Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.

У структурі гнійно-запальних захворювань в акушерстві післяпологовий мастит досягає 5-65%. Частота гнійного маститу коливається від 2 до 11% породіль. Виникає в перші дні і місяці (до 4 місяців) лактаційного періоду, в основному на 7-20-й день після пологів.

Акушерка повинна вміти діагностувати післяпологовий мастит та кваліфіковано проводити профілактику, вчасно направляти для стаціонарного лікування та проводити подальший догляд за пацієнткою. Вміло проводити санітарно-освітню роботу про важливість грудного вигодовування.

Знати:
- збудники, вхідні ворота, класифікація,
- клінічна картина, діагностика,
- принципи лікування, особливості лікування залежно від форми,
- профілактика.

Вміти:
- проводити догляд за грудними залозами;
- проводити профілактику тріщин сосків та лактостазу,
- навчати породіллю техніці зціджування молока.

Виконувати навички:
- догляд за грудними залозами,
- техніка зціджування молока,
- туалет породіль.

Література:
Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Вардинець І.С, Боб А.О. Хірургія. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. - С. 425-429.
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.:Медицина, 2009. — С. 213-224.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв,за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 271-272.
Усенко О.Ю.  Хірургія: підручник / О.Ю. Усенко, Г.В. Білоус, Г.Й. Путинцева. — 2-е вид., переробл. і допов. — К.: ВСВ «Медицина», 2013. — С. 277-279.

Запитання для самоконтролю до теми «Післяпологовий мастит»
1. Назвіть збудники, вхідні ворота, причини розвитку післяпологового маститу.
2. Назвіть класифікацію післяпологового маститу.
3. Опишіть клінічну картину інфільтративної форми післяпологового маститу.
4. Опишіть клінічну картину гнійної форми післяпологового маститу.
5. Назвіть методи діагностики післяпологового маститу.
6. Опишіть лікувальну тактику при інфільтраційній формі маститу.
7. Опишіть лікувальну тактику при гнійній формі післяпологового маститу.
8. Назвіть заходи щодо попередження розвитку післяпологового маститу.
9. Опишіть основні принципи догляду за грудними залозами під час годування.
10. Опишіть техніку правильного зціджування молока.

Лактостаз

Лактостаз - застій молока.

В перший тиждень після пологів, коли молозиво перетворюється на зріле молоко, груди породіллі стають повними. Це нормальне явище і на 3-5 день груди перестають бути такими твердими. Однак можуть утворюватися вузли, якщо дитина не випорожнює молоко із грудей. У такий період груди тверді, гарячі і болять.

Профілактика латкостазу. Застій молока можна попередити, якщо:

- часто годувати дитину грудьми, 8-12 раз на добу;
-  у перші 3-4 тиж не давати води чи суміші, за винятком призначення лікаря;
-  якщо пропущене годування, то необхідно зцідити молоко;
-  якщо жінка хоче відлучити малка від грудей, то необхідно робити це поступово.

Лікування лактостазу

- необхідно прикладати до грудей гарячий вологий рушник на 2-5 хвилин, або приймати гарячий душ перед годуванням груддю;
- перед годуванням зціджувати трохи молока, щоб пом'якшувати ареолу, після цього малюку легше прилаштовуватися до грудей;
- необхідно виконувати м'який масаж грудей перед та під час годування ;
- для того, щоб годування груддю було приємною процедурою порекомендуйте використовувати лагідну музику та глибоко дихати;
- після годування рекомендуйте прикладати до грудей холодний компрес для полегшення дискомфорту та зменшення набряку;       
- якщо дитина їсть лише з однієї груді, то іншу треба зцідити вручну або молоковідсмоктувачем, щоб уникнути застою молока;
- якщо дитина не може захопити ареолу або коли соски плоскі, слід використовувати електричний молоковідсмоктувач (перед зціджуванням прикладіть гарячий вологий рушник та помасажуйте груди, зціджуйте груди кожних 2 год, кожну по 10 хвилин, поки дитина самостійно не зможе захопити сосок);
- якщо соски залишаються плоскими, необхідно використовувати під час годування пластикові насадки, які одягають за годину до годування дитини, це допоможе витягнути соски та облегшує завдання для малюка, якщо виникає дискомфорт, то необхідно їх зняти;
- перед годуванням чи зціджуванням молока призначають спазмолітики (но-шпа) та окситоцин по 0,2-0,5 мл під шкіру двічі на добу, обмежують вживання рідини, можна прикладати холод до ущільненої ділянки;
- у період застою слід уникати годування із пляшок, інакше малюк звикне до легшого способу годування і відмовлятиметься ссати груди.
Із захворювань молочних залоз у післяпологовий період найчастіше бувають тріщини сосків та лактаційний мастит.

Тріщини сосків

У перші дні після пологів часто на сосках молочних залоз утворюються тріщини. Тріщини сосків утворюються на 2-4-й день післяпологового періоду, частіше ушкоджуються соски обох молочних залоз. Тріщини сосків частіше виникають у тих жінок, що народжують уперше.
Причини утворення тріщин сосків є недостатня підготовка молочних залоз під час вагітності, неправильна техніка годування дитини (захоплювання сосків без навколососкового кола, тривале годування, значна сила ссання дитини, лактостаз). Частіше тріщини виникають на сосках неправильної форми (плоскі, втягнуті, бородавчасті, дуже малі й надто великі).
Вони є вихідними ворітьми для збудників інфекції, які, проникнувши у молочну залозу, можуть спричинити мастит.
Клінічна картина:
• біль при годуванні, тріщини сосків дуже болючі при годуванні;
• тріщини, які можна визначити візуально, це невеликі ранки на місці пошкодження шкіри сосків мають вигляд тонких смужок, вкритих кірочкою засохлої крові або гною, вони бувають поверхневими і глибокими;
• гіперемія;
• глибокі тріщини при акті смоктання кровоточать (періодичні   виділення крові з поверхні тріщини).
Класифікація тріщин сосків ґрунтується на візуальній оцінці ушкодження сосків: I ступінь - мацерація епітелію соска; II ступінь -утворення кірочок; III ступінь - поява ерозії.
Лікування. Змащування сосків олією шипшини, обліпихи, соком каланхое, алое, нагідок (календули), спиртовим розчином брильянтової зелені, стерильним молочнокислим продуктом «Наріне». Потім сосок витирають сухим стерильним ватяним жмутиком і вводять у рот малюка. Після годування сосок і навколососкове коло обробляють таким самим способом і змазують 1 % спиртовим розчином брильянтового зеленого. Годувати дитину цією груддю можна. За наявності глибоких, що довго не гоються, болючих тріщин сосків годують дитину через накладку. Якщо тріщини зумовлюють нестерпний біль при смоктанні, цією груддю не годують 1-2 доби, але у відповідні години обов'язково зціджують молоко молоковідсмоктувачем або руками.
Профілактика. Під час вагітності жінці необхідно готувати молочні залози та соски до годування дитини. У подальшому вона має дотримуватися правил годування, перед кожним годуванням мити молочні залози теплою кип'яченою водою, а після нього - змащувати олією шипшини, олійними розчинами вітамінів (ретинолу, токоферолу). При виникненні лактостазу перед годуванням чи зціджуванням молока призначають спазмолітичні засоби (но-шпу) та окситоцин по 0,2-0,5 мл під шкіру двічі на добу. Обмежують вживання рідини, можна прикладати холод до ущільненої ділянки.

Гігієна жінки, яка годує груддю

- обов'язкове і головне правило гігієни — миття рук перед кожним годуванням, після відвідування туалету та зміни пелюшок,
- мити груди до і після кожного годування, як це рекомендувалося раніше, недоцільно, тому що така обробка грудних залоз призводить до руйнування шару природного захисного секрету, який підтримує шкіру в здоровому стані і захищає від інфекцій,
- при частому митті грудей з милом шкіра пересушується, що може стати причиною утворення тріщин,
- для збереження здорової шкіри грудей потрібно після годування обробляти сосок і грудне кружальце "пізнім" молоком, тобто змащувати молозивом або молоком соски і грудні кружальця з метою запобігти утворенню тріщин або для їх лікування;
- мити груди слід під час щоденного прийняття душу або ванни,
- часто змінювати натільну білизну, особливо бюстгальтер,
- доцільно також використовувати спеціальні прокладки в бюстгальтері, які зберігають білизну сухою.

Догляд за молочними залозами

1. Один раз на добу, краще перед першим годуванням, треба прийняти теплий душ або вимити груди теплою водою з милом, одягти чисту білизну.
2. Перед кожним годуванням треба мити руки з милом.
3. Перед годуванням обробляти сосок дезінфікуючими розчинами не потрібно.
4. Перші три дні, залежно від стану жінки, вона може годувати дитину лежачи в ліжку, потім краще годувати сидячи.
5. Потрібно слідкувати, щоб немовля захоплювало не тільки сосок, а й навколососкову ділянку, особливо її нижню частину.
6. Мати повинна стежити, щоб молочна залоза не закривала носик дитини.
7. Годувати дитину треба з обох грудей досита.
8. Після кожного годування слід зцідити молочну залозу, не травмуючи її.
9. Щоразу після годування та зціджування обмити сосок та навколососкову ділянку перекип'яченою водою і висушити.
10. При грудному вигодовуванні дитина отримує достатню кількість води, тому пиття не потребує.
11. Якщо при достатній лактації у матері дитина через деякий час після годування збуджена, плаче, таких дітей можна поїти кип'яченою водою або 5% розчином глюкози - на добу біля 100 мл - із стерильної ложечки.
Під час годування медсестра вчить жінку правильно прикладати дитину до грудей, слідкує, щоб перші годування не тривали більше 3-5 хвилин, щоб не травмувати ніжну шкіру соска і попередити появу тріщин. Якщо немовля не випускає сосок з ротика, слід затиснути носик дитини і обережно вийняти сосок. Мати повинна пам'ятати, що основну кількість спожитого молока малюк висмоктує протягом перших 15 хвилин, тому довше годувати дитину недоцільно, це призводить до травматизації сосків.

Зціджування грудного молока

Правильне грудне вигодовування і нормальна лактація в матері, як правило, не потребують зціджування грудного молока. Однак медичний персонал родопомічних лікувальних закладів повинен добре володіти методикою зціджування молока і навчати цьому жінку ще під час вагітності та в перші дні після пологів у зв'язку з можливим виникненням показань до проведення цієї процедури.

Необхідність зціджування грудного молока виникає за умови збереження і підтримки лактації за наявності тимчасових протипоказань до грудного вигодовування з боку матері або дитини:
- годування дитини з низькою масою тіла;
- здійснення правильної техніки годування при переповненій щільній грудній залозі;
- полегшення стану жінки при нагрубанні грудної залози, розвитку лактостазу;
- годування хворої дитини, яка не може висмоктати достатню кількість молока;
- годування дитини грудним молоком, якщо мати працює або вчиться;
- стимуляція лактації при недостатній кількості молока в матері.
За відсутності перелічених показань зціджування грудного молока не лише не корисне, а й може бути шкідливим для жінки, особливо при порушенні правильної техніки (травмування тканини грудної залози, необгрунтована стимуляція продукції молока).

Грудне молоко найкраще забезпечує адаптацію новонародженого до умов позаутробного існування. У перші 2-3 дні після пологів у жінки виділяється молозиво, з 4-5 дня утворюється молозивне молоко, потім перехідне молоко і з 2-3-го тижня зріле молоко. Якщо новонародженого не можна відразу після народження прикладати до грудей, і він буде позбавлений цієї можливості, слід навчити матір підтримувати рівень секреції молока. До підтримуючих лактацію методів відносять зціджування молока та відмова від застосування оральних методів, які імітують груди.
Матір повинна якомога раніше після пологів розпочати зціджування молока і проводити його по 15-20 хвилин не менше 7 раз на добу. Найбільш доступний та не викликає труднощів ручний метод зціджування молока. Перед зціджуванням слід вимити руки з милом. Можна помасувати груди у напрямку сосків за декілька хвилин до початку зціджування, щоб забезпечити витік молока.

Техніка зціджування
1. нахилитись вперед і підтримувати молочну залозу рукою.
2. великий палець руки розмістити на ареолі над соском, вказівний та середній - під ареолою соска (2,5-3,5 см від соска). Положення пальців повинне нагадувати букву "С" , подушечки пальців повинні знаходитись горизонтально, нагадуючи цифри 12 та 6 на циферблаті годинника.
3. несильно стиснути пальцями ареолу у напрямку до грудної клітки.
4. обережно натиснути на молочні пазухи за соском, нижче ареоли.
5. зціджувати необхідно таким чином, щоб пальці рухалися у горизонтальному положенні:

-  тримати пальці разом;
-  якщо груди великі, то під час зціджування спочатку припідняти молочну залозу, а потім обережно натискати;

6. необхідно підтягувати великий палець вперед до соска, переводячи тиск з великого пальця на вказівний. За допомогою таких рухів буде зціджуватись молоко із грудей без шкоди для чутливої тканини грудей. Ритмічно повторювати ці рухи до повного спорожнення грудей.
7. повторювати ці рухи необхідно до тих пір, поки молоко не почне капати, а потім воно потече струменем.
8. час від часу м'яко проводити масаж всієї груді у напрямку до соска, виявляючи щільність у молочній залозі.
9. для повного спорожнення грудей зціджуйте обома руками кожну із грудей, пересуваючи пальці навколо ареоли, щоб були задіяні всі молочні пазухи.
10. повторювати рухи слід до тих пір поки молочна залоза не встане м'якою і не перестане витікати молоко.

Слід уникати
1. Не стискайте груди, оскільки ви можете пошкодити тканину грудей.
2. Не ковзайте руками по грудях, від цього може виникнути пекуче відчуття болю.
3. Не натягуйте сосок, щоб не розтягнути тканину грудей.

Стимуляція зціджування молока
1. Помасуйте молочні канали, натискаючи подушечками пальців або долонею на стінки грудей, починаючи зверху. Пальці повертайте циркулярними рухами, концентруючись декілька секунд на одному місці. Спіральними рухами наближайтесь до ареоли. Рухи подібні тим, як проводиться обстеження грудей.
2. Постукайте пальцями по грудях починаючи зверху і до соска. Таким чином ви і розслабляєте груди і стимулюєте виток молока.
3. Нахиліться вперед та потрусіть грудьми - природне тяжіння стимулюватиме витоку молока.

Мал. Пози при годуванні. Детальніше читайте на сайті www.malecha.org.ua

Післяпологовий мастит

Післяпологовий мастит — запальне захворювання грудної (молочної) залози бактеріального генезу, що розвивається після пологів і пов'язане з процесом лактації.

Епідеміологія

Виникає в перші дні і місяці (до 4 місяців) лактаційного періоду, в основному на 7-20-й день після пологів.
Мастит переважно виникає у першородячих старше 30 років.
У більшості (90%) випадків уражена одна молочна залоза.

Частота коливається від 2-4%  до 11% породіль.

У 10-15% випадків мастит зустрічається у негодуючих жінок і в 0,5-1% — у вагітних.
Найчастіше до процесу залучається зовнішній квадрант залози, надалі запалення може обмежитися первинною топографією або розповсюдитися на інші ділянки молочної залози.
Характерною особливістю запального процесу у молочній залозі є його прогресивне поширення, незважаючи на проведення лікувальних заходів.

Сприяючі фактори:

- лактостаз (застій молока), який призводить до його згортання в молочних ходах і розвитку запального процесу;
- тріщини і аномалії розвитку сосків (плоскі, втягнуті);
- структурні зміни молочних залоз (мастопатія, рубцеві зміни після попередніх гнійних маститів);
- зниження імунної реактивності організму;
- порушення гігієни і правил грудного вигодовування.

Інфікування молочних залоз може відбутися з осередку хронічної інфекції, а також при попаданні мікроорганізмів ззовні від хворих з різними проявами гнійно-запальної інфекції або від носіїв St. aureus.

Основним збудником захворювання є стафілокок (80 %), стрептокок (15%) та мікробні асоціації.
Мастит може виникати і у жінок без лактації (нелактаційний мастит), а також у чоловіків. Поширення інфекції в молочній залозі відбувається по молочних протоках, лімфатичних та кровоносних судинах.

Класифікація
Залежно від поширення і локалізації запального процесу.

1. Дифузний — уражується вся грудна залоза (панмастит).
2. Обмежений:

субареолярний — розташований під грудним кружальцем соска;
інтрамамарний — у тканині залози;
у грудних протоках;

ретромамарний — між задньою поверхнею залози і фасцією великого грудного м’яза.

За патоморфологічними змінами.

1. Патологічний лактостаз (латентна стадія маститу).
2. Серозний мастит.
3. Інфільтративний мастит.
4. Гнійний мастит:

- інфільтративно-гнійний (дифузний, вузловий).
- абсцедуючий (фурункульоз ареоли, абсцес ареоли, абсцес в товщі залози, ретромамарний абсцес).
- флегмонозний (гнійно-некротичний).

5. Гангренозний.

Клінічна картина. Ознаки гострого маститу залежать від фази запального інфільтрату.

Патологічний лактостаз (латентна стадія маститу) розвивається на 2-6-у добу після пологів.

- загальне самопочуття змінюється мало,
- температура тіла підвищується до 38–38,5 °С,
- виникає рівномірне нагрубання і болючість молочних залоз при пальпації.

Без стадії лактостазу мастит розвивається рідко, але між лактостазом і першими проявами серозного маститу може пройти від 8 до 30 діб, тобто лактостаз — латентна стадія маститу.

Серозна форма

- раптове підвищення температури тіла до 38,5—39 °С,
- біль у грудній залозі,
- грудна залоза збільшена, болюча при пальпації,
- контури залози збережені,
- шкіра над залозою не змінена,
- пальпаторно виявляють ущільнені ділянки овальної форми, щільноластичної  консистенції, помірно болючі, без чітких контурів.

При запізнілому та неефективному лікуванні, серозна форма протягом 1-3 днів переходить в інфільтративну, яка триває 5-10 днів.

Інфільтративна форма

- стан погіршується,
- температура тіла підвищується до 39—40 °С,
- з’являються гарячка, головний біль, слабкість,
- грудна залоза збільшується в об’ємі,
- щільний малорухомий інфільтрат, з чіткими контурами,
- збільшуються регіонарні пахвові лімфатичні вузли.

Тривалість даної стадії – 4–5 діб і якщо інфільтрат не розсмоктується, відбувається його нагноєння.

Гнійний мастит

- загальний стан хворої важкий: озноб, підвищення температури тіла до 39 °С і вище, скарги на поганий сон, втрату апетиту;
- контури ураженої молочної залози змінюються,
- шкіра залози різко гіперемійована, пальпація її болюча;
- збільшуються і стають болючими при пальпації пахвові лімфатичні вузли.

Інфільтративно-гнійна - найчастіша форма гнійного маститу (у 60% випадків).

Дифузна форма характеризується гнійним інфільтруванням тканин без явного абсцедування.
При вузловій формі утворюється ізольований округлий інфільтрат без утворення абсцесу.

Абсцедуючий мастит розвивається рідше, характеризується наростанням клінічних ознак і погіршанням стану хворої. При пальпації в молочній залозі виявляють ділянки розм'якшення і флуктуації.

Флегмонозний мастит. Процес охоплює всю або більшу частину залози. Формується у кожної 6–7-го хворої з гнійним маститом і характеризується дуже важким перебігом.

- різке погіршення загального стану,
- підвищення температури тіла вище 40 °С,
- повторний озноб,  лихоманка,
- молочна залоза різко збільшена в розмірах, стає пастозною (тістоподібною);
- шкіра над нею стає набряклою, синюшним відтінком, гіперемована, блискуча, з розширеною венозною сіткою;
- пальпаторно – набряклість, болючість.

Можлива генералізація інфекції з переходом в сепсис.

Гангренозний мастит — вкрай рідкісна і дуже важка форма захворювання. розвивається у хворих, які тривалий час не звертались за медичною допомогою або в яких виник тромбоз судин молочної залози.

- стан хворої різко погіршується,
- виникає постійна температура (40-41°С), тахікардія, головний біль, загальна слабість, безсоння,
- ознаки вираженої інтоксикації (зневоднення, гіпертермія, тахікардія, тахіпное);
- шкіра молочної залози стає набряклою, блідо-зеленого або синьо-малинового кольору, місцями покрита пухирями, наповненими геморагічним вмістом, іноді відмічаються вогнища некрозу,
- сосок втягується, припиняється лактація.

При всіх формах гострого маститу в крові виявляється виражений лейкоцитоз із зрушенням формули вліво, у сечі з’являється білок. При неадекватному лікуванні гострий процес у грудній залозі може перейти в хронічний мастит.

Особливості перебігу в даний час, характерний пізній початок, після виписки жінки з пологового будинку. Часто виявляють субклінічні, стерті форми захворювання, що характеризуються невираженістю або відсутністю окремих симптомів.

Фото. Лактаційний мастит.

Діагностика
Скарги
Об'єктивні дані

Лабораторні методи:

- клінічний аналіз крові (спостерігаються лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшення ШОЕ);
- бактеріологічне дослідження молока для визначення збудника і чутливості  мікроорганізмів до антибіотиків.
- для експрес діагностики маститу використовують тест-діагностикуми: "Діана", "Дімастин". Метод ґрунтується на властивостях лейкоцитів молока вступати у реакцію з поверхнево-активними речовинами, що приводять до зміни в'язкості молока (1 мл молока змішують у пробірці із 1 мл діагностикуму протягом 15-20 сек). Утворення желе, свідчить про наявність запального процесу у молочній залозі.

Додаткові методи:

- УЗД молочних залоз,
- термографія, мамографія,

Фото. Бактеріологічне дослідження, посів матеріалу на живильне середовище в чашці Петрі.

Лікування

Усіх хворих на мастит госпіталізують у гнійне хірургічне відділення.
Накладають підтримуючу імобілізуючу пов’язку за допомогою бинта, косинки або ліфчика, сосок необхідно залишити відкритим для систематичного відсмоктування молока спеціальним відсмоктувачем.
У перші 2-3 дні запального процесу (стадія інфільтрації) накладають міхур з льодом обгорнутий рушником на 20-30 хв, через 30 хв.
Тимчасово припиняють годування грудьми.
Регулярно спорожнюють молочні залози:
        - при серозному маститі - зціджування молока з ураженої залози з метою зменшення її нагрубання,
        - молоковідсмоктувачем 7-8 разів/добу,
        - зціджувати руками молоко не рекомендують, оскільки це може спричинити прогресування запального процесу.
Обмежують вживання рідини.
Пригнічують лактацію. При інфільтративному і гнійному маститі доцільне застосування ЛЗ, що пригнічують лактацію. При гнійному маститі лактацію завжди необхідно пригнічувати.

Препарати: каберголін в дозі 0,25 міліграм кожні 12 ч протягом 2 діб або бромокриптін по 2,5 міліграм 2–3 рази на добу курс 2–14 днів. Після відміни парлоделу лактація може відновитись.

На стадії серозного запалення проводять консервативну терапію:

- призначають раціональну антибактеріальну терапію,
- сухе тепло на ділянку запалення (після відсмоктування молока):

при серозному маститі використовують мікрохвилі дециметрового або сантиметрового діапазону, ультразвук, УФО;
при інфільтративному маститі показані ті ж фізичні чинники, але із збільшенням теплового навантаження;
при гнійному маститі після хірургічного лікування спочатку використовують електричне поле УВЧ в слабко тепловій дозі, потім УФО в суберитемній і слабоеритемній дозах. Усі процедури необхідно проводити після спорожнення залози.

- інфузійна і детоксикаційна терапія.

При появі ознак нагноєння показане хірургічне лікування — розкриття і дренування гнійної порожнини. Після звільнення порожнини від гною її промивають антисептичними розчинами і дренують.

Важливе значення у профілактиці маститів має підготовка сосків, запобігання патології пологів і інфікування грудних ходів у післяродовий період, дотримання правил особистої гігієни.

 
Мал. Ручні молоковідсмоктувачі.


   

Мал. Мал. Електричні молоковідсмоктувачі.

Мал. Хірургічне лікування гнійного маститу: напрямки розтину шкіри грудних залоз.
1 - радіальні розтини при інтрамамарній локалізації гнійного вогнища,
2 - розтин по перехідній лінії грудної залози при ретромамарній локалізації.

Силіконові накладки для годування