис, що характеризується порушенням функції органів, гіпоперфузією тканин, артеріальною гіпотензією.
Можливі ацидоз, олігурія, порушення свідомості. У разі розвитку тяжкого сепсису приєднуються такі ознаки:

• тромбоцитопенія до 100 тис./л, яку не можна пояснити іншими причинами;
• підвищення рівня прокальцитоніну понад 6 нг/мл;
• позитивний посів крові на виявлення циркулюючих мікроорганізмів;
• позитивний тест на ендотоксин — LPS-тест.

Септичний шок (SIRS/ССЗВ-шок) - тяжкий сепсис із артеріальною гіпотензією, що розвивається, незважаючи на адекватну інфузійну терапію. Діагноз встановлюють, якщо до перерахованих вище клініко-лабораторних показників приєднуються:

• артеріальна гіпотензія (систолічний тиск до 90 мм рт. ст. або знижений більше ніж на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня);
• порушення свідомості;
• олігурія (діурез до 30 мл/год);
• гіпоксемія (Ра02 до 75 мм рт. ст. при диханні атмосферним повітрям);
• Sa02 до 90 %;
• підвищення рівня лактату понад 1,6 ммоль/л;
• петехіальний висип, некроз ділянки шкіри.

Синдром поліорганної недостатності — наявність гострого порушення функції органів і систем.

Діагностика

1) моніторинг: AT, ЧСС, ЦВТ, кількості лейкоцитів і формули крові;
2) підрахунок ЧДР, оцінка рівня газів крові, Sa02;
3) погодинний контроль діурезу;
4) вимірювання ректальної температури тіла мінімум 4 рази на добу для порівняння з температурою тіла у пахвових ділянках;
5) посіви сечі, крові, виділень із каналу шийки матки;
6) визначення КОС крові й насичення тканин киснем;
7) підрахунок кількості тромбоцитів і визначення вмісту фібриногену й мономерів фібрину;
8) ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини й рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини.

Основні принципи лікування  

1.  Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.  
2.  Інфузійна терапія – похідні  гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол)  і  кристалоїди (0,9% розчин  натрію  хлориду,  розчин  Рінгера) у співвідношенні 1:2.

Свіжозаморожена  плазма 600-1000 мл.  
З метою корекції гіпопротеінемії призначають тільки 20-25%  р-н альбуміну.
Застосування 5-10% альбуміну при  критичних  станах  сприяє  підвищенню летальності хворих.   
Використання  глюкози  недоцільно,  збільшує  ішемічне  ушкодження  головного мозку.
Допамін у дозі 5-10 мкг/кг/хв (максимум до 20 мкг/кг/хв) або добутамін - 5-20  мкг/кг/хв.
Глюкокортикостероїди ( гідрокортизон – 2000 мг/добу разом  з  Н2- блокаторами (ранітидин).  

3.  ШВЛ  
4.  Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем.
5.  Раціональний  вибір  антимікробних  засобів,  зокрема антибіотиків.
6. Симптоматичне лікування

серцево-судинної недостатності,
дихальної недостатності,
ДВЗ-синдрому,
синдрому  поліорганної  недостатності.  

7.  Хірургічне лікування, показаннями до лапаротомії й екстирпації матки з матковими трубами є:  

•  відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії (24 години);  
•  ендоміометрит,  який  не  піддається  консервативному  лікуванню (24-48  годин);  
•  маткова кровотеча;            
•  гнійні утворення у ділянці придатків матки;  
•  виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плаценти.  

8.  Екстракорпоральне  очищення  крові (детоксикація)  є  перспективним  направленням  в  корекції  порушень  гомеостазу  у  важких  хворих:  

гемодіаліз,  
ультрафільтрацію,  
гемофільтрацію,  
гемодіафільтрацію,  
плазмаферез.   

9. Ентеральне харчування.  

• ентеральне крапельне введення 0,9% розчину натрію хлориду чи негазованої мінеральної води через шлунковий або ніпельний дуоденальний зонд до 500 мл на добу;
• харчові препарати за умови нормалізації перистальтики, до 4000 ккал на добу;
• застосування прокінетиків (метоклопрамід) та глютамінової кислоти;
• профілактику стресової виразки проводять із застосуванням блокаторів Н2-гістамінових рецепторів або інгібіторів протонної помпи (ранітидин, фамотидин ).

10. Покращення мікроциркуляції (дипіридамол, трентал).   

Акушерський перитоніт

Акушерський перитоніт — це запалення очеревини, яке виникає в післяпологовому періоді.  

Акушерський перитоніт - одне з найбільш грізних ускладнень післяродового періоду. Частота його складає 1,5—3,5%; у структурі материнської смертності від гінійно-сепитичних захвоювань на його частку припадає 37%. Джерелом інфекції в більшості випадків є матка (хоріоамніоніт в пологах, післяпологовий ендометрит, неспроможність швів на матці), рідше — інфікування очеревини відбувається інтраопераційно.

Акушерський перитоніт переважно (понад 90 % випадків) виникає як ускладнення кесаревого розтину. Джерелом інфекції здебільшого є матка (пологовий хоріонамніоніт, післяпологовий ендометрит, розходження швів на матці після кесаревого розтину).

При перитоніті переважно виявляють змішану аеробно-анаеробну мікрофлору (кишкова паличка, стафілокок, синьогнійна паличка, протей звичайний, анаеробна неклостридіальна інфекція).

У перебігу перитоніту розрізняють три фази:

1)  Реактивна  фаза  –  перші  24  години,  стадія  гіперергічної  реакції  організму  на  надзвичайний  подразник (невелика  інтоксикація,  пульс  до  100  уд.  за  хв.,  помірна  гіпертермія).
2)  Токсична фаза – 24-72 години, значна інтоксикація, пульс до 120 уд. за хв., гіпертермія  38-39° С. Розвивається парез кишок. Безперервне блювання посилює зневоднення організму.
3) Термінальна фаза – понад 72 години, ця стадія рівнозначна поняттю «септичний шок»,  виражена інтоксикація, пульс більше 120 уд. за хв., низький АТ, паралітична кишкова  непрохідність).  Супроводжується гіповолемічним шоком, септичним шоком, порушеннями серцевої діяльності, що призводять до загибелі хворої.

Залежно від шляху інфікування очеревини виділяють наступні форми перитоніту.  

Ранній  перитоніт  виникає  на  1-3  добу  після  операції.  Він,  як  правило,  обумовлений  інфікуванням під час операції,  що проводилася на  тлі хоріонамніоніту.
Переважають симптоми інтоксикації: спрага, збудження, сухий язик,  тахікардія, лихоманка, тахікардія, тахіпное, біль в животі. Вздуття живота, парез кишечника – швидко приєднуються. Симптоми подразнення очеревини не виражені, напруженість м’язів  передньої черевної стінки може буди відсутня.

Перитоніт,  пов'язаний  з  парезом  кишечника,  розвивається  на 3-5 добу  після  операції.  Він  пов'язаний  з  порушенням  бар'єрної  функції  кишечника  внаслідок  його  динамічної  непрохідності,  з  перерозтягненням  тонкого  кишечнику  за  рахунок  рідкого  вмісту й газів.
Біль в животі, здуття кишечника, затримка газів і стільця, підвищення температури, тахікардія, не відповідає температурі; симптоми подразнення очеревини не виражені або виражені слабо; парез кишечника, переходить в паралітичну динамічну непрохідність. Завжди в шлунку — застійний вміст, ексудат в черевній порожнині, блювання. Ознаки ендометриту відходять на другий план.

Перитоніт  внаслідок  неспроможності швів на матці частіше  розвивається  на  3-9  добу  після  операції,  але  клінічні  прояви  залежать  від  причини  неспроможності  –  інфікування  або/та  технічні  погрішності.
Клініка нагадує симптоми ендометриту, картина уповільненого процесу. При цьому завжди є підвищення температури (може бути до високих цифр), тахікардія, озноб. Об'єктивно: матка велика, м'яка, болюча, в ділянці шва на матці — інфільтрація, виділення кров'янисто-гнійні, з неприємним запахом. При неспроможності шва на матці з'являються симптоми перитоніту — «м'язовий захист», позитивні симптоми подразнення очеревини, блювання, частий рідкий стілець, чітка місцева локальна болючість. Поступово наростає парез кишечника, ексудат. Симптоми інтоксикації (лихоманка, тахікардія, тахіпное) не виражені в реактивній фазі і наростають у фазі інтоксикації.

Діагностика акушерського перитоніту
1.  Клінічні  дані:

- загальний стан середнього ступеня тяжкості або важкий,
- шкірні покрови  бліді,  
- пульс прискорений, артеріальний тиск знижений,
- температура тіла висока, рідше субфебрильна,
- язик сухий,  
- живіт помірно роздутий,  
- біль у животі, нудота,
- блювання, метеоризм,
- напруження м'язів передньої черевної стінки може бути не досить вираженим,
- симптом Щоткіна — Блюмберга може бути не досить вираженим.
- прогресуючий парез кишок – при аускультації не вислуховуються шуми кишкової перистальтики (симптом гробової тиші),
- передня черевна стінка не бере участі в акті дихання,
- перкуторно вільна рідина, позитивний симптом флуктуації.

2. Лабораторні дані: токсико-запальні зміни у периферичній крові та сечі, токсичні  зміни печінкового та ниркового комплексів;  
3. Апаратні дані:   

а) УЗД органів черевної порожнини (в’яла або відсутня перистальтика кишечнику,  наявність  вільної  рідини  -  випоту,    можлива  візуалізація  ураженої  ділянки,  що  безпосередньо викликала перитоніт),  
б) оглядова рентгенограма черевної  порожнини (гіперпневматоз,  велика кількість  чаш « Клойбера»,  які  не  мають  форми);  

4. Діагностична лапароскопія (у сумнівних випадках).  

Принципи лікування післяпологового перитоніту
При акушерському перитоніті показання до оперативного усунення вогнища інфекції є  абсолютним, якщо дозволяє стан хворого.   
1)  Провести передопераційну підготовку потягом 2-3 годин спрямовану на усунення  больового синдрому, волемічних, білкових та електролітних порушень.  

•  Місцева гіпотермія.  
•  Інтубація і декомпресія шлунка.   
•  Катетеризація підключичної вени при необхідності: інфузійно-трансфузійна терапія
•  Забезпечити відтік з матки.  
•  Катетеризація сечового міхура (вимір погодинного діурезу).  
•  Підготовка операційного поля.  

2)  Оперативне лікування – ліквідація причини перитоніту - екстирпація матки з матковими трубами, санація і дренуванням черевної  порожнини мінімум з 2 контрапертур.  
3)  Післяопераційне лікування залежить від розповсюдженості та тяжкості перитоніту.

Інфузійно-трансфузійна терапія
Детоксикаційна терапія
Антибіотики
Інгаляція О2  через носовий катетер до 4 л/хв.
Інотропна підтримка міокарда:  допамін
Стимуляція діурезу - фуросемід  

Профілактика післяопераційного перитоніту

Профілактика післяопераційного перитоніту - це дотримання протипоказань до операції кесаревого розтину:

безводний період — понад 12 год,
багаторазові піхвові дослідження,
затяжні пологи навіть при цілому плодовому міхурі,
наявність ендометриту,
вогнищ гострої чи хронічної інфекції.

СЕПТИЧНИЙ ШОК

Септичний шок - клінічний синдром, що виникає за умови системної запальної відповіді на інфекцію та проявляється порушенням здатності організму підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів.

Септичний шок (SIRS/ССЗВ-шок) - тяжкий сепсис із артеріальною гіпотензією, що розвивається, незважаючи на адекватну інфузійну терапію.

Діагностика септичного шоку

Діагноз встановлюють, якщо до клініки тяжкого сепсису приєднуються:
• артеріальна гіпотензія (систолічний тиск до 90 мм рт. ст. або знижений більше ніж на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня);
• порушення свідомості;
• олігурія (діурез до 30 мл/год);
• гіпоксемія (Ра02 до 75 мм рт. ст. при диханні атмосферним повітрям), Sa02 до 90 %;
• підвищення рівня лактату понад 1,6 ммоль/л;
• петехіальний висип,
• некроз ділянки шкіри.

Тяжкий сепсис. Клініка, діагностика
• порушення функції органів,
• гіпоперфузія тканин,
• артеріальна гіпотензія,
• можливі ацидоз, олігурія, порушення свідомості
• тромбоцитопенія до 100 тис./л;
• підвищення рівня прокальцитоніну понад 6 нг/мл;
• позитивний посів крові на виявлення циркулюючих мікроорганізмів;
• позитивний тест на ендотоксин.

Виникненню шоку сприяють:

- наявність вогнища інфекції (септичний аборт, ендоміометрит, хоріоамніоніт, лохіометра, залишки плідного яйця та інші);
-  зниження загальної резистентності організму;
-  можливість проникнення збудників або їх токсинів у кровоносне русло.

У розвитку септичного шоку виділяють дві стадії:

-  гіпердинамічну - зниження периферичного опору, рефлекторно зростає робота серця, тобто серцевий викид;
-  гіподинамічну - порушення перфузії та оксигенації, вторинні у відношенні до регіональної вазоконстрикції і дисфункції міокарда.

Основні принципи інтенсивної терапії септичного шоку:

1. Негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.
2. Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії та адекватної інфузійної терапії з постійним моніторингом геодинаміки.
3. Підтримання адекватної вентиляції та газообміну.
4. Хірургічна санація вогнища інфекції.
5. Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування.
6. Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем.
7. Антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем.
8. Антимедіаторна терапія.

Інфузійна терапія у разі септичного шоку

початкова швидкість 10 мл/хв. на протязі 15-20 хв., а потім - у звичайному темпі,
застосовують похідні гідроксиетилкрохмалю (венофундин, рефортан, ХАЕС-стеріл) та кристалоїди (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера) у співвідношенні 1:2.
корекція гіпопротеїнемії - розчини альбуміну - 20 - 25%,

Застосування 5% альбуміну при критичних станах сприяє підвищенню летальності хворих.
Включення у склад трансфузійних середовищ глюкози недоцільно.

Необхідно в/в свіжозаморожену плазму (600 - 1000 мл).

Інотропна підтримка

якщо після нормалізації ЦВТ артеріальний тиск залишається низьким, то вводять допамін у дозі 5 - 10 мкг/кг/хв. або добутамін 5-20 мкг/кг/хв.
при необхідності вводять норадреналін 0,1 - 0,5 мг/кг/хв.

можливе застосування глюкокотикостероїдів - гідрокортизон 2000 мг/добу.

з метою профілактики ушкоджень шлунка + Н2-блокатори (ранітидин, фамотидин).

ШВЛ - у тяжких випадках дихальної недостатності.

Хірургічна санація вогнища інфекції

Покази до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами:
- відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії; наявність у матці гною;
- маткова кровотеча;
- гнійні утвори у ділянці придатків матки;
- виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плідного яйця.

Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування

ентеральне краплинне введення 0,9% розчину натрію хлориду чи негазованої мінеральної води 400 - 500 мл на добу через шлунковий зонд, з подальшим збільшенням обсягу введеної рідини і розширенням харчових препаратів,
прокінетики (метоклопрамід) та глутамінова кислота.