Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
Небажана вагітність, незважаючи на значні зусилля, залишається однією з актуальних проблем.
За даними МОЗ України, у 2009 р. зареєстровано 127 541 випадок небажаної вагітності (10,66 на 1000 жінок фертильного віку),  в країнах ЄС в середньому 5,0 на 1000 жінок.
Методики переривання небажаної вагітності, які в основному використовуються в Україні, є небезпечними  і призводять до різних порушень репродуктивного здоров’я жінок, зокрема фертильності жінки, перебігу наступних вагітностей та пологів. Спостерігаються випадки смерті жінок, які пов’язані з перериванням вагітності небезпечними методами.
Впровадження концепції безпечного аборту є пріоритетною у всьому світі, що суттєво впливає на зниження рівня материнської смертності та ускладнень. Використання  нових науково обґрунтованих технологій переривання небажаної вагітності, до- та післяабортне консультування, профілактика інфекційних ускладнень дають можливість убезпечити жінку і зберегти її репродуктивне здоров’я.

Знати:
- класифікацію акушерських операцій,
- медикаментозний аборт, штучний аборт шляхом вишкрібання та вакуум-екстракції; малий кесарів розтин, внутрішньо-оболонкове ведення розчинів, штучне збудження пологової діяльності;
- операції, що зберігають вагітність при істміко-цервікальній недостатності: показання, умови, ускладнення,
- операції, що готують пологові шляхи: амніотомія, розширення шийки матки, розтин промежини: перинеотомія, епізіотомія, показання, умови, ускладнення.

Вміти:
- складати план обстеження вагітних перед проведенням операцій,
- виявляти показання та протипоказання до проведення операцій,
- підбирати інструменти та асистувати під час проведення акушерських операцій,
- складати план післяопераційного спостереження та догляду за пацієнткою.

Виконувати навички:
- складання медичного набору інструментів для проведення штучного аборту.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.568-602.
Наказ МОЗ України від 31.12.2010 № 1177. Про затвердження клінічного протоколу “Комплексна допомога під час небажаної вагітності”.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв,за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 280-291.

Запитання для самоконтролю до теми «Акушерські операції, що переривають вагітність, зберігають вагітність»
1. Назвіть класифікацію акушерських операцій.
2. Назвіть операції, які застосовують для переривання вагітності (залежно від терміну вагітності).
3. Назвіть умови, об'єм обстеження пацієнтки, інструментарій, препарати для проведення переривання вагітності в до 12 тижнів шляхом  медикаментозного аборту, штучного аборту шляхом вишкрібання та вакуум-аспірації.
4. Назвіть показання, об'єм обстеження пацієнтки, інструментарій, препарати для проведення переривання вагітності до 22 тижнів шляхом  малого кесаревого розтину, внутрішньо-оболонкового ведення розчинів, штучного збудження пологової діяльності.
5. Назвіть складові плану спостереження та догляду за пацієнткою після аборту.
6. Назвіть ранні та віддалені ускладнення та наслідки аборту.
7. Назвіть операції, що зберігають вагітність: показання, умови.
8. Назвіть  показання, умови, об'єм обстеження пацієнтки, інструментарій для проведення операцій, що зберігають вагітність.
9. Назвіть складові плану спостереження та догляду за вагітною після накладання шва на шийку матки.


Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду інколи зумовлює необхідність застосування оперативних втручань.
Рішення про проведення тієї чи іншої операції приймає лікар чи консиліум лікарів, виходячи з акушерської ситуації та керуючись інтересами матері та плода.
Медичній сестрі, що працює в операційному блоці акушерського стаціонару, належить велика і винятково важлива роль, для виконання якої вона повинна знати особливості кожної з акушерських операцій.
Акушерські операції виконуються у плановому чи негайному (ургентному) порядку. Оскільки більшість втручань в акушерстві проводиться за невідкладними показаннями, у поло-говому стаціонарі постійно необхідна чергова операційна та анестезіологічна служба, черговий неонатолог та відповідний середній медичний персонал: операційна сестра, сестра-анестезистка та медична сестра відділення новонароджених.
Кожна операція виконується за певними показаннями.
Показання — це сукупність причин, що зумовлюють необхідність проведення певного оперативного втручання.
Виконати операцію можна лише за відповідних умов.
Умови — це сукупність обставин, які дозволяють проведення даної операції. Існують загальні умови, а саме:
1) наявність операційної, відповідного обладнання та інструментарію;
2) присутність хірурга, що володіє технікою операції;
3) наявність анестезіологічно-реанімаційної служби;
4) згода хворої (вагітної, роділлі, породіллі) на операцію.

КЛАСИФІКАЦІЯ АКУШЕРСЬКИХ ОПЕРАЦІЙ

І. Операції, що зберігають вагітність.

II. Операції штучного переривання вагітності.

Методики переривання вагітності у І триместрі (до 12 повних тижнів)
1. Медикаментозний аборт до 9 тижнів (до 63 днів з першого дня останньої менструації).
2. Вакуум аспірація (ВА) до 12 тижнів:

- мануальна вакуум-аспірація (МВА)
- електрична вакуумна аспірація (ЕВА)  

3. Операція розширення шийки матки (дилатація) та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж)

Методики переривання вагітності у ІІ триместрі (до 22 повних тижнів)
1. Медикаментозний аборт у ІІ триместрі
2. Хірургічний метод дилатації та евакуації (ДЕ) у ІІ триместрі
3. Інші методи:

- інтраамніальне введення динопросту,
- інтрацервікальне введення гелю динопростону + індукція скоротливої діяльності шляхом в/в розчину динопростону,
- інтраамніальне введення гіпертонічного розчину натрію хлориду.

III. Операції, що готують пологові шляхи.

1. Амніотомія.
2. Розтин промежини: а) перінеотомія; б) епізіотомія.
3. Розширення шийки матки: а) розширювачами Гегара; б) пальцеве.

IV. Операції, що виправляють положення плода.

1. Зовнішній поворот плода:

а) при тазовому передлежанні;
б) при поперечному та косому положенні плода.

2. Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку.

V. Розроджуючі операції.

1. Акушерські щипці.
2. Вакуум-екстракція плода.
3. Витягання плода: а) за ніжку (ніжки); б) за паховий згин.
4. Кесарів розтин.

VI. Плодоруйнуючі операції.

1. Краніотомія.
2. Клейдотомія.
3. Декапітація.
4. Евісцерація.
5. Спондилотомія.

VII. Операції, що виконуються у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді.

1. Ручне відокремлення та виділення посліду.
2. Ручне обстеження (ревізія) порожнини матки.
3. Інструментальна ревізія порожнини матки.
4. Зашивання розривів шийки матки і промежини.
5. Перев'язування магістральних судин матки.
6. Надпіхвова ампутація матки.
7. Екстирпація матки.

Операції, що переривають вагітність

Чинне законодавство

Штучне переривання вагітності у І триместрі (у терміні до 12 тижнів) здійснюється за бажанням жінки.  
Штучне переривання вагітності у пацієнтки віком до 14 років або у недієздатної особи здійснюється за заявою її законних представників.  
Штучне переривання вагітності у пацієнтки, яка досягла 14 років, здійснюється за її згодою.

Листок непрацездатності
У зв'язку з штучним перериванням вагітності на бажання жінки видається  листок непрацездатності на 3 дні з урахуванням дня операції.
У разі виникнення ускладнень, на весь період тимчасової непрацездатності.

Штучне переривання вагітності у ІІ триместрі (від 12 до 22 тижнів) здійснюється відповідно до Переліку підстав затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 15.02.2006 №144.

Немедичні підстави до можливого переривання вагітності в терміні від 12 до 22 тиж:

Вік вагітної жінки: менш як 15 років або більш як 45 років  
Вагітність внаслідок зґвалтування
Настання інвалідності під  час цієї вагітності

Незаконне штучне переривання вагітності особою, яка не має спеціальної медичної освіти, карається штрафом від 50 до 100 неоподаткованих мінімумів доходів громадян або громадськими роботами на строк від 100 до 240 годин, або виправними роботами строком до 2 років, або обмеженням свободи строком до 2 років.
У випадку незаконного штучного переривання вагітності, наслідком якого є тривалі розлади здоров’я жінки, безпліддя або смерть потерпілої, особа, яка зробила аборт, карається обмеженням свободи строком до 5 років з позбавленням права займати визначені посади або займатися визначеною діяльністю строком до 3 років або без такого.

Дотримання конфіденційності / лікарської таємниці:

Медичні працівники зобов’язані забезпечити збереження інформації, отриманої від пацієнтки, та не допустити її розголосу іншим особам.
Медичні працівники та інші особи, яким стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розголошувати ці відомості.

Методики переривання вагітності
Методики переривання вагітності у І триместрі (до 12 повних тижнів)

1. Медикаментозний аборт (МА)

Безпечний та ефективний метод переривання вагітності до 9 тижнів (до 63 днів з першого дня останньої менструації) за допомогою медикаментозних препаратів антипрогестагенової дії (міфепристон) та простагландинів (мізопростол).

2. Метод вакуумної аспірації (ВА). Є одним з безпечних хірургічних методів штучного переривання вагітності до 12 тижнів.

Мануальна вакуум-аспірація (МВА)

МВА передбачає використання портативного пластикового шприца-аспіратора з об’ємом 60 мл (або шприца), з одним або двома клапанами, що створюють вакуум 55 мм. рт. cт. до початку процедури.

Електрична вакуумна аспірація (ЕВА)  

Виконання методики ЕВА не відрізняється від виконання МВА, але передбачає використання електричного вакуумного насоса при від'ємному тиску до 0,8 - 1,0 атмосфери.

3. Операція розширення шийки матки (дилатація) та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж)

Передбачає розширення шийки матки за допомогою механічних розширювачів Гегара або фармакологічних засобів з наступним використанням металевих кюреток для вишкрібання стінок порожнини матки.

Методики переривання вагітності у ІІ триместрі (до 22 повних тижнів)

1. Медикаментозний аборт у ІІ триместрі
2. Хірургічний метод дилатації та евакуації (ДЕ) у ІІ триместрі
3. Інші методи переривання вагітності у ІІ триместрі. Наприклад, введення ендоцервікально гелю з динопростоном (з метою підготовки шийки матки) з наступною індукцією скоротливої діяльності матки шляхом внутрішньовенного введення розчину динопростону відповідно до способу застосування та доз, що затверджені інструкцією фірми-виробника.  

Ускладнення під час та після штучного переривання вагітності

Відсутність вагітності
Неповний аборт
Перфорація в ході зондування
Перфорація у поєднанні з неповним абортом
Перфорація у поєднанні з неповним абортом та пошкодження внутрішніх органів
Підозра на перфорацію при повному спорожнюванні матки
Кровотеча
Вегето-судинні реакції
Гематометра
Аборт, що не відбувся

Пізні ускладнення після процедури (операції) штучного переривання вагітності

Плацентарний поліп
Гнійно-септичні  ускладнення

Обстеження пацієнтки перед абортом

Обов’язкові:

1. Загальне та гінекологічне обстеження  (див. нижче).
2. Необхідні лабораторні та інструментальні:
- визначення мікробіоценозу піхви (мазок на флору);
- група крові та резус-фактор у першовагітної.

     За показаннями:
- загальний аналіз крові;
- кров на RW;
- група крові та резус-фактор;
- аналіз крові на ВІЛ;
- цитологічне дослідження клітин шийки матки (при першому зверненні у поточному році);
- при наявності екстрагенітальної патології обстеження згідно з відповідним Протоколом;
- визначення рівня ХГ у крові (при підозрі на позаматкову вагітність або завмерлу);
- УЗД (у разі необхідності для підтвердження терміну вагітності, при підозрі на позаматкову вагітність або міхуровий занос).
    
Загальне та гінекологічне обстеження  
Збір анамнезу:

Скарги на ранні ознаки вагітності.
Дата останньої менструації та особливості менструальної функції.
Попередні вагітності.
Перенесені хвороби (порушення згортання крові, ІПСШ та інші).
Перенесені операції на органах репродуктивної системи (абдомінальні, вагінальні), що можуть викликати ускладнення процедури.
Використання засобів контрацепції.
Алергія на медикаменти.

Загальне обстеження:

Зовнішній вигляд (колір шкірного покриву).
Вимірювання пульсу, артеріального тиску, температури тіла.

Гінекологічне обстеження:

Обстеження проводять в одноразових стерильних рукавичках.
Зовнішній огляд геніталій. Огляд ділянки промежини на наявність ознак ІПСШ (виразок, кондилом, патологічних виділень).
Огляд в дзеркалах стінки піхви та шийки матки на наявність патологічних виділень або деформацій (у разі виявлення ознак ІПСШ чи запального захворювання призначають лікування згідно з затвердженим Протоколом).
Оцінка ознак вагітності (м’яка ціанотична шийка, збільшена, розм’якшена матка).
Позиція матки (аnte- або retroflesio, ante- або retroversio).
Відповідність розмірів матки терміну вагітності (якщо матка більша за очікувані розміри, можлива наявність багатоплідної вагітності, міхурового заносу або лейоміоми матки. Якщо матка менша за очікувані розміри, можна припустити, що вагітність відсутня, відбувся самовільний викидень або вагітність позаматкова).
Якщо пройшло більше ніж 6 тижнів від дати останньої менструації, є підозра на наявність вагітності, але матка не збільшена у розмірах: провести УЗД, визначити вміст ХГЛ в крові або направити жінку до ЗОЗ вищого рівня для уточнення діагнозу.

Медикаментозний аборт (МА)

Безпечний та ефективний метод переривання вагітності до 9 тижнів (до 63 днів з першого дня останньої менструації) за допомогою медикаментозних препаратів антипрогестагенової дії

Консультування пацієнтки

Обговорити з пацієнткою можливі схеми МА та особливості використання кожної з них.
Поінформувати про можливі побічні ефекти та ускладнення.

Побічні ефекти зустрічаються рідко:

головний біль
нудота
блювання
лихоманка
іноді алергічні реакції.

Кров’янисті виділення

після прийому препаратів значніші, ніж при нормальній менструації,
можуть супроводжуватись виділенням згустків крові,
незначні кров’янисті виділення («мажучі») можуть тривати до 30 днів.
у 50% пацієнток кровотеча може розпочатись до прийому мізопростолу, однак останній рекомендується прийняти для завершення процедури,

Біль

може проявлятись спазмами,
інтенсивність яких зростає у період вигнання плідного яйця,
триває від 2 до 4 годин та поступово припиняється.
з метою знеболювання призначабть знеболювальні, ібупрофен.

Основними ускладненнями МА є кровотеча, неповний аборт, прогресуюча вагітність.

Важкі ускладнення, ризик розвитку їх вкрай низький

Жінка повинна терміново звернутись по медичну допомогу:
- значна кровотеча - промокання двох або більше великих тампонів або прокладок за годину, що не припиняється протягом 2 годин.
- відсутність кров’яних виділень протягом 24 годин після прийому мізопростолу, необхідно звернутись до лікаря (прогресуюча вагітність).
- лихоманка. Температура тіла (>38°С), що не знижується, або підвищення температури тіла протягом декількох днів після прийому мізопростолу.
- вагінальні виділення з неприємним запахом.
- різкий, тривалий біль у животі, що посилюється.
- почуття загальної слабкості, у тому числі нудота, блювання або пронос, які тривають більше 24 годин після прийому мізопростолу.

Важливо поінформувати пацієнтку щодо тривалості та ознак переривання вагітності.
Слід пояснити, що у терміні вагітності до 7 тижнів розміри плідного яйця невеликі та можуть чітко не візуалізуватись.
Обговорити можливість повторних звернень до лікаря.
Обов’язковим є звернення через 14 днів для підтвердження факту завершення вагітності. У разі появи будь-яких сумнівних симптомів, звернутись терміново.

Інформаціний матеріал для пацієнток, що використовують медикаментозне переривання вагітності

Методика проведення медикаментозного аборту:
1. Міфепристон

Пероральний прийом міфепристону 200 мг
Жінка приймає препарат у присутності лікаря акушера-гінеколога
Може бути запропоновано залишитись протягом 2 годин у ЗОЗ з метою контролю за її станом.
При задовільному стані пацієнтка йде додому після обов’язкового консультування.

2. Мізопростол.

Через 24-48 годин пацієнтка повертається до лікаря для прийому мізопростолу.
400 мкг перорально, трансбукально або сублінгвально у терміні вагітності до 7 повних тижнів (до 49 днів з першого дня останньої менструації).
Жінка приймає препарат під наглядом лікаря акушера-гінеколога або самостійно в домашніх умовах
або
800 мкг вагінально у терміні вагітності до 9 повних тижнів (до 63 днів з першого дня останньої менструації).
Препарат вводить лікар акушер-гінеколог

3. Знеболювання

З метою знеболювання пацієнтці слід призначити прийом нестероїдних протизапальних препаратів, зокрема ібупрофену.

4. Вигнання плідного яйця

У більшості пацієнток вигнання плідного яйця відбувається протягом 4-6 годин після прийому препарату (мізопростолу).

Фото. Міфотаб міфепристон) та мізотаб (мізопростол).

Міфепристон, міфотаб – синтетичний стероїдний антипрогестагенний засіб. Результ дії - конкурентне блокування прогестеронових рецепторів в ендометрію.
Міфепристон підвищує чутливість матки до екзогенних простагландинів і знижує матковий опір.
Відбувається десквамація децидуальної оболонки і виведення плідного яйця.

Мізопростол, мізотаб – синтетичне похідне простагландину Е1. Індукує скорочення гладких м`язових волокон міометрія та розширення шийки матки.
Здатність мізопростолу стимулювати скорочення матки полегшує розкриття шийки та виведення вмісту порожнини матки.
Препарат чинить слабку стимулюючу дію на гладку мускулатуру шлунково-кишкового тракту. Великі дози мізопростолу інгібують секрецію шлункового соку.

При МА антибіотикопрофілактика не проводиться.

У разі необхідності надання невідкладної медичної допомоги, жінка повинна мати інформацію щодо ЗОЗ (адреса, контактні телефони), куди вона може звернусь у будь-який час.

У разі неповного аборту можливе додаткове використання 400 мкг мізопростолу сублінгвально, або 600 мкг мізопростолу перорально. Також жінці може бути запропоновано хірургічне втручання методом МВА або ЕВА.

При відсутності ефекту від повторного прийому мізопростолу показано хірургічне втручання методами МВА або ЕВА.

За умови прогресуючої вагітності у разі невдалого МА жінка повинна бути поінформована про те, що є висока ймовірність вад розвитку плода в зв’язку з використанням мізопростолу. Рекомендується перервати вагітність іншим безпечним методом (МВА або ЕВА).

Для підтвердження факту завершення аборту рекомендується обов’язковий повторний візит до лікаря через 10-14 днів. Лікар повинен впевнитись, що відбулось вигнання плідного яйця. У разі сумніву щодо завершення процедури необхідно призначити УЗД органів малого тазу.

Фото. Препарати для медикаментозного переривання вагітності в терміні до 63 днів від першого дня ОМ.

Протипоказання для проведення МА:

- нездатність пацієнтки адекватно сприймати інформацію та виконувати лікарські призначення та рекомендації;
- відсутність достовірних даних про наявність вагітності;
- позаматкова вагітність або підозра на неї;
- хронічна ниркова та печінкова недостатність;
- наднирникова недостатність;
- тривале лікування кортикостероїдами;
- бронхіальна астма в стадії загострення;  
- важкі ССЗ у стадії субкомпенсації та декомпенсації;
- анемія середнього та тяжкого ступенів (рівень Hb менше 90 г/л);
- порфірія;
- захворювання крові, які загрожують кровотечею;
- терапія антикоагулянтами та порушення системи гемостазу;
- пухлини придатків матки;
- алергічні реакції на міфепристон та мізопростол в анамнезі;
- гострі запальні захворювання органів малого таза**;
- гострі запальні захворювання іншої локалізації**.

** Переривання вагітності проводиться після лікування.

Метод вакуумної аспірації (ВА)

безпечний хірургічний метод штучного переривання вагітності до 12 тижнів
у терміні вагітності до 7-8 тижнів відсутня необхідність у розширенні шийки матки розширювачами Гегара
впроваджується на заміну кюретажу стінок порожнини матки
низький відсоток ускладнень, зокрема: травматизму шийки та матки, кровотечі, інфекційних ускладнень
виключає необхідність проведення рутинного кюретажу стінок порожнини матки
обов’язково проводиться антибіотикопрофілактика
після операції переривання вагітності методом ЕВА та МВА без ускладнень пацієнтка має бути під наглядом медичного персоналу не менш 2 годин.

Види ВА: мануальна (МВА) та електрична (ЕВА).

Протипоказання для проведення:

- відсутність достовірних даних про наявність вагітності;
- позаматкова вагітність або підозра на неї;
- гострі запальні захворювання органів малого таза*;
- гострі запальні захворювання іншої локалізації*;
- гострі інфекційні захворювання*.

* Переривання вагітності проводиться після лікування.  

Мануальна вакуум-аспірація (МВА)
Обладнання

- пластиковий шприц-аспіратор з об’ємом 60 мл, з одним або двома клапанами
- пластикові канюлі різного діаметра від 4 до 12 мм одноразового або багаторазового використання

Методика проведення МВА:

- провести бімануальне обстеження для визначення розмірів матки та її позиції

підготувати шприц та канюлю відповідно до розміру матки
попросити пацієнтку розслабитись (якщо використовується місцево знеболення)

- ввести теплі стерильні дзеркала (Сімпса) та вивести шийку матки
- обробити шийку матки тампоном з антисептиком
- зафіксувати шийку матки кульовими щипцями у проекції 12 годин та обережно підтягнути її
- провести парацервікальну блокаду (при використанні місцевого знеболювання)
- ввести канюлю у матку обережно, без докладання сили , у разі неможливості використовувати розширювачі Гегара для поступового розкриття шийки матки
- провести аспірацію тканин шприцом-аспіратором, виконуючи обережні рухи «назад-вперед» без застосування сили, щоб запобігти перфорації матки.
- завершити аспірацію та лише після цього вивести канюлю з порожнини матки.

Категорично забороняється «перевірка» порожнини матки за допомогою кюретки.

- провести візуальний огляд видалених тканин після кожної процедури

Видалені тканини плідного яйця обов’язково необхідно дослідити з метою підтвердження повної аспірації або наявності ознак міхурного заносу.
У разі підозри на міхурний занос видалені тканини необхідно направити на гістологічне дослідження. При відсутності залишків плідного яйця зачаття слід впевнитись у відсутності помилок при проведенні самої процедури, а також виключити подвоєння матки, перфорацію та позаматкову вагітність.   

Мануальний вакуумний аспіратор Ipas MVA Plus


Фото. Мануальний вакуумний аспіратор Ipas MVA Plus у зібраному вигляді.




Фото. Пластикові канюлі різного діаметра від 4 до 12 мм для проведення МВА.

Електрична вакуумна аспірація (ЕВА)  

Виконання методики ЕВА не відрізняється від виконання МВА, але передбачає використання електричного вакуумного насоса при від'ємному тиску до 0,8 - 1,0 атмосфери.
Методика ЕВА виключає необхідність проведення рутинного кюретажу.
Обов’язковим для ЕВА є дослідження видалених тканин після кожної процедури.

Фото. Електричні вакуумні аспіратори для ЕВА.

Операція розширення шийки матки (дилатація) та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж)
передбачає розширення шийки матки за допомогою механічних розширювачів Гегара або фармакологічних засобів
передбачає використання металевих кюреток для вишкрібання стінок порожнини матки
використання цього методу допустиме лише за відсутності можливості проведення переривання вагітності медикаментозними засобами або методами МВА або ЕВА
обов’язково проводиться антибіотикопрофілактика.

Протипоказання до дилатації та кюретажу:

- позаматкова вагітність або підозра на неї;
- гострі запальні захворювання органів малого таза*;
- гострі запальні захворювання іншої локалізації*;
- гострі інфекційні захворювання*.
* Переривання вагітності проводиться після лікування.  
При наявності інших протипоказань (захворювання, стани, при яких переривання вагітності становить загрозу для життя або завдає значної шкоди здоров’ю) питання вирішуються індивідуально в кожному конкретному випадку.

Підготовка шийки матки:
Пріоритетними групами є:

- жінки, що не народжували;
- жінки, які мали попередні операції або втручання на шийці матки;
- дівчатка-підлітки, які мають високий ризик травмування та кровотеч.

Підготовка шийки матки проводиться одним з наступних методів:

- вагінальне введення 400 мкг мізопростолу за 3-4 години до операції;
- пероральний прийом 400 мкг мізопростолу за 3-4 години до операції;
- пероральний прийом 200 мг міфепристону за 36 годин до операції;
- введення ламінарії або іншого аналогічного гідрофільного розширювача шийки матки за 12 – 24  годин до початку операції в умовах стаціонару.

Методика проведення операції дилатації та кюретажу:

- попросити пацієнтку розслабитись (якщо вона у свідомості)
- ввести у піхву теплі стерильні дзеркала (Сімпса) адекватного розміру
- розкрити ложки дзеркал для виведення та розташування шийки матки між ними
- тричі протерти шийку матку тампоном з антисептиком
- накласти кульові щипці на шийку матки в позиції на 12 годин
- у випадку місцевого знеболювання провести парацервікальну блокаду.
- провести зондування порожнини матки: обережно ввести зігнутий матковий зонд для визначення довжини та кута згину. Зонд вводиться обережно до появи почуття опору, при цьому слід враховувати строк вагітності та положення матки
- розширення шийки матки: обережно розпочати розширення потрібно з найменшого розміру розширювача Гегара та обережно ввести його у цервікальний канал. Поступово вводити розширювачі більших розмірів доти, доки зовнішнє вічко цервікального каналу буде відповідати діаметру кюретки, яка використовуватиметься. Як правило, розміри розширювачів відповідають терміну вагітності у тижнях
- обережно провести вишкрібання внутрішньої поверхні матки рухами «всередину та назад» з урахуванням довжини матки по зонду. Не потрібно надмірно вишкрібати, оскільки це сприяє виникненню синехій та інших ускладнень

- впевнитись у відсутності кровотечі з матки та шийки матки у місці накладання щипців (у разі кровотечі притиснути тампонами на декілька хвилин)
- після операції необхідно відразу дослідити залишки плідного яйця для відповідності строку вагітності та виключення вірогідності позаматкової вагітності

Після проведення операції штучного переривання вагітності методом дилатації та кюретажу без ускладнень пацієнтка має бути під наглядом медичного персоналу не менше 2 годин.

Фото. Для перивання вагітності використовують кюретки № 6, 4, 2.


Фото. Набір розширювачів Гегара. Для переривання вагітності до 12 тиж. підбирають розширювачі Гегара діаметром від 3 до 12 мм.

Знеболювання під час штучного переривання вагітності та в післяабортному періоді

Медикаментозний аборт

рекомендується прийом ненаркотичних анальгетиків, зокрема нестероїдного протизапального засобу ібупрофену.

Хірургічні методи (МВА, ЕВА, дилатація та кюретаж)

місцева анестезія
комбінація місцевої анестезії з анальгетиками або з атаралгезією,
внутрішньовенний наркоз.

Місцева анестезія

поширена місцева анестезія є парацервікальна блокада: прокаїн (0,5-1%), лідокаїн (0,5-1%).

Перед проведенням місцевої анестезії ретельно зібрати алергологічний анамнез та провести внутрішньошкірну пробу на чутливість до препарату.

Анальгетик вводиться під слизову оболонку по окружності шийки матки, зокрема в ділянці на 4 та 8 годин (по годинниковій стрілці), включаючи місце прикріплення кульових щипців.

У період між введенням місцевого анальгетика та початком виконання операції повинен бути інтервал не менше 2 хвилин.

Місцева анестезія можлива в поєднанні з застосуванням ненаркотичних анальгетиків за 4 години до початку операції, зокрема нестероїдних протизапальних засобів (ібупрофен ефективніший до 12 тижнів вагітності, диклофенак ефективніший в ІІ триместрі).

Внутрішньовенний наркоз

При наявності кваліфікованого персоналу (лікаря-анестезіолога та анастезиста) та місця, обладнаного апаратурою для спостереження за станом пацієнтки (монітором) та всім необхідним для терапії ускладнень цієї методики (респіраторна підтримка, медикаментозна підтримка) можливе використання різновидів внутрішньовенного наркозу.

Препарати для в/в наркозу:

пропофол 1,5-2,5 мг/кг, в премедикації можливе використання ненаркотичних анальгетиків та мідазоламу.
кетамін 2-3 мг та діазепам або мідазолам 10-15 мг.

Після внутрішньовенного наркозу жінка повинна залишатись під наглядом кваліфікованого персоналу.

Загальна анестезія не рекомендується як рутинний метод при виконанні переривання вагітності у І триместрі, оскільки пов’язана з високими ризиками побічних ефектів в порівнянні з іншими методами знеболювання.

Профілактика інфекційних ускладнень

Антибіотикопрофілактика - призначення до або під час операції антибіотиків широкого спектра дії для створення необхідних концентрацій антимікробного засобу в тканинах матки з моменту можливої мікробної контамінації й підтримання цього рівня протягом операції й 3-4 години після операції.
Препарати. За рекомендаціями ВООЗ антибіотикопрофілактику при штучному перериванні небажаної вагітності слід проводити:

доксициклін по 200 мг перорально за 1-3 години до втручання

або

метронідазол одноразово в/в в дозі 100 мл (можливо під час проведення в/в наркозу).

ОПЕРАЦІЇ, ЯКІ ЗБЕРІГАЮТЬ ВАГІТНІСТЬ ПРИ ІСТМІКО-ЦЕРВІКАЛЬНІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

Однією з основних причин невиношування вагітності є істмікоцервікальна недостатність: внаслідок анатомічної чи функціональної неповноцінності шийки та перешийка. Під час вагітності у таких хворих шийка матки вкорочується, зовнішнє та внутрішнє вічко розкривається. Плідні оболонки випинаються у цервікальний канал, інфікуються та розриваються. Відбувається переривання вагітності. Щоб запобігти цьому, застосовують оперативне втручання під час вагітності або перед запланованою вагітністю.
Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки.

Загальні умови застосування шва:

- живий плід без видимих вад розвитку;
- цілий плідний міхур;
- відсутність ознак хоріонамніоніту;
- відсутність пологової діяльності та/або кровотечі;
- перший або другий ступінь чистоти піхви. Профілактичний шов на шийку матки.

Показання: жінки групи високого ризику (в анамнезі два та більше самовільних викидні або передчасні пологи в другому триместрі вагітності).
Проводиться в терміні 13 - 16 тижнів вагітності за наявності умов.
Даних щодо переваг будь-якої з численних технік накладання шва та шовного матеріалу, застосованого при цьому, не існує.

Терапевтичний шов на шийку матки
Показаний жінкам групи ризику з УЗ даними: коротка шийка (менше 2,5 см) без або в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40 % та більше при одноразовому дослідженні.
Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.

Метод Широдкара полягає у накладанні циркулярного шва на шийку матки у ділянці внутрішнього вічка після попереднього розтину слизової оболонки піхви та зміщення сечового міхура вгору.

Метод Макдональда: звуження внутрішнього вічка кисетним швом, накладеним на рівні піхвових склепінь без розтину слизової оболонки. Для цього використовували хромований кетгут або шовк.

Метод А. Н. Любимової полягає у накладанні циркулярного шва із мідного дроту з поліетиленовою оболонкою у ділянці внутрішнього зіва шийки матки і фіксації шва вузлуватими шовковими або кетгутовими швами в ділянці склепінь піхви.

Операція Лата — звуження каналу шийки матки, її здійснюють до настання вагітності.

Метод Сценді: повне зашивання зовнішнього вічка шийки матки. Попередньо стинають тонку (0,5 см) смугу слизової оболонки цервікального каналу навколо зовнішнього вічка і накладають вузлові кетгутові або шовкові шви. Після загоєння утворюється рубець, який перед пологами розтинають скальпелем.

Інструментарій, необхідний для операції:

дзеркала Сімса і підйомники (3), кульові щипці (2), голкотримач, голки, нитки (шовк, хромований кетгут, лавсан).

Догляд за хворою після операції

Ліжковий режим 5-7 днів.
Після операції показана токолітична терапія - внутрішньовенне введення гексопреналіну (гініпрал, бета-адреноміметик), розчиняють 10 мкг (2 мл) на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в/в крап. зі швидкістю  5-10 крап/хв. За 30 хв. до припинення внутрішньовенного введення переходять на пероральний прийом препарату до досягнення нормотонусу матки.
Впродовж 5-7 днів проводять зрошення піхви розчином перекису водню або фурациліну.
Без крайньої необхідності вагінального дослідження чи огляду шийки матки в дзеркалах 2-3 тижні слід уникати.
Вагітну попереджують, що від статевого життя їй варто утриматись до пологів.

Зняття шва
За 2 тижні перед очікуваними пологами жінка повинна бути госпіталізована з метою зняття шва.