Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
Пологи в тазовому передлежанні відбуваються у 3,5 % випадків від загальної кількості пологів. Пологи в тазовому передлежанні вважаються межовими, мертвонароджуваність становить 9—14 %, це у 5—6 разів частіше, ніж при головному передлежанні плода.
Проведення зовнішнього повороту плода на голівку достовірно збільшує частоту фізіологічних пологів в головному передлежанні, а розвиток ускладнень не перевищує 1%. Тому, знання даної теми необхідні для акушерки пологового стаціонару й ЖК.

Знати:
- операції, що виправляють положення плода,
- зовнішній поворот плода на голівку: підготовка пацієнтки, умови, показання, протипоказння, ускладнення, техніка проведення,
класичний зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку при поперечному положенні: умови, показання, протипоказання, етапи операції, ускладнення.

Вміти:
- складати план обстеження вагітних перед проведенням операцій,
- виявляти показання та протипоказання до проведення операцій,
- підбирати інструменти та асистувати під час проведення акушерських операцій,
- складати план післяопераційного спостереження та догляду за пацієнткою.

Виконувати навички:
- проведення зовнішнього акушерського дослідження (чотири прийоми),
- вислуховування серцебиття плода,
- первинний туалет новонародженого, обробка пуповини,
- профілактика бленореї новонароджених,
- антропометрія новонародженого. Заповнення браслеток і медальйона для новонародженого.

Література
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.523-529, 531-557.
Наказ МОЗ України від 27.12.2011 № 977. Клінічний протокол з акушерської допомоги «Кесарів розтин».
Наказ МОЗ України від 27.12.2006 № 899 Клінічний протокол з акушерської допомоги "Тазове передлежання плода".
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв,за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С.291-296.

Запитання для самоконтролю до теми «Операції, що виправляють положення плода»
1. Назвіть операції, що виправляють положення плода.
2. Назвіть показання, умови до проведення зовнішнього повороту плода на голівку.
3. Назвіть  етапи зовнішнього повороту плода на голівку.
4. Назвіть протипоказання та ускладнення зовнішнього повороту.
5. Опишіть підготовку вагітної до даної операції.
6. Назвіть складові плану спостереження та догляду за вагітною після зовнішнього повороту.
7. Назвіть показання, умови до проведення класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку при поперечному положенні.
8. Назвіть протипоказання, ускладнення класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку при поперечному положенні.
9. Назвіть етапи операції класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода на ніжку при поперечному положенні.

Акушерський поворот — це операція зі зміни невигідного положення плода на сприятливіше, але завжди на поздовжнє.

Класифікація:
зовнішні повороти:

- зовнішній профілактичний поворот на голівку (за Б.О. Архангельським);
- зовнішній поворот при поперечних і косих положеннях плода;

зовнішньо-внутрішні повороти:

- класичний комбінований зовнішньо-внутрішній поворот;
- поворот за Брекстоном-Гіксом.

Зовнішній поворот плода на голівку

Техніку зовнішнього повороту плода на голівку розроблено і запропоновано Б.О. Архангельським і М.Б. Трубковічем. Правильна техніка цього втручання дає змогу значно знизити мертвонароджуваність. Зовнішній поворот виконує
лікар і тільки в умовах стаціонару, обережно, без застосування будь-яких насильницьких дій при ненапруженій матці та без наркозу(!). Зовнішній поворот слід проводити лише на останньому місяці вагітності, оскільки в більш ранні
терміни плід легко займає вихідне положення. Автори рекомендували виконувати зовнішній поворот у 35—36 тиж. вагітності. Сьогодні цей термін переглянуто, і щоб уникнути можливих ускладнень, поворот слід здійснювати в 37
тиж. вагітності.

Показання: неповне сідничне передлежання за доношеної вагітності та живому плоді.

Показання: неправильні положення плода, сідничне передлежання.

Умови:

- передбачувана маса плода < 3700,0 г;
- живий плід, задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку;
- нормальна рухомість плода, достатня кількість навколоплідних вод, цілий плодовий міхур;
- нормальний тонус матки;
- нормальні розміри малого тазу;
- спорожнений сечовий міхур вагітної;
- можливість проведення УЗД для визначення передлежання і стану плода до та після проведення повороту;
- готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень;
- наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Протипоказання:

- ускладнення вагітності на момент проведення повороту (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);
- обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі);
- багатоводдя або маловоддя, багатоплідна вагітність;
- гідроцефалія та пухлини шиї плода;
- анатомічно вузький таз;
- рубець на матці, рубцеві зміни піхви чи шийки матки, злукова хвороба;
- аномалій розвитку матки, пухлини матки та придатків матки.
- III ступінь розгинання голівки за даними УЗД;
- передлежання плаценти;
- тяжка екстрагенітальна патологія;

Підготовка вагітної до операції:

- напередодні ввечері спорожнити кишечник
- зовнішній поворот проводять натще
- в день проведення – УЗД, для точного визначення положення плода
- перед операцією спорожнити сечовий міхур
- введення спазмолітиків – за 30 хв до операції в/м папаверин 2% - 2мл (для зниження збудливості матки).

Положення жінки горизонтально на твердій кушетці на боці, з нахилом 30-40° в сторону спинки плода.

Положення лікаря – сідає праворуч від жінки.

Техніка зовнішнього повороту плода на голівку

Поворот здійснюється відповідно загальному правилу – тазовий кінець зміщують у бік спинки, спинку - в сторону голівки і голівку - до входу в малий таз по стінці матки, протилежній позиції плода.

Необхідно вислуховувати серцебиття плода до, під час і після повороту.

Перший момент – сідниці плода відводять від входу малого таза долонями введеними між лоном та сідницями плода.

Обхопіть рукою сідниці плода й відведіть їх від входу в малий таз, щоб досягти їх рухомості.

Другий момент – обережно зміщують сідниці плода у бік позиції плода (у разі І позиції – в бік лівої клубової ділянки).

Почнати поворот зі зміщення голівки не рекомендується, бо тиск на голівку буде спрямовуватись на тазовий кінець плода, котрий при цьому опускається до входу в таз і стає менш рухомим.

Третій момент – зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції (у разі І позиції – в бік правої клубової ділянки).

Другою рукою слід охопіть голівку із сторони потиличної ділянки і зміщуйте її в бік протилежний позиції плода. Голівку при цьому утримуйте зігнутою.

При І позиції – правою рукою підніміть тазовий кінець плода по лівому ребру матки, лівою рукою обхопіть голівку й змістіть її в праву сторону.
При II позиції – лівою рукою підніміть тазовий кінець по правому ребру матки, а правою рукою змістіть голівку в ліву сторону матері.

Коли голівка опинилась над входом в таз, руки перемістіть на бокові стінки матки, як при другому акушерському прийомі. При цьому виконуйте рухи від пупка до заду, одночасно матку злегка стискайте з боків.

Завершіть поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць – до дна матки.

Поворот вважається закінченим, коли голівка розташована над входом у малий таз, а сідниці — у дні матки.

!!! Після виконання повороту вислухайте серцебиття плода.

Нове положення плода зафіксуйте за допомогою валиків або бандажа.

Застереження:

Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої є недоцільним.

Якщо не вдається виконати зовнішній поворот, усі маніпуляції припиняють, щоб не спричинити передчасного вилиття навколоплідних вод.
При виникненні напруження матки маніпуляцію тимчасово припиніть, руки залишіть у тому ж положенні, щоб закріпити виконану частину повороту.
Момент операції, коли положення плода наближається до поперечного є найбільш відповідальним. Подальше зміщення голівки до входу в таз відбувається легко.
- техніка повороту при задньому виді тазового передлежання більш проста, бо голівка обернена до черевної стінки і її легше захопити рукою.

Ускладнення:

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
- дистрес плода;
- обвиття пуповини;
- розрив матки.

У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1%.

Мал. Зовнішній поворот плода на голівку.
Поворот здійснюється відповідно загальному правилу – тазовий кінець зміщують у бік спинки, спинку - в сторону голівки і голівку - до входу в малий таз по стінці матки, протилежній позиції плода.

Класичний акушерський поворот плода на ніжку
(класичний комбінований зовнішньо-внутрішній поворот плода на ніжку)

Операцію повороту плода на ніжку було розроблено в XVI ст. знаменитим лікарем Амбруазом Паре.
Показанням до проведення класичного акушерського повороту плода на ніжку є поперечне чи косе положення плода.
Сьогодні цю операцію виконують під час пологів двійнею (при поперечному положенні другого плода).

Показання:

- поперечне або косе положення плода (при пологах двійнею, після народження першого плода).

Умови виконання:

- повне розкриття шийки матки;
- рухливість плода в матці;
- відповідність розмірів голівки плода розмірам таза роділлі;
- плодовий міхур цілий або навколоплідні води щойно вилилися;
- живий плід.

Протипоказання:

- запущене поперечне положення плода;
- загроза розриву матки;
- загибель плода;
- рубець на матці;
- вузький таз;
- мертвий плід.

Ускладнення: дистрес плода, відшарування плаценти та ін. (виконують лише якщо неможливо здійснити кесарів розтин).

Підготовка пацієнтки до операції:

- спорожнити кишечник
- спорожнити сечовий міхур
- обробити зовнішні статеві органи та внутрішні поверхні стегон розчином антисептика.

Підготовка акушера:

- руки акушер обробляє як для оперативного втручання.

Знеболювання:

- операцію проводять під загальним знеболюванням (внутрішньовенне, інгаляційний наркоз, ЕДА).

Усі моменти операції виконують у паузах між переймами.

Техніка виконання класичного акушерського повороту плода на ніжку

За допомогою зовнішнього дослідження точно визначають позицію поперечного положення плода.
1. Введення руки в порожнину матки.

В порожнину матки вводять руку, яка відповідає позиції плода (при І позиції — ліву, при II — праву); другу руку кладуть на дно матки.
У проміжку між переймами вводять у піхву кисть зі складеними конусоподібно пальцями (рука акушера) і по задній стінці піхви доходять до шийки матки.
Якщо навколоплідні води цілі і відкриття маткового вічка повне, проводять амніотомію і входять рукою в порожнину матки.
Це слід робити швидко, щоб менше вилилося навколоплідних вод і збереглася достатня рухливість плода в матці. Крім того, швидко вводячи руку, лікар запобігає випадінню дрібних частин плода.

2. Відшукування ніжки.

Відшукування ніжки коротким шляхом: для того щоб плід народився в передньому виді захоплюють при передньому виді нижчерозташовану ніжку, при задньому — вищерозташовану.
Відшукування ніжки довгим шляхом: якщо неможливо визначити вид плода, то слід, не кваплячись, просувати руку по тулубу плода до сідниць, потім опуститись по стегну і гомілці та знайти стопу.

Відмінності ніжки від ручки: пальці дрібні, розташовані в ряд, великий палець не відводиться вбік, визначається п'ятковий горб.

3. Захоплення ніжки.

Ніжку можна захопити двома способами:
1) гомілку захоплюють усією рукою таким чином, що чотири пальці розташовують спереду гомілки, великий палець розміщують уздовж литкових м’язів, кінець великого пальця досягає підколінної ямки.
2) ніжку захоплюють у ділянці кісточок вказівним і середнім пальцями; великий палець підтримує стопу плода.

Перший спосіб надійніший.

4. Власне поворот плода на ніжку.

Після захоплення ніжки зовнішню руку переносять з тазового кінця плода на голівку і відсувають її догори, до дна матки. Одночасно внутрішньою рукою ніжку зводять униз і виводять її через піхву назовні.

Поворот вважають закінченим, якщо ніжка виведена із соромітної щілини до підколінної ямки.

Поворот нерідко ускладнює стан плода, тому часто одразу після повороту витягують плід за ніжку.

Якщо плід народжується в асфіксії, йому надають відповідну допомогу.

Мал. Класичний акушерський поворот плода на ніжку, етап відшукування та захоплення ніжки.
Поперечне положення плода, друга позиція, задній вид.  В порожнину матки вводять руку, яка відповідає позиції плода (при II позиції — праву),  для того щоб плід народився в передньому виді при задньому виді захоплюють вищерозташовану ніжку.




Мал. Відшукування ніжки коротким шляхом.




Мал. Зовнішню руку переносять з тазового кінця плода на голівку і відсувають її догори, до дна матки.

Поворот вважають закінченим, якщо ніжка виведена із соромітної щілини до підколінної ямки.
Джерело: medprofessor.ru/akusherstvo/

Витягання плода за тазовий кінець
(Екстракція плода за тазовий кінець)

Витягання плода за тазовий кінець є операцією, при якій вивільнюють увесь плід, починаючи з ніжок. Витягання плода відрізняється від ручної допомоги при тазових передлежаннях, коли плід самостійно народжується до нижнього кута лопаток; далі вивільнюють ручки плода, що закинулись, а потім голівку за методом Морісо—Левре—Лашапель.

Показання:
- тяжкі хвороби роділлі, які передбачають термінове закінчення пологів (тяжкі форми гестозу, вади серця тощо);
- дистрес плода;
- закінчення класичного повороту плода на ніжку.

Умови:
- повне розкриття маткового вічка;
- відсутність плодового міхура;
- відповідність між розмірами плода і таза роділлі.

Залежно від ситуації існують три типи операції:
• витягування плода за ніжку;
• за дві ніжки;
• за пахвинний згин.

Підготовка роділлі
Роділля перебуває в пологовій залі на ліжку. Таз роділлі розміщується на краю ліжка; ноги максимально розведені і звисають на ноготримачах, упираючись підколінними ямками. Пологи обов’язково ведуть з підключеною у вену одноразовою системою. Внутрішньовенно вводять спазмолітичні засоби, щоб запобігти защемленню голівки плода в шийці матки.
На висоті однієї з потуг під час прорізування під контролем пальців виконують розтин промежини на тлі пудендальної анестезії в суворих асептичних умовах. Заздалегідь слід приготувати набір для реанімації новонародженого.

Витягування плода за ніжку

Техніка проведення
Психологічно готують і заспокоюють роділлю.
Операцію проводять, дотримуючись правил асептики й антисептики.

Якщо передлегла (передня) ніжка розміщена ще в піхві, її виводять за соромітну щілину двома пальцями і захоплюють так:
• великий палець розміщують уздовж литкових м’язів, чотирма іншими захоплюють гомілку спереду;
• ніжку можна захопити обома руками, при цьому великі пальці розташовані вздовж литкових м’язів.

Таке захоплення ніжки запобігає її перелому. Бажано захопити і колінний суглоб, щоб не сталося його розтягнення під час витягання плода.
Потім здійснюють потягувальні рухи (тракції) донизу. У міру просування ніжки руку (руки) перемішують по ніжці вгору, в напрямку до соромітної щілини.
Тракції донизу проводять доти, доки народиться передня сідниця і клубова кістка (точка фіксації) підійде під нижній край лобкового симфізу.
Потім переднє стегно захоплюють обома руками і піднімають його догори, при цьому відбувається бічне згинання тулуба і над промежиною викочується інша сідниця.
Іншу ніжку (задню) вивільнювати не слід (небезпека перелому); ніжка, як правило, народжується сама при подальшому витяганні.

Після народження іншої сідниці руки розташовують так:
• однією рукою захоплюють переднє стегно, причому великий палець розміщують уздовж крижів;
• вказівний палець іншої руки вводять у задній пахвинний згин; великий палець також розміщують на крижах; усі інші пальці притиснуті до долоні.

Захопивши тазовий кінець, продовжують тракції донизу, але більше горизонтально.
Після народження задню ніжку захоплюють так само, як і передню, і витягають плід до пупкового кільця, звільнюють пупковий канатик, якщо він натягнутий.
Потім витягають плід до нижнього кута лопаток.
Вивільнення плечового поясу та голівки проводять за тими самими правилами, що й класичну ручну допомогу.
Захопивши ніжки за гомілки, відводять їх у бік, протилежний позиції плода, у напрямку до пахвинного згину і вивільняють нижню ручку плода відповідною рукою.
Далі повертають плід на 180° так, щоб спинка і потилиця пройшли під нижнім краєм лобкового симфізу.
Іншу ручку плода вивільнюють, як першу, якщо вона не народилася сама під час повороту.
На ту руку, яка останньою вивільнювала ручку плода, садовлять плід у позі вершника і швидко (за дві потуги) вивільнюють голівку за методом Морісо—Левре—Лашапель. Асистент повинен легенько натиснути на голівку в надлобковій ділянці, щоб вона не розігнулася.

Витягування плода за обидві ніжки

Техніка проведення
При повному ножному передлежанні плід витягують за обидві ніжки:
• якщо ніжки у піхві, їх захоплюють так, щоб великі пальці розміщувалися вздовж литкових м’язів, а інші захоплювали гомілки;
• у міру витягування ніжок руки пересувають у напрямку до соромітної щілини.

Усі інші етапи витягування такі самі, як при неповному ножному перед-лежанні. Виконують тракції донизу доти, доки народиться передня сідниця і клубова кістка підійде під нижній край лобкового симфізу. Потім здійснюють тракцію догори, викочується задня сідниця і народжується увесь тазовий кінець. Великі пальці розміщують уздовж крижів, а чотирма пальцями обох рук захоплюють стегна, при цьому бажано зафіксувати і суглоби. Витягують плід до пупкового кільця, а потім до нижнього кута лопаток. Далі вивільнюють ручки, а потім голівку за методом Морісо—Левре—Лашапель.

У разі виникнення асфіксії слід надати відповідну допомогу.

Витягування плода за пахвинний згин

Витягування плода за пахвинний згин здійснюють при його чисто сідничному передлежанні. Це одна зі складних акушерських операцій.

Техніка проведення
Витягування плода починають одним вказівним пальцем, який згинають як гачок і вводять у передній пахвинний згин плода.
Потім проводять тракції донизу доти, доки народиться передня сідниця і
клубова кістка підійде під лобкову дугу. Витягування плода здійснюють під час потуг.
Для посилення ефекту іншою рукою захоплюють зап’ясток оперуючої руки.
Коли передня клубова кістка підійде під лобкову дугу (утворюється точка фіксації), тракції спрямовують догори, при цьому відбувається бічне згинання тулуба і прорізування задньої сідниці.
Після цього в задній пахвинний згин уводять зігнутий гачком вказівний палець іншої руки і витягують плід до нижнього кута лопаток. Ніжки плода випадають самі.
Ручки і голівку плода вивільнюють так само, як і при класичній ручній допомозі.
Витягування плода за пахвинний згин відносять до найважчих операцій. Оперуюча рука акушера швидко втомлюється. Під час тракцій сідниці просуваються дуже повільно. Особливо важко проводити витягування плода при високому розташуванні сідниць. Деякі автори пропонували витягування плода за пахвинний згин за допомогою тупого металевого гачка або за допомогою петлі з тасьми, бинта, але при цьому плід зазнає травм (вивихи, переломи).

На сьогодні можна застосовувати ці способи лише при мертвому плоді.
Таким чином, під час проведення акушерських операцій можуть виникати травми як з боку плода, так і з боку матері, тому слід бути завжди готовими до надання невідкладної допомоги.

Щоб запобігти можливим ускладненням, необхідно правильно спостерігати вагітну протягом усієї вагітності, пропонувати коригувальну гімнастику.
Слід направляти вагітну на підготовку до пологів і вирішувати питання про метод розродження за 2 тиж. до пологів у ВПВ.
Потрібно своєчасно вирішувати питання про оперативне розродження шляхом кесаревого розтину.

Цікаво

Михайло Опанасович Булгаков (1891-1940) лікар, видатний прозаїк, драматург і лібретист російського походження.

Булгаков був випускником Київського університету, де вивчився на лікаря, працював венерологом, інфекціоністом, хірургом і військовим лікарем під час Першої світової війни, Громадянської війни у Росії та Радянсько-української війни. Працював у київському лазареті Червоного Хреста, Київський військовий шпиталь, шпиталі саратовської Казеної палати, а згодом у Кам'янці-Подольському, Чернівцях тощо. Свою медичну практику згодом він описан у напів-автобіографічних творах, як «Роковые яйца», «Собачье сердце», збірці «Записки юнного врача» та інших.
Наприкінці свого життя Булгаков присвятив себе написанню свого magnum opus, роману «Мастер и Маргарита», який писав до останніх днів свого життя. Також популярністю користуються такі твори, як «Белая гвардия», «Собачье сердце», «Дьяволиада», цикл оповідань «Записки юнного врача» тощо.

Михаил Булгаков
КРЕЩЕНИЕ ПОВОРОТОМ

 Побежали дни в N-ской больнице, и я стал понемногу привыкать к новой жизни.
 В деревнях по-прежнему мяли лен, дороги оставались непроезжими, и на приемах у меня бывало не больше пяти человек. Вечера были совершенно свободны, и я посвящал их разбору библиотеки, чтению учебников по хирургии и долгим одиноким чаепитиям у тихо поющего самовара.
 Целыми днями и ночами лил дождь, и капли неумолчно стучали по крыше, и хлестала под окном вода, стекая по желобу в кадку. На дворе была слякоть, туман, черная мгла, в которой тусклыми, расплывчатыми пятнами светились окна фельдшерского домика и керосиновый фонарь у ворот.
 В один из таких вечеров я сидел у себя в кабинете над атласом по топографической анатомии. Кругом была полная тишина, и только изредка грызня мышей в столовой за буфетом нарушала ее.
 Я читал до тех пор, пока не начали слипаться отяжелевшие веки. Наконец зевнул, отложил в сторону атлас и решил ложиться. Потягиваясь и предвкушая мирный сон под шум и стук дождя, перешел в спальню, разделся и лег.
 Не успел я коснуться подушки, как передо мной в сонной мгле всплыло лицо Анны Прохоровой, семнадцати лет, из деревни Торопово. Анне Прохоровой нужно было рвать зуб. Проплыл бесшумно фельдшер Демьян Лукич с блестящими щипцами в руках. Я вспомнил, как он говорит таковой вместо такой - из любви к высокому стилю, усмехнулся и заснул.
 Однако не позже чем через полчаса я вдруг проснулся, словно кто-то дернул меня, сел и, испуганно всмотревшись в темноту, стал прислушиваться.
 Кто-то настойчиво и громко барабанил в наружную дверь, и удары эти показались мне сразу зловещими.
 В квартиру стучали.
 Стук замолк, загремел засов, послышался голос кухарки, чей-то неясный голос в ответ, затем кто-то, скрипя, поднялся по лестнице, тихонько прошел кабинет и постучался в спальню.
 - Кто там?
 - Это я, - ответил мне почтительный шепот, - я, Аксинья, сиделка.
 - В чем дело?
 - Анна Николаевна прислала за вами, велят вам, чтоб вы в больницу шли поскорей.
 - А что случилось? - спросил я и почувствовал, как явственно екнуло сердце.
 - Да женщину там привезли из Дульцева. Роды у ей неблагополучные.
 Вот оно. Началось! - мелькнуло у меня в голове, и я никак не мог попасть ногами в туфли. - А, черт! Спички не загораются. Что ж, рано или поздно это должно было случиться. Не всю же жизнь одни ларингиты да катары желудка.
 - Хорошо. Иди, скажи, что я сейчас приду! - крикнул я и встал с постели. За дверью зашлепали шаги Аксиньи, и снова загремел засов. Сон соскочил мигом. Торопливо, дрожащими пальцами я зажег лампу и стал одеваться. Половина двенадцатого... Что там такое у этой женщины с неблагополучными родами? Гм... Неправильное положение... узкий таз. Или, может быть, еще что-нибудь хуже. Чего доброго, щипцы придется накладывать. Отослать ее разве прямо в город? Да немыслимо это! Хорошенький доктор, нечего сказать, скажут все! Да и права не имею так сделать. Нет, уж нужно делать самому. А что делать? Черт его знает. Беда будет, если потеряюсь; перед акушерками срам. Впрочем, нужно сперва посмотреть, не стоит прежде времени волноваться...
 Я оделся, накинул пальто и, мысленно надеясь, что все обойдется благополучно, под дождем, по хлопающим досочкам побежал в больницу. В полутьме у входа виднелась телега, лошадь стукнула копытом в гнилые доски.
 - Вы, что ли, привезли роженицу? - для чего-то спросил у фигуры, шевелившейся возле лошади.
 - Мы... как же, мы, батюшка, - жалобно ответил бабий голос.
 В больнице, несмотря на глухой час, было оживление и суета. В приемной, мигая, горела лампа-молния. В коридорчике, ведущем в родильное отделение, мимо меня прошмыгнула Аксинья с тазом. Из-за двери вдруг донесся слабый стон и замер. Я открыл дверь и вошел в родилку. Выбеленная небольшая комната была ярко освещена верхней лампой. Рядом с операционным столом на кровати, укрытая одеялом до подбородка, лежала молодая женщина. Лицо ее было искажено болезненной гримасой, а намокшие пряди волос прилипли ко лбу.
Анна Николаевна, с градусником в руках, приготовляла раствор в эсмарховской кружке, а вторая акушерка, Пелагея Ивановна, доставала из шкафчика чистые простыни. Фельдшер, прислонившись к стене, стоял в позе Наполеона. Увидев меня, все встрепенулись. Роженица открыла глаза, заломила руки и вновь застонала жалобно и тяжко.
 - Ну-с, что такое? - спросил я и сам подивился своему тону, настолько он был уверен и спокоен.
 - Поперечное положение, - быстро ответила Анна Николаевна, продолжая подливать воду в раствор.
 - Та-ак, - протянул я, нахмурясь, - что ж, посмотрим...
 - Руки доктору мыть! Аксинья! - тотчас крикнула Анна Николаевна. Лицо ее было торжественно и серьезно.
 Пока стекала вода, смывая пену с покрасневших от щетки рук, я задавал Анне Николаевне незначительные вопросы, вроде того, давно ли привезли роженицу, откуда она... Рука Пелагеи Ивановны откинула одеяло, и я, присев на край кровати, тихонько касаясь, стал ощупывать вздувшийся живот. Женщина стонала, вытягивалась, впивалась пальцами, комкала простыню.
 - Тихонько, тихонько... потерпи, - говорил я, осторожно прикладывая руки к растянутой жаркой и сухой коже.
 Собственно говоря, после того как опытная Анна Николаевна подсказала мне, в чем дело, исследование это было ни к чему не нужно. Сколько бы я ни исследовал, больше Анны Николаевны я все равно бы не узнал. Диагноз ее, конечно, был верный. Поперечное положение. Диагноз налицо. Ну, а дальше?..
 Хмурясь, я продолжал ощупывать со всех сторон живот и искоса поглядывал на лица акушерок. Обе они были сосредоточенно серьезны, и в глазах их я прочитал одобрение моим действиям. Действительно, движения мои были уверены и правильны, а беспокойство свое я постарался спрятать как можно глубже и ничем его не проявлять.
 - Так, - вздохнув, сказал я и приподнялся с кровати, так как смотреть снаружи было больше нечего, поисследуем изнутри.
 Одобрение опять мелькнуло в глазах Анны Николаевны.
 - Аксинья!
 Опять полилась вода.
 Эх, Додерляйна бы сейчас почитать! - тоскливо думал я, намыливая руки.
Увы, сделать это сейчас было невозможно. Да и чем бы помог мне в этот момент Додерляйн? Я смыл густую пену, смазал пальцы йодом. Зашуршала чистая простыня под руками Пелагеи Ивановны, и, склонившись к роженице, я стал осторожно и робко производить внутреннее исследование. В памяти у меня невольно всплыла картина операционной в акушерской клинике. Ярко горящие электрические лампы в матовых шарах, блестящий плиточный пол, всюду сверкающие краны и приборы. Ассистент в снежно-белом халате манипулирует над роженицей, а вокруг него три помощника-ординатора, врачи-практиканты, толпа студентов-кураторов. Хорошо, светло и безопасно.
 Здесь же я - один-одинешенек, под руками у меня мучающаяся женщина; за нее я отвечаю. Но как ей нужно помогать, я не знаю, потому что вблизи роды видел только два раза в своей жизни в клинике, и те были совершенно нормальны. Сейчас я делаю исследование, но от этого не легче ни мне, ни роженице; я ровно ничего не понимаю и не могу прощупать там у нее внутри.
 А пора уже на что-нибудь решиться.
 - Поперечное положение... раз поперечное положение, значит, нужно... нужно делать...
 - Поворот на ножку, - не утерпела и словно про себя заметила Анна Николаевна.
 Старый, опытный врач покосился бы на нее за то, что она суется вперед со своими заключениями... Я же человек необидчивый.. . .
 - Да, - многозначительно подтвердил я, - поворот на ножку .
 И перед глазами у меня замелькали страницы Додерляйна. Поворот прямой...поворот комбинированный... поворот непрямой...
 Страницы, страницы... а на них рисунки. Таз, искривленные, сдавленные младенцы с огромными головами... свисающая ручка, на ней петля.
 И ведь недавно еще читал. И еще подчеркивал, внимательно вдумываясь в каждое слово, мысленно представляя себе соотношение частей и все приемы. И при чтении казалось, что весь текст отпечатывается навеки в мозгу.
 А теперь только и всплывает из всего прочитанного одна фраза:
 Поперечное положение есть абсолютно неблагоприятное положение.
 Что правда, то правда. Абсолютно неблагоприятное как для самой женщины, так и для врача, шесть месяцев тому назад окончившего университет.
 - Что ж... будем делать, - сказал я, приподнимаясь.
 Лицо у Анны Николаевны оживилось.
 - Демьян Лукич, - обратилась она к фельдшеру, приготовляйте хлороформ.
 Прекрасно, что сказала, а то ведь я еще не был уверен, под наркозом ли делается операция! Да, конечно, под наркозом - как же иначе!
 Но все-таки Додерляйна надо просмотреть...
 И я, обмыв руки, сказал:
 - Ну-с, хорошо... вы готовьте для наркоза, укладывайте ее, а я сейчас приду, возьму только папиросы дома.
 - Хорошо, доктор, успеется, - ответила Анна Николаевна. Я вытер руки, сиделка набросила мне на плечи пальто, и, не надевая его в рукава, я побежал домой.
 Дома в кабинете я зажег лампу и, забыв снять шапку, кинулся к книжному шкафу.
 Вот он - Додерляйн. Оперативное акушерство. Я торопливо стал шелестеть глянцевитыми страничками.
 ...поворот всегда представляет опасную для матери операцию...
 Холодок прополз у меня по спине, вдоль позвоночника.
 ...Главная опасность заключается в возможности самопроизвольного разрыва матки.
 Само-про-из-воль-но-го...
 ...Если акушер при введении руки в матку, вследствие недостатка простора или под влиянием сокращения стенок матки, встречает затруднения к тому, чтобы проникнуть к ножке, то он должен отказаться от дальнейших попыток к выполнению поворота...
 Хорошо. Если я сумею даже каким-нибудь чудом определить эти затруднения и откажусь от дальнейших попыток, что, спрашивается, я буду делать с захлороформированной женщиной из деревни Дульцево?
 Дальше:
 ...Совершенно воспрещается попытка проникнуть к ножкам вдоль спинки плода...
 Примем к сведению.
 ...Захватывание верхней ножки следует считать ошибкой, так как при этом легко может получиться осевое перекручивание плода, которое может дать повод к тяжелому вколачиванию плода и, вследствие этого, к самым печальным последствиям...
 Печальным последствиям. Немного неопределенные, но какие внушительные слова! А что, если муж дульцевской женщины останется вдовцом? Я вытер испарину на лбу, собрался с силой и, минуя все эти страшные места, постарался запомнить только самое существенное: что, собственно, я должен делать, как и куда вводить руку. Но, пробегая черные строчки, я все время наталкивался на новые страшные вещи. Они били в глаза.

 ...ввиду огромной опасности разрыва... ...внутренний и комбинированный повороты представляют операции, которые должны быть отнесены к опаснейшим для матери акушерским операциям...
 И в виде заключительного аккорда:
 ...С каждым часом промедления возрастает опасность...
 Довольно! Чтение принесло свои плоды: в голове у меня все спуталось
окончательно, и я мгновенно убедился, что я не понимаю ничего, и прежде всего, какой, собственно, поворот я буду делать: комбинированный, некомбинированный, прямой, непрямой!..
 Я бросил Додерляйна и опустился в кресло, силясь привести в порядок разбегающиеся мысли... Потом глянул на часы. Черт! Оказывается, я уже двенадцать минут дома. А там ждут.
 ...С каждым часом промедления...
 Часы составляются из минут, а минуты в таких случаях летят бешено. Я швырнул Додерляйна и побежал обратно в больницу.
 Там все уже было готово. Фельдшер стоял у столика, приготовляя на нем маску и склянку с хлороформом. Роженица уже лежала на операционном столе. Непрерывный стон разносился по больнице.
 - Терпи, терпи, - ласково бормотала Пелагея Ивановна, наклоняясь к женщине, - доктор сейчас тебе поможет...
 - О-ой! Моченьки... Нет... Нет моей моченьки!.. Я не вытерплю! - Небось...Небось... - бормотала акушерка, - вытерпишь! Сейчас понюхать тебе дадим...Ничего и не услышишь.
 Из кранов с шумом потекла вода, и мы с Анной Николаевной стали чистить и мыть обнаженные по локоть руки. Анна Николаевна под стон и вопли рассказывала мне, как мой предшественник - опытный хирург - делал повороты. Я жадно слушал ее, стараясь не проронить ни слова. И эти десять минут дали мне больше, чем все то, что я прочел по акушерству к государственным экзаменам, на которых именно по акушерству я получил весьма. Из отрывочных слов, неоконченных фраз, мимоходом брошенных намеков я узнал то самое необходимое, чего не бывает ни в каких книгах. И к тому времени, когда стерильной марлей я начал вытирать идеальной белизны и чистоты руки, решимость овладела мной и в голове у меня был совершенно определенный и твердый план. Комбинированный там или некомбинированный, сейчас мне об этом и думать не нужно.
 Все эти ученые слова ни к чему в этот момент. Важно одно: я должен ввести одну руку внутрь, другой рукой снаружи помогать повороту и, полагаясь не на книги, а на чувство меры, без которого врач никуда не годится, осторожно, но настойчиво низвесть одну ножку и за нее извлечь младенца.
 Я должен быть спокоен и осторожен и в то же время безгранично решителен, нетруслив.
 - Давайте, - приказал я фельдшеру и начал смазывать пальцы йодом.
 Пелагея Ивановна тотчас же сложила руки роженицы, а фельдшер закрыл маской ее измученное лицо. Из темно-желтой склянки медленно начал капать хлороформ. Сладкий и тошный запах начал наполнять комнату. Лица у фельдшера и акушерок стали строгими, как будто вдохновенными...
 - Га-а! А!! - вдруг выкрикнула женщина. Несколько секунд она судорожно рвалась, стараясь сбросить маску.
 - Держите !
 Пелагея Ивановна схватила ее за руки, уложила и прижала к груди. Еще несколько раз выкрикнула женщина, отворачивая от маски лицо. Но реже... реже... глухо жала к груди. Еще несколько раз выкрикнула женщина, отворачивая от маски лицо. Но реже... реже... глухо забормотала:
 - Га-а... пусти! а!..
 Потом все слабее, слабее. В белой комнате наступила тишина. Прозрачные капли все падали и падали на белую марлю.
 - Пелагея Ивановна, пульс?
 - Хорош.
 Пелагея Ивановна приподняла руку женщины и выпустила; та безжизненно, как плеть, шлепнулась о простыни.
 Фельдшер, сдвинув маску, посмотрел зрачок.
 - Спит.
...............................................................

 Лужа крови. Мои руки по локоть в крови. Кровяные пятна на простынях. Красные сгустки и комки марли. А Пелагея Ивановна уже встряхивает младенца и похлопывает его. Аксинья гремит ведрами, наливая в тазы воду. Младенца погружают то в холодную, то в горячую воду. Он молчит, и голова его безжизненно, словно на ниточке, болтается из стороны в сторону. Но вот вдруг не то скрип, не то вздох, а за ним слабый, хриплый первый крик.   - Жив... жив - бормочет Пелагея Ивановна и укладывает младенца на подушку.
 И мать жива. Ничего страшного, по счастью, не случилось. Вот я сам ощупываю пульс. Да, он ровный и четкий, и фельдшер тихонько трясет женщину за плечо и говорит:
 - Ну, тетя, тетя, просыпайся.
 Отбрасывают в сторону окровавленные простыни и торопливо закрывают мать чистой, и фельдшер с Аксиньей уносят ее в палату. Спеленатый младенец уезжает на подушке. Сморщенное коричневое личико глядит из белого ободка, и не прерывается тоненький, плаксивый писк.
 Вода бежит из кранов умывальников. Анна Николаевна жадно затягивается папироской, щурится от дыма, кашляет.
 - А вы, доктор, хорошо сделали поворот, уверенно так.
 Я усердно тру щеткой руки, искоса взглядываю на нее: не смеется ли? Но на лице у нее искреннее выражение горделивого удовольствия. Сердце мое полно радости. Я гляжу на кровавый и белый беспорядок кругом, на красную воду в тазу и чувствую себя победителем. Но в глубине где-то шевелится червяк сомнения.
 - Посмотрим еще, что будет дальше, - говорю я.
 Анна Николаевна удивленно вскидывает на меня глаза.
 - Что же может быть? Все благополучно.
 Я неопределенно бормочу что-то в ответ. Мне, собственно говоря, хочется сказать вот что: все ли там цело у матери, не повредил ли я ей во время операции... Это-то смутно терзает мое сердце. Но мои знания в акушерстве так неясны, так книжно отрывочны! Разрыв? А в чем он должен выразиться? И когда он даст знать о себе - сейчас же или, быть может, позже?.. Нет, уж лучше не заговаривать на эту тему.
 - Ну мало ли что, - говорю я, - не исключена возможность заражения, - повторяю я первую попавшуюся фразу из какого-то учебника.
 - Ах, э-это! - спокойно тянет Анна Николаевна - ну, даст бог, ничего не будет. Да и откуда? Все стерильно, чисто.

                                  * * *
 Было начало второго, когда я вернулся к себе. На столе в кабинете в пятне света от лампы мирно лежал раскрытый на странице Опасности поворота Додерляйн. С час еще, глотая простывший чай, я сидел над ним, перелистывая страницы. И тут произошла интересная вещь: все прежние темные места сделались совершенно понятными, словно налились светом, и здесь, при свете лампы, ночью, в глуши, я понял, что значит настоящее знание.
 Большой опыт можно приобрести в деревне, - думал я, засыпая, - но только нужно читать, читать, побольше... читать...


Михаил Булгаков. Записки юного врача. – Москва, Художественная литература, 1991г.