Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми

У близько 1% жінок дітородного віку ЦД виникає ще до вагітності – передгестаційний діабет (у 85-90% ЦД типу 1), а у 2-5% це захворювання розвивається під час вагітності (гестаційний діабет).  При ЦД існує ризик формування двох симптомокомплексів у плода: ембріопатії (частота від 3,5% до 8,0%) та фетопатії (75-100%).
Знання даної патології, принципів профілактики та лікування необхідні на будь-якому рівні надання акушерсько-гінекологічної допомоги: ФАП, ЖК, акушерський стаціонар, перинатальний центр.

Знати:
- визначення цукровий діабет, гестаційний діабет,
- взаємний вплив вагітності та цукрового діабету,
- фактори ризику розвитку гестаційного діабету,
- визначення та ознаки діабетичної фетопатії,
- протипоказання до доношування вагітності на тлі цукрового діабету,
- зміни обміну речовин при ЦД,
- скринінг на гестаційний діабет,
- принципи діагностики, лікування, інсулінотерапії ЦД,
- ведення вагітності у хворої на гестаційний діабет.

Вміти:
- виявляти жінок групи ризику по розвитку гестаційного діабету,
- складати план ведення вагітних із групи ризику по розвитку гестаційного діабету,
- проводити скринінг на гестаційний діабет
- визначати показання до госпіталізації,
- виявляти протипоказання до доношування вагітності на тлі цукрового діабету,
- складати план спостереження та догляду за вагітною із гестаційним діабетом, цукровим діабетом,
- виявяляти ускладнення ЦД,
- надавати НД при розвитку ускладнень ЦД.

Виконувати навички:
- догляд за вагітними з цукровим діабетом із застосуванням комплексу акушерських, загальнотерапевтичних і додаткових методів дослідження,
- заповнення “Обмінної карти” (ф. 113/о).

Література
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.836-851.
Наказ МОЗ України від 15.07.2011 N 417. Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні. Додаток 13. Скринінг на гестаційний діабет.
Наказ МОЗ України від 15.12.2003 № 582. Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги. Ведення вагітності у хворих на гестаційний діабет.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С.105-107.

Запитання для самоконтролю до теми «Цукровий діабет та вагітність»
1. Назвіть класифікацію цукрового діабету, дайте визначення терміну "гестаційний цукровий діабет".
2. Назвіть жінок групи ризику по розвитку гестаційного цукрового діабету.
3. Назвіть особливості перебігу вагітності на фоні цукрового діабету.
4. Опишіть вплив цукрового діабету на вагітність та вагітності на перебіг цукрового діабету.
5. Назвіть методи діагностики та опишіть скринінг для виявлення гестаційного цукрового діабету.
6. Опишіть особливості ведення вагітності та післяпологового періоду на фоні цукрового діабету.
7. Назвіть ускладнення цукрового діабету, причини розвитку цих ускладнень.
8. Назвіть принципи невідкладної допомоги при розвитку гіпоглікемічної, кетоацидотичної, гіперосмолярної коми. Роль акушерки.

Цукровий діабет

Епідеміологія

Цукровий діабет - це одна з найгостріших і найважливіших медико-соціальних проблем ХХІ століття. За даними Міжнародної діабетичної федерації (iDF) натепер у світі налічується більше 250 млн. хворих на діабет, а до 2025 року їхня кількість може сягнути 330 млн. Приблизно 6% населення розвинених країн страждає на цукровий діабет.

У вагітних жінок зазвичай трапляється діабет 1-го і 2-го типу, вторинний - набагато рідше. В Україні серед вагітних з передгестаційним діабетом значно переважають хворі на 1 тип (співвідношення приблизно 85 % і 15 %), водночас у США навпаки (на 100 пологів у хворих з діабетом 2 типу припадає приблизно 3 пологів у жінок з 1 типом). У Японії у вагітних також значно переважає 2 тип.

У розвинених країнах світу частота пологів у діабетичних пацієнток сягає 8 % (дані по США, 2002 р., включаючи гестаційний діабет), 3-5 % (країни Західної Європи), водночас в Україні - 0,17 % (офіційні дані МОЗ України, 2010 р.).

Хворі на цукровий діабет у період вагітності є групою високого ризику шодо перинатальної і материнської патології. Вагітність є діабетогенним чинником і спричинює прогресування захворювання. Цукровий діабет ускладнює перебіг вагітності та пологів, впливає на розвиток плода, призводить до тяжких ускладнень у вагітних, а також до високої частоти вад розвитку плода, захворюваності та смертності новонароджених. У класифікації цукрового діабету, запропонованій ВООЗ (1985), виділено інсулінзалежний цукровий діабет (ІЗЦД; тип І), інсуліннезалежний цукровий діабет (ІНЦД; тип II), гестаційний цукровий діабет (ГЦД).

Визначення
Цукровий діабет - це ендокринне обмінне захворювання, в патогенетичній основі якого лежить абсолютна або відносна недостатність інсуліну, яка призводить до порушення вуглеводного, жирового та інших видів обміну речовин, та ураження всіх органів і тканин.

Класифікація:

1) за типами:

• тип І
• тип II

2) за ступенем тяжкості:

• легкий
• середній
• тяжкий

3) за станом компенсації:

• компенсація
• субкомпенсація
• декомпенсація.

Додатково до цього запропоновано виділяти дві форми цукрового діабету, що спостерігається під час вагітності:

передгестаційний (ПЦД І і II типу; наявний до вагітності) і
гестаційний (ГЦД, що розвивається під час вагітності).

Ускладнення: кетоацидотична, гіперосмолярна, лактацидемічна, гіпоглікемічна кома та хронічні мікроангіопатії (нефропатія, ретинопатія, мікро-ангіопатія нижніх кінцівок), макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, мозку, макроангіопатія нижніх кінцівок), нейропатії, ураження інших органів (діабетична катаракта, гепатопатія, ентеропатія, остеоартропатія та ін.).

Протипоказання до доношування вагітності на тлі цукрового діабету:

- наявність виражених судинних ускладнень,
- інсулінорезистентнний діабет,
- цукрового діабету в матері і батька одночасно,
- поєднання діабету та резус-сенсибілізації в жінки,
- поєднання діабету та активного туберкульозу легень,
- наявність в анамнезі вагітних повторних випадків смерті плода або народження дітей із вадами розвитку.

Діабетична фетопатія — це комплекс негативних проявів у новонароджених, матері яких страждають на цукровий діабет.

Ознаки діабетичної фетопатії

- вроджені вади розвитку: нерівномірність розвитку різних органів і систем,
- гіпоглікемія, гіпербілірубінемія, поліцитемія,
- респіраторний дистрес-синдром.
- великі розміри тіла новонароджених,
- пастозність унаслідок збільшення вмісту жирів,
- збільшення розмірів внутрішніх органів,
- одутлість і повнокрів'я обличчя,
- посилення рефлексів, тремтіння, підвищена збудливість протягом перших трьох діб життя, гіпотонія та загальмованість.

Фото. Макросомія.  Основна причини розвитку макросомії цукровий діабет.

Гестаційний діабет

Гестаційний діабет – це порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності.

Фактори ризику гестаційного цукрового діабету:

1. Ожиріння (маса тіла понад 90 кг або перевищує більше ніж на 15%
"ідеальну масу" до вагітності).
2. Наявність цукрового діабету в родині.
3. Мертвонародження в анамнезі.
4. Пологи великим плодом (понад 4,5 кг) в анамнезі.
5. Наявність глюкозурії.
6. Смерть новонародженого з нез'ясованої причини в анамнезі.
7. Природжені аномалії (вади) розвитку.
8. Недоношеність в анамнезі.
9. Прееклампсія у жінок, що багато народжували, в анамнезі.
10. Багатоводдя.
11. В анамнезі травматичні пологи із супутніми неврологічними розладами в дитини.
12. Невиношування (більше ніж три спонтанних аборти у першому або другому триместрі) в анамнезі.
13. Артеріальна гіпертензія.
14. Рецидивний кандидоз тяжкого ступеня.
15. Повторна інфекція сечових шляхів.
16. Вік старше 30 років.
17. Симптоми цукрового діабету під час попередньої вагітності.

Скринінг на гестаційний діабет

Обстеження на гестаційний діабет підлягають усі вагітні жінки.

Вагітним, у яких немає чинників ризику гестаційного діабету, проводять  2-годинний пероральний тест толерантності до глюкози (ПТТГ) у терміні 24-28 тижнів.

Вагітним, які мають один чи більше чинників ризику гестаційного діабету, ПТТГ проводять відразу після першого звернення з приводу вагітності. У разі негативного результату ПТТГ повторюють у терміні 24-28 тижнів.

Чинники ризику гестаційного діабету:

- цукровий діабет у родичів першого ступеня,
- ожиріння,
- гестаційний діабет під час попередньої вагітності,
- макросомія попередньої дитини (маса новонародженого понад 4000 г),
- мертвонародження в анамнезі.

ПТТГ проводять у ранковий час після 8-годинного утримання від їжі за умови відсутності гострих захворювань, травм чи оперативних втручань.

Глікемію визначають у плазмі венозної крові лабораторним методом (не за допомогою експрес-аналізатора!).

Після забору крові натще вагітній дають випити упродовж 3-5 хвилин 75 г глюкози, яку розчинено у 300 мл води (можна додати сік свіжого лимона).

Повторний забір крові здійснюють через 2 години. Упродовж цього часу вагітна має перебувати у стані спокою, їй дозволяють пити негазовану воду, не дозволяють їсти і палити.

Нормативи глікемії при проведенні ПТТГ: натще <5,1 ммоль/л, через дві години після навантаження <8,5ммоль/л. Тест вважається позитивним, якщо глікемія натще та/або після навантаження перевищує нормативні показники (відповідно >5,5 ммоль/л і ≥7,8 ммоль/л). У разі позитивного результату ПТТГ слід повторити наступної доби. При підтвердженні позитивного результату діагноз гестаційного діабету вважається встановленим, і вагітну в подальшому спостерігають спільно акушер-гінеколог і ендокринолог згідно з клінічним протоколом «Ведення вагітності у хворих на гестаційний діабет» (наказ МОЗ України від 15.12.2003 р. №582).

Передконцепційне консультування

Цукровий діабет - це найбільш перинатально значуща патологія. Це означає, що жодна екстрагенітальна хвороба не має такого частого та несприятливого впливу на плід як цукровий діабет. Перинатальна захворюваність у разі передгестаційного діабету є безпрецендентно високою. Одним з найефективніших шляхів поліпшення перинатальних наслідків вагітності у хворих на діабет є повноцінна передконцепційна підготовка. Пацієнтці та її родичам слід розповісти, яким чином ЦД впливає на вагітність і як вагітність впливає на перебіг ЦД.

Передконцепційне консультування хворої на діабет передбачає надання інформації про:

• корисність раціональної дієти, оптимальної маси тіла та регулярних фізичних навантажень;
• ризик гіпоглікемії під час вагітності, особливо у І триместрі;
• несприятливий вплив нудоти та блювання вагітних на глікемічний контроль;
• підвищену ймовірність народження дитини зі збільшеною відносно гестаційного віку масою тіла, що у свою чергу збільшує ймовірність пологової травми, нерідко зумовлює необхідність кесаревого розтину;
• необхідність оцінки та лікування до вагітності діабетичної ретинопатії та діабетичної нефропатії;
•важливість підтримання нормального аретріального тиску;
•імовірність транзиторних відхилень стану здоров’я новонародженого, у зв’язку з чим його може бути переведено до відділення інтенсивного нагляду;
• ризик розвитку ожиріння та діабету у дитини в майбутньому.

Лікування

Дієтотерапія

Калорійність добового раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси (2000-2400 ккал/доб).
У разі ожиріння (>120% ідеальної маси тіла) - 25 ккал/кг/доб, при недостатній масі (< 80%) - 40 ккал/кг/доб.
Якісний склад харчового раціону:

- вуглеводи - 45-50% добового калоражу;
- білки - 20-30%;
- жири - 25-30%.

Повністю виключають легкозасвоювані вуглеводи (моносахариди), рекомендують вживання продуктів, багатих на клітковину.
Режим харчування:

- сніданок - 25% добового калоражу;
- другий сніданок 25%;
- обід 35%;
- вечеря 15%.

Окрім чотирьох основних прийомів їжі призначають один-два малокалорійних додаткових в інтервалах між ними.

Інсулінотерапія

Призначення здійснюють лише в стаціонарі, використовують лише людський інсулін у картриджній формі (вводять шприц-ручкою).
До першого введення проводять внутрішньошкірну пробу.
Хвору навчають самоконтролю глікемії.
Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2-4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується у плазмі венозної крові  5,83 ммоль/л (або у капілярній крові  5,0 ммоль/л), призначають додатково ін'єкцію інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.
Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще та упродовж доби, у т.ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії.

Фото. Контроль рівня глікемії за допомогою глюкометра One Touch Select.

Фото. Введення інсуліну шприц-ручкою.




Фото. Шприц-ручки для введення інсуліну.



 

Фото. Людський інсулін різної тривалості дії від фірми Lilly.

Тактика ведення вагітності і пологів

За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських ускладнень хвору слід госпіталізувати до ендокринологічного відділення.
У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія, багатоводдя, дистрес плода) лікування проводять у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних.
Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є актографія та визначення біофізичного профілю.
Актографія - підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері.
Біофізичний профіль плода - визначення під час ультразвукового дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест) рухів плода, тонів серця, реактивності, дихання та об'єму амніотичної рідини.
За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів слід проводити оцінку зрілості легенів плода.
За необхідності передпологової підготовки шийки матки це слід проводити за допомогою препаратів простагландину Е2 місцево.

Алгоритм діагностики гестаційного діабету

Алгоритм лікування хворої на гестаційний діабет

Алгоритм ведення вагітності у хворої на гестаційний діабет

Розродження
Показаннями до планового кесаревого розтину є «свіжі» крововиливи в сітківку, прееклампсія середнього ступеня тяжкості чи тяжкого ступеня, гіпоксія плода, тазове передлежання, маса тіла плода понад 4000 г. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома. У разі пологів природним шляхом пологостимуляцію за достатньої зрілості шийки матки починають з амніо-томії і проводять шляхом внутрішньовенного краплинного введення оксито-цину (5 ОД) або простагландину Е2 (5 мг), розчинених у 500 мл 5 % розчину глюкози. Контроль глікемії під час пологів здійснюють щогодини. Контроль стану плода — шляхом моніторингу. Знеболювання пологової діяльності — епідуральна анестезія. Проводять ретельний контроль AT та його корекцію. Виведення голівки виконують в інтервалі між потугами, щоб народження плечового поясу збіглося з наступною потугою.

Коми при цукровому діабеті

Гіпоглікемічна кома

Гіпоглікемічна кома - стан спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну, який супроводжується втратою свідомості.
Причини

пов’язані з харчуванням:

пропуск прийому їжі або недостатня кількість вуглеводів в раціоні;
прийом алкоголю без збільшення споживання їжі;
навмисне зниження маси тіла і голодування (без зменшення дози препаратів);
уповільнена евакуація їжі зі шлунку;

пов’язані з цукрознижуючою терапією:

передозування інсуліну, глінідів:
помилка лікаря (низький запланований рівень глікемії, високі дози препаратів);
помилка пацієнта (неправильний набір дози інсуліну або додатковий прийом препаратів, самостійне підвищення дози інсуліну);
несправність шприц-ручки, глюкометра;

гастроентерит (дефект щіткової кайми кишечнику спричиняє зниження абсорбції глюкози);
порушення функції печінки та нирок.

Діагностика гіпоглікемічної коми
Анамнез: наявність провокуючих факторів;
Клініка:

раптова втрата свідомості;
шкірні покриви помірно вологі;
тургор тканин нормальний;
АТ нормальний або трохи збільшений;
пульс частий, нормальних властивостей;
реакція зіниць на світло збережена;
гіпертонус м’язів;
при тривалій, глибокій гіпоглікемічній комі - симптоми ураження стовбура мозку (що проявляється у вигляді нестабільної дихальної та серцевої діяльності).

Лабораторні:

низька глікемія,
зниження концентрації глюкози плазми крові менше 2,8 ммоль/л в поєднанні з клінічною картиною, або менше 2,2 ммоль/л незалежно від симптоматики.

Лікування гіпоглікемічної коми
Мета лікування усунення клінічної симптоматики та підвищення рівня глюкози плазми крові вище 3,3 ммоль/л.

Хвору необхідно покласти на бік та звільнити порожнину рота від залишків їжі,

при важкій гіпоглікемії (навіть якщо пацієнт знаходиться в свідомості) прийом вуглеводів усередину протипоказаний, через ризик розвитку аспірації;

В/в струминно вводять 40-100мл 40% розчину глюкози до повного відновлення свідомості;

Після відновлення свідомості усередину приймають вуглеводи, що швидко засвоюються для відновлення запасів глікогену в печінці. Глюкагон не ефективний при алкогольній гіпоглікемії і гіпоглікемії, яка викликана передозуванням, сульфаніламідів або глінідів;

Якщо свідомість не відновлюється після в/в струминного введення 40-100 мл 40% р-ну глюкози, починають в/в крапельне введення 5-10% розчину глюкози;

Якщо гіпоглікемічна кома викликана передозуванням пероральних цукрознижуючих препаратів пролонгованої дії при супутньому порушенні функції нирок в/в крапельне введення 5-10% р-ну глюкози можна продовжити до досягнення нормальної концентрації глюкози в крові;

Рівень глікемії перевіряється кожні 30-60 хв.

Алгоритм
надання невідкладної допомоги при гіпоглікемічній комі

Кетоацидотична кома

Кетоацидотична кома - діабетичний кетоацидоз в стадії декомпенсації (третя стадія), що супроводжується втратою свідомості. При цьому гостра декомпенсація цукрового діабету характеризується абсолютною або відносною інсуліновою недостатністю, гіперглікемією (більше 13,9 ммоль/л) та гіперкетонемією (більше 5 ммоль/л) , ацетонурією (+++) та метаболічним ацидозом (рН<7,0) з різним ступенем порушення свідомості або без порушення, при якій необхідна екстрена госпіталізація хворої.

Причини діабетичної кетоацидотичної коми
Пізня діагностика цукрового діабету.
Помилки інсулінотерапії:

• неправильний підбір дози;
• невиправдане зниження дози;
• введення інсуліну із закінченим терміном придатності, або який неправильно зберігався;
• зміна одного препарату на інший, до якого хвора виявилась нечутливою.

Неправильне відношення пацієнтки до цукрового діабету:

• порушення дієти;
• вживання алкоголю;
• самовільна, необґрунтована зміна дози інсуліну або пропуски його введення;
• припинення введення інсуліну з суїцидальною метою.

Інтеркурентні захворювання: гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань.
Хірургічні втручання.
Фізичні та психічні травми.
Лікарські препарати, що впливають на вуглеводний обмін: тіазидові сечогінні, глюкокортикоїди, симпатоміметики і т.д.

Клініка діабетичної кетоацидотичної коми

- втрата свідомості;
- тахікардія, артеріальна гіпотонія;
- зниження м’язового тонусу, сухожилкових рефлексів, тонусу очних яблук;
- гіпотермія;
- олігурія, що переходить в анурію;
- дихання Куссмауля;
- різкий запах ацетону у видихуванному повітрі;
- нудота, блювання;
- біль в животі;
- язик обкладений коричневим нальотом;
- значна дегідратація (втрата до 10-12% маси тіла);
- абдомінальний синдром (не в усіх випадках), що проявляється клінікою „гострого живота” з болями у животі, нудотою, невпинним блюванням кавовою гущею, лейкоцитозом. Причинами його є подразнююча дія кетонових тіл на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, з розвитком геморагічного гастриту, численних мілких крововиливів у очеревину, порушення електролітного обміну в ній, парез кишечнику, дегідратація

Лабораторні:

- гіперглікемія - вище 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою);
- аналіз сечі - глюкозурія (вище за 55 ммоль/л), кетонурія,
- аналіз крові - нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням уліво.

Лікування діабетичної кетоацидотичної коми
Метою лікування є усунення дефіциту інсуліну, зниження гіперглікемії, регідратація, корекція електролітних порушень та ацидозу, лікування захворювань, які могли бути пусковими факторами діабетичного кетоацидозу.

Перший етап лікування
- вкривання хворої;
- вдихання 100% зволоженого кисню через маску;
- промивання шлунку;
- введення назогастрального зонду (якщо хвора без свідомості);
- введення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 год);
- підігрів інфузійних розчинів до 37 С перед уведенням.

Регідратація:

Регідратацію слід проводити повільно - протягом 24-48 год., при необхідності - довше,
бо дуже швидке зниження внутрішньосудинної гіперосмолярності може спричинити набряк мозку.

Розчини вводяться в підігрітому до 37 С стані.

Регідратація проводиться 0,9% розчином NaCl (при гіперосмолярності - 0,45% розчином NaCl).
Після зниження глікемії до 12-15 ммоль/л - заміна на розчини, що містять глюкозу (0,9% або 0,45% NaCl із 5% р-ном глюкози).

Кількість необхідної рідини = дефіцит рідини (мл) + підтримуюча добова кількість рідини (мл).
Дефіцит рідини (мл) = ступінь дегідратації (%) х маса тіла (кг).

Пероральна регідратація:

• при важкій дегідратації та ацидозі проводиться лише маленькими частими ковтками прохолодної води;
• при клінічному покращені, відсутності блювання - рекомендують фруктові соки, оральні регідратуючі розчини, тощо;
• об’єм рідини повинен відповідати розрахованій для внутрішньовенної регідратації.

Відновлення дефіциту калію, починається одночасноіз інсулінотерапією.

Інсулінотерапія

лише після успішного виведення з шоку на початку регідратації та введення розчинів, що містять калій.

Інсулін (лише короткої дії) вводять у режимі малих доз, безупинно в/в крапельно або розведеного у 0,9% NaCl (1 ОД) за допомогою інсулінового насосу.

Перед введенням інсуліну 50 ОД його розчиняють у 50мл 0,9% NaCl, і у 1 мл такого розчину міститься 1 ОД інсуліну.
Рекомендована початкова доза 0,1 ОД/кг/год.
Впродовж першого дня лікування не слід знижувати глікемію нижче за 13 ммоль/л.

Ускладнення діабетичної кетоацидотичної коми

- гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії);
- гіпокаліємія (інсулінотерапія, уведення бікарбонату);
- набряк мозку;
- аспіраційна пневмонія;
- повторна гіперглікемія (припинення введення інсуліну);
- гіперхлоремія (надмірне введення солей при регідратації);
- гіпоксемія;
- некардіогенний набряк легень.

Гіперлактатацидотична кома

Гіперлактатацидотична кома - це прояв клінічних та лабораторних ознак лактат- ацидозу, що супроводжується втратою свідомості.

Причини виникнення гіперлактацидотичної коми:

- кардіогенний, ендотоксичний, гіповолемічний шок;
- хронічна серцева недостатність;
- асфіксія;
- отруєння СО,
- ниркова недостатність;
- печінкова недостатність;
- тяжка анемія;
- гострий мезентеральний тромбоз;
- алкогольний кетоацидоз;
- онкологічні захворювання, гемобластози;
- тяжкі інфекції;
- декомпенсований сд;
- судомний синдром;
- панкреатит;
- тепловий удар;
- феохромоцитома.

Клінічні прояви гіперлактацидотичної коми

- анорексія;
- нудота, блювання;
- діарея;
- біль в животі невизначеного характеру;
- слабкість.
- єдиний специфічний симптом - міалгії, які викликані накопиченням лактату та проявляються задовго до погіршення загального стану.
Виражений ацидоз зі спрагою, гіпервентиляцією з послідуючою дихальною недостатністю, спутанністю свідомості і в кінцевому результаті - комою, яка розвивається протягом декількох годин.

Діагностика гіперлактацидотичної коми
Звертають увагу на прийом метформіну і інших препаратів, наявність супутніх захворювань, що сприяють розвитку лактат-ацидозу.
Фізікальне обстеження:

- специфічних ознак не має;
- порушення свідомості різного ступеня вираженості;
- блідість та сухість шкіри, холодні кінцівки;
- артеріальна гіпотонія, тахікардія, приглушені тони серця, порушення серцевого ритму;
- ацидотичний тип дихання (дихання Куссмауля);
- можливі багаточисельні клінічні ознаки захворювань, які провокують лактат-ацидоз.

Лабораторні дослідження:

лактат >4,0 ммоль/л;
кислотно-лужний стан - рн <7,3;
глікемія (будь-яка, хоч більш типова гіперглікемія);
біохімічний аналіз крові - можливе підвищення креатиніну та сечовини, нерідко - гіперкаліємія;
загальний клінічний аналіз крові та загальний аналіз сечі (зміни, характерні для супутніх захворювань, які могли б спровокувати лактат-ацидоз).

Специфічних інструментальних досліджень немає.

Лікування при лактацидотичній комі

Немедикаментозне лікування:

• Забезпечують прохідність дихальних шляхів і при необхідності проводять заходи щодо покращення функції зовнішнього дихання;
• При лактацидотичній комі на фоні прийому метформіна єдиним ефективним заходом щодо виведення метформіна і лактата - гемодіаліз з безлактатним буфером (виживання 60%);
• ШВЛ в режимі гіпервентиляції для ліквідації надлишку СО2.

Медикаментозна терапія (проводиться у відділенні реанімації і інтенсивної терапії):

Боротьба з шоком, гіпотонією, тканинною гіпоксією по загальним для інтенсивної терапії правилам в умовах кардіомоніторинга та через високу небезпеку важких порушень сердцевого ритму.
В/в інфузія 0,9% р-ну NaCl. Інфузія 1-2 л натрія-бікарбоната, трисаміна, трисбуфера (контроль за рН крові). Інсулінотерапія не є основним методом лікування, проводиться дуже малими дозами. Використовують низькомолекулярні декстрани, оксигенотерапію.

Гіперосмолярна кома

Гіперосмолярна кома - це кома, що виникає у хворих на цукровий діабет, спричинена недостатністю інсуліну та значною втратою рідини. Характеризується відсутністю ацидозу та ранньою появою неврологічної симптоматики.
Причини гіперосмолярної коми

Стани, що збільшують дефіцит інсуліну:

- інтеркурентні захворювання;
- хірургічні втручання;
- прийом препаратів, що знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію (циметідін, глюкокортикоїди, катехоламіни, некардіоселективні р-блокатори, маннітол, тіазидові діуретики, тощо).

Стани, що спричиняють розвиток дегідратації:

- блювота;
- проноси;
- прийом діуретиків;
- опіки;
- відсутність питної води;
- вживання надміру солодких напоїв;
- кровотечі;
- порушення функції нирок;
- зниження інтелекту.

Діагностика гіперосмолярної коми
Клініка:

Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори;
Виникає повільніше ніж діабетичний кетоацидоз;
Спрага, поліурія, зниження маси тіла;
Ознаки різкої дегідратації:

- виражена сухість шкіри і слизових оболонок;
- зниження АТ, тахікардія;
- зниження тонусу очних яблук;
- прогресуюча слабкість.

Язик обкладений коричневим нальотом;
Зниження м’язового тонусу, сухожильних рефлексів;
Олігурія, що змінюється анурією;
Температура тіла нормальна або підвищена;
Яскрава неврологічна симптоматика: почуття посмикування в м’язах кінцівок, афазія, судоми, парези, патологічні симптоми, ністагм, галюцінації, делірій;
Відсутність запаху ацетону у видихуваному повітрі, немає дихання Кусмауля (лише при приєднанні лактацидозу);
Стан свідомості - ступор або кома.

Лабораторні:

- глюкоза крові > 33 ммоль/л;
- рН артеріальної крові > 7,3;
- кетонурія відсутня або низька;
- аніонна різниця < 12 мекв/л;
- осмолярність >320 мОсм/л;
- бікарбонат крові >15 мекв/л;
- кетони сироватки низькі.

Лікування гіперосмолярної коми
Перший етап:

1. Укривання хворого;
2. Вдихання 100% зволоженого кисню за допомогою кисневої маски;
3. Введення назогастрального зонду;
4. Введення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 год.);
5. Підігрів інфузійних розчинів до 370С перед уведенням.

Регідратація:

При осмолярності >320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно 0,45% розчину NaCl, у разі осмолярності <320 мОсм/л або при зниженому АТ - вводять 0,9% розчин NaCl:
• Перша година: 15-30 мл/кг;
• Друга і третя години: по 10 мл/кг;
• Починаючи з четвертої години і далі - по 5 мл/кг/год.
Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 год. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювоти, можливості самостійного прийому рідини.

Інсулінотерапія:

Інсулін (лише короткої дії) вводять у режимі малих доз, беззупинно внутрішньовенно крапельно. Такий режим уведення знижує ризик гіпоглікемії, набряку мозку, легко визначити кількість діючого інсуліну.
• Перша година: в/в струмно 0,15 ОД/кг.
• Надалі: щогодини в/в крапельно по 0,1 ОД/кг/год у вигляді суміші з 0,9% NaCl (на
кожні 100 мл 0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну).
Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 год - доза інсуліну подвоюється. При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується удвічі (приблизно на 2-3 ОД/год).

Ускладнення гіперосмолярної коми

- гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії, оскільки у хворих збільшена чутливість до інсуліну);
- гіпокаліємія (інтенсивна інсулінотерапія);
- набряк мозку;
- аспіраційна пневмонія;
- повторна гіперглікемія (припинення введення інсуліну);
- гіперхлоремія (надмірне введення солей при регідратації);
- гіпоксемія;
- некардіогенний набряк легень.