Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
При патологічних пологах часто виникає акушерська ситуація, яка зумовлює необхідність застосування оперативних втручань. Рішення про проведення тієї чи іншої операції приймає лікар чи консиліум лікарів, виходячи з акушерської ситуації та керуючись інтересами матері й плода. Акушерці, яка працює в операційному блоці акушерського стаціонару, належить винятково важлива роль, для виконання якої вона повинна знати особливості кожної з акушерських операцій.

Знати:
- операції, що готують пологові шляхи: амніотомія, розширення шийки матки, розтин промежини,
- амніотомія: показання, техніка проведення, ускладнення,

- перинеотомія, епізіотомія: показання, техніка проведення, ускладнення.

Вміти:
- визначати показання до проведення операцій, що готують пологові шляхи,
- виявляти протипоказання до проведення операцій, що готують пологові шляхи,
- підбирати інструменти та асистувати лікарю під час проведення акушерських операцій,
- складати план післяопераційного спостереження та догляду за пацієнткою.

Виконувати навички:
- складання медичного набору інструментів для проведення перинеотомії,
- складання медичного набору інструментів для проведення епізіотомії та перинеотомії,
- виконання епізіотомії та перинеотомії (на фантомі),
- виконання амніотомії (на фантомі).

Література
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.568-602.
Наказ МОЗ України від 03.11.2008 № 624. Клінічний протокол з акушерської допомоги «Нормальні пологи».
Наказ МОЗ України від 15.11.2003 № 582. Клінічні протоколи акушерської та гінекологічної допомоги. Пологовий травматизм.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв,за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 280-291.

Запитання для самоконтролю до теми «Акушерські операції, що готують пологові шляхи»
1. Назвіть класифікацію акушерських операцій.
2. Назвіть операції, що готують пологові шляхи.
3. Назвіть показання, необхідні умови для проведення амніотомії, розширення шийки матки; назвіть ймовірні ускладнення.
4. Назвіть показання, необхідні умови для проведення розтину промежини; назвіть ймовірні ускладнення.
5. Назвіть інструментарій необхідний для проведення амніотомії, перинеотомії, епізіотомії.
6. Назвіть складові плану ведення роділлі після амніотомії.
7. Опишіть особливості ведення післяпологового періоду у породіль із епізо- або перинеотомією.

Амніотомія

Амніотомія – штучний розтин плодового міхура.

Рання амніотомія – проводиться у першому періоді пологів при розкритті шийки матки до 7 см. Рішення про проведення ранньої амніотомії приймає лікар.
Показання до проведення ранньої амніотомії:

- маловоддя та плоский плодовий міхур, багатоводдя,
- індукція пологів (при переношеній вагітності);
- захворювання серцево-судинної системи, гіпертензивний синдром при пізньому гестозі,
- перед розроджуючими операціями.

Вчасна амніотомія – проводиться при розкритті шийки матки на 7 і більше сантиметрів.

Запізніла – проводиться, коли води не відходять після повного розкриття шийки матки.

Вчасну і запізнілу амніотомію може виконати акушерка.

Місце проведення: маніпуляційна пологового блоку чи відділення.

Обладнання: гінекологічне крісло, пелюшка, розчин антисептика (фурацилін 1:5000, йодонат), корнцанг, ватні або марлеві кульки, амніотом або одна  бранша кульових щипців.

Підготовка роділлі:

- психологічно підготуйте пацієнтку,
- поясніть роділлі суть маніпуляції та отримайте згоду на проведення,
- запропонуйте роділлі лягти на гінекологічне крісло застелене індивідуальною пелюшкою, ноги покласти на ноготримачі;
- проведіть аускультацію серцебиття плода;
- проведіть туалет зовнішніх статевих органів розчином антисептика.

Підготовка акушерки:

- проведіть гігієнічне миття та гігієнічну антисептику рук,
- одягніть стерильні гумові рукавички.

Техніка операції амніотомії

- середній та вказівний палець правої руки введіть у піхву;
- проведіть В.А.Д. – визначте ступінь розкриття шийки матки, пропальпуйте плодовий міхур, визначте положення голівки відносно площин таза;
- лівою рукою, між пальцями правої руки, введіть амніотом або браншу кульових щипців;
- поза переймою проведіть прокол плодових оболонок;
- не виймаючи руки з піхви, прикриваючи пальцем отвір у плодовому міхурі, повільно випустіть навколоплідні води, (небезпека випадіння дрібних частин плоду, пуповини, патологічного вставлення голівки);
- після вилиття вод розширте отвір у плодовому міхурі (зніміть оболонки з передлеглої частини);
-  виведіть пальці із пологових шляхів;
- проведіть туалет зовнішніх статевих органів розчином антисептика, сухими ватними кульками просушіть обмиті ділянки,
- на промежину покладіть стерильну підкладну пелюшку;
- проведіть аускультацію серцебиття плода;
- допоможіть роділлі встати;
- дайте роділлі відповідні рекомендації щодо подальшої поведінки в пологах, залежно від акушерської ситуації.

Дезінфекція обладнання

1. Усі використані інструменти та обладнання занурте у дезінфікуючий розчин.
2. Рукавички зніміть та занурте у дезінфікуючий розчин.
3. Проведіть гігієнічне миття та гігієнічну антисептику рук.
4. Проведіть відповідні записи в медичну документацію.

Фото. Положення амніотома під час маніпуляції. Амніотом або амніотомний гачок вводять між ІІ та ІІІ пальцями правої руки.

Мал. Амніотомія. Розрив плодового міхура в більшості випадків проводять  по центру, при багатоводді - збоку.

Народжений в сорочці

Фото. Голівка новонародженого огорнута щільною водною оболонкою.
Джерело: http://www.birthingway.com/caul.htm

Операції розтину промежини

Здійснюються з метою профілактики розривів промежини та травм голівки плоду, а також для вкорочення ІІ періоду пологів. Рішення про застосування операції приймає лікар.

Перинеотомія – розтин промежини по серединній лінії (серединна епізіотомія), від задньої злуки довжиною 2,5-3 см, не порушуючи цілісності сухожильного центру промежини.
Довжина не повинна перевищувати 3-3,5 см, довший розріз може перейти у розрив промежини третього ступеня.
Одним із показань до проведення перинеотомії є загроза розриву високої промежини.

У розтин входять шкіра, підшкірножирова клітковина, стінка піхви, м’язи зовнішнього шару тазового дна (цибулинно-печеристий м’яз, поверхневий поперечний м’яз промежини) та м’язи середнього шару тазового дна (глибокий
поперечний м’яз промежини).
Розтин не порушує кровопостачання та інервацію зовнішніх статевих органів.
Під час накладання швів краї рани легко співставляються.

Фото. Епізіотомія. Загроза розриву промежини є основним показанням до проведення даної маніпуляції.

Епізіотомія – розтин промежини в бік, у напрямку до сідничного горба.
Серединно-латеральна епізіотомія – більш бережлива операція. Розтин проводять на 3-4 см від задньої злуки у напрямку до сідничного горба і дещо нижче нього, під кутом 30-40°.

У розтин входять шкіра, підшкірно-жирова клітковина, стінка піхви, м’язи тазового дна. При правильно проведеній операції, розтин не порушує цілісності нервово-судинних утворень.
Розтин потрібно проводити з правого боку у зв’язку із особливостями кровопостачання в цій ділянці та розташуванням бартолінової залози.
Переваги епізіотомії: краще кровопостачання цієї ділянки сприяє швидшому загоєнню рани.

Недоліки епізіотомії:

- призводить до інтенсивніших больових відчуттів в післяпологовому періоді,
- збільшення об'єму крововтрати,
- спричиняє випадки больових відчуттів при статевих зносинах, особливо в порівнянні з самовільними розривами промежини.

При нормальних пологах епізіотомію не проводять.

Показання до серединно-латеральної епізіотомії:

- загроза розриву низької промежини;
- крупний плід;
- дистрес плода у ІІ періоді;
- дистоція плечиків,
- тазове передлежання (пологи при сідничному передлежанні через природні пологові шляхи);
- важкий стан роділлі (екстрагенітальна патологія, пізній гестоз) для вкорочення ІІ періоду пологів;
- накладання акушерських щипців, вакуум-екстракція;
- екстракція плода за тазовий кінець;
- рубцеві зміни промежини.

Латеральна епізіотомія виконується рідко і лише при наявності варикозно розширених вен, пухлин та іншої патології.

Розтин довжиною 2-3 см розпочинають на 1,5-2 см вище задньої злуки у напрямку до сідничного горба.
Під час латеральної епізіотомії висока ймовірність перетинання судин та нервових волокон, розвитку гематом, пошкодження бартолінової залози та її протоки.

Мал. Напрямки розтину промежини:

1 - перинеотомія - розтин промежини в напрямку до відхідника довжиною до 3 см,
2 - серединно-латеральна епізіотомія - розтин промежини в напрямку до сідничного горба довжиною не менше 3 см.
3 - латеральна епізіотомія - розтин довжиною 2-3 см розпочинають на 1,5-2 см вище задньої злуки у напрямку до сідничного горба.

Джерело: dic.academic.ru

Техніка проведення перинеотомії, епізіотомії

Мета: хірургічна профілактика травматичного розриву промежини, збільшення розмірів вульварного кільця.
Обладнання: корнцанг, стерильні тупокінцеві ножиці, стерильні гумові рукавички, стерильні серветки, стерильні ватні кульки, розчин етилового спирту 70°, розчин йодонату або 5 % спиртовий розчин йоду, розчин новокаїну 0,25-0,5%,
або лідокаїну 1%, шприц 10 або 20 мл, голки для в/м ін'єкцій 3 см.

Показання:

- загроза розриву промежини;
- дистрес плода в ІІ періоді пологів (з метою найшвидшого розродження);
- висока, ригідна, рубцевозмінена промежина;
- пологи в тазовому передлежанні плода,
- оперативне розродження (накладання акушерських щипців).

Місце проведення: пологовий зал.

Підготовка роділлі до проведення маніпуляції.

1. Поясніть доцільність проведення маніпуляції.
2. Отримайте згоду на її виконання.
3. Положення роділлі: на спині, із зігнутими в колінних і кульшових суглобах ногами, ступні на ноготримачах.

Підготовка акушерки, як перед прийманням пологів.

Техніка проведення перинеотомії та епізіотомії.
І. Обробіть зовнішні статеві органи та внутрішні поверхні стегон розчином антисептика.

1. Візьміть корнцангом І ватну кульку і змочіть її розчином йодонату, протріть шкіру промежини та внутрішні поверхні стегон в напрямку зверху донизу.
2. Змочіть II ватну кульку розчином йодонату, протріть шкіру промежини та внутрішні поверхні стегон в напрямку зверху донизу (анальний отвір обробіть останнім).
3. Змочіть III ватну кульку розчином етилового спирту та обробіть місце передбачуваного розтину.

ІІ. Проведіть знеболення, місцеву інфільтраційну анестезію.

Наберіть у шприц 10 або 20 мл розчину новокаїну 0,25-0,5% або лідокаїну 1%.
Введіть ІІ та ІІІ пальці лівої руки між тканинами промежини та передлеглою частиною.
Введіть голку на глибину 3 см у тканини промежини.
Відтягніть поршень шприца на себе (попередження введення анестетика в судину) і віялоподібно, через один прокол, введіть до 10 мл розчину в тканини промежини.
При необхідності, аналогічно проведіть анестезію з іншого боку.

ІІІ. Основний етап маніпуляції.

1. Поза потугою ведіть два пальці лівої руки між передлеглою частиною та задньою злукою.
2. Між II та III пальцями введіть браншу тупокінцевих ножиць, між передлеглою частиною плода та стінкою піхви.
3. Коли потуга досягне найбільшої сили й промежина максимально розтягнеться, проведіть розтин.
При перинеотомії (серединна епізіотомія) розтин від задньої злуки по середній лінії в напрямку до відхідникана на довжину до 2,5-3 см (існує небезпека продовження розтину у розрив ІІІ ст.).
Прим серединно-латеральній епізіотомії від задньої злуки на 3-4 см, у напрямку до сідничного горба під кутом 30-40°, довжиною не менше 3 см.
Розтин слід проводити праворуч через особливості кровопостачання та розташування великої залози присінка піхви.
Після народження дитини і посліду проведіть огляд пологових шляхів та накладіть шви на рану, як при розриві промежини ІІ ступеня.

Дезінфекція обладнання.

1. Усі використані інструменти та обладнання занурте у дезінфікуючий розчин.
2. Рукавички зніміть та занурте у дезінфікуючий розчин.
3. Проведіть гігієнічне миття та гігієнічну антисептику рук.
4. Проведіть відповідні записи в медичну документацію.

Фото. Епізіотомія на фантомі.


 
Фото. Відновлення цілісності тканин після епізіотомії на фантомі.

Аналіз результатів досліджень

Аналіз результатів 6 досліджень із рутинним проведенням епізіотомії та обмеженим застосуванням епізіотомії

Джерело: Carolli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 4.

В групі з рутинним проведенням епізіотомії ця процедура проводилась 72,7% (1752/2409) жінок, тоді як частота епізіотомії при обмеженому її проведенні становила 27,6% (673/2441).
Обмежене застосування епізіотомії зумовлювало:

- менше випадків травм промежини,
- зменшення потреби у накладанні швів,
- зменшення кількості ускладнень.

Проте, доведено, що обмежене застосування епізіотомії призводить до:

- більшої кількості передніх розривів.

Не виявлено відмінностей у групах з рутинним проведенням епізіотомії та при обмеженому її проведенні:

- у частоті виражених травм піхви і промежини,
- випадків появи болю під час статевих стосунків,
- нетримання сечі,
- сильних больових відчуттів.

Згідно клінічного протоколу № 624
Згідно клінічного протоколу № 624 передчасні пологи не є показанням до епізіотомії. Рутинну епізіо- перінеотомію та пудендальну анестезію при фізіологічних чи передчасних пологах не проводять.

Останні дослідження ВООЗ
Останні дослідження показують, що епізіотомія повинна проводитись виключно за показаннями і не більше, ніж в 10% пологів.