Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
Частота КР в Україні постійно зростає (з 9,58% у 1999 до 16,10% у 2009), що збільшує ризик материнської та перинатальної захворюваності та смертності.
Показник материнської смертності, асоційованої із КР (близько 40 на 100,000 живонароджених) в 4 рази вище, ніж для всіх типів вагінальних пологів (10 на 100,000 живонароджених), та в 8 разів вище, ніж для нормальних вагінальних пологів (5 на 100 000).
КР збільшує ризик серйозних ускладнень при наступній вагітності. Збільшення частоти абдомінального розродження створює проблему ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем на матці, що стає показанням до повторного оперативного розродження в 15-23 %, а частота інтраопераційних ускладнень  під час повторного КР в 5 разів перевищує аналогічну при першому КР. Все це потребує збільшення моральних та матеріальних витрат на їх подолання. Тому діяльність акушерської служби має бути спрямована на збільшення безпеки абдомінального розродження та зменшення частоти не обґрунтованого оперативного втручання.  
Збільшення частоти КР вище, ніж 15 % , не рекомендовано ВООЗ, тому що не впливає  на зниження показників перинатальної захворюванності та смертності серед дітей, які народились шляхом КР у порівнянні з таким серед немовлят, що народились природним шляхом.

Знати:
- розроджуючі операції,
- накладання акушерських щипців: показання, умови, протипоказання, знеболення, основні етапи операції,
- кесарів розтин: показання, умови, протипоказання, знеболення,
- основні етапи операції класичний кесарів розтин у нижньому сегменті,
- особлвості догляду за пацієнткою в після операційному періоді.

Вміти:
- складати план обстеження вагітних перед проведенням операцій,
- виявляти показання та протипоказання до проведення операцій,
- підбирати інструменти та асистувати під час проведення акушерських операцій,
- складати план післяопераційного спостереження та догляду за пацієнткою.

Виконувати навички:
- проведення зовнішнього акушерського дослідження (чотири прийоми),
- вислуховування серцебиття плода,
- первинний туалет новонародженого, обробка пуповини,
- профілактика бленореї новонароджених,
- антропометрія новонародженого. Заповнення браслеток і медальйона для новонародженого.

Література
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.523-529, 531-557.
Наказ МОЗ України від 27.12.2011 № 977. Клінічний протокол з акушерської допомоги «Кесарів розтин».
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв,за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С.291, 296-314.

Запитання для самоконтролю до теми«Розроджуючі операції»
1. Назвіть розроджуючі операції.
2. Назвіть показання, умови, об'єм підготовки роділлі до накладання акушерських щипців.
3. Назвіть протипоказання та ускладнення накладання акушерських щипців.
4. Назвіть основні етапи операції, інструментарій, знеболення, роль акушерки під час накладання акушерських щипців.
5. Назвіть види кесаревого розтину.
6. Назвіть показання, умови, об'єм підготовки вагітної, роділлі до кесаревого розтину.
7. Назвіть протипоказання та ускладнення кесаревого розтину.
8. Назвіть основні етапи операції, знеболення, роль акушерки під час кесаревого розтину.
9. Опишіть особливості догляду за породіллею у післяопераційному періоді.

Кесарів розтин

Кесарів розтин (sectio caesarea) – метод оперативного розродження, при якому народження дитини і посліду відбувається через розріз передньої черевної стінки та матки.

Для порятунку життя дитини операцію виконували ще в стародавні часи в разі раптової смерті роділлі. Перший кесарів розтин на живій жінці виконано на початку XVII ст. У Росії його вперше здійснив Г.Ф. Еразмус у 1756 році.
Уперше описав кесарів розтин Л. Самойлович у 1780 році. Ця операція поширилася після впровадження асептики й антисептики (з кінця XIX ст.). Значний внесок в удосконалення кесаревого розтину в нашій країні зробив Н.І. Победінський.

Види кесаревого розтину

- черевностінковий - розтин матки проводять через передню черевну стінку,
- піхвовий - через піхву.

Черевностінковий кесарів розтин:

• класичний кесарів розтин з розрізом по передній стінці матки при доношеній вагітності;
• малий кесарів розтин при недоношеній вагітності, коли ще не утворився нижній сегмент матки;
• кесарів розтин у нижньому сегменті матки з поперечним або поздовжнім розрізом, при якому необхідно розсікати міхурово-маткову складку;
• екстраперитонеальний кесарів розтин за методом Морозова (Черні);
• кесарів розтин за Дерфлером,
• кесарів розтин за Джоел - Кохен (Joel-Cohen).

Піхвовий кесарів розтин проводять дуже рідко, лише при недоношеній вагітності.

Класичний (корпоральний) кесарів розтин
Передню черевну стінку розтинають пошарово по білій лінії живота на 12—16 см у напрямку від верхнього краю лобкового симфізу до пупка, обходячи пупок зліва.
На передній стінці матки виконують розріз не менше ніж 12 см.
Класичний кесарів розтин застосовують за потреби в швидкому розродженні, особливо на тлі пухлин матки, або за відсутності в лікаря досвіду (не може провести операцію в нижньому сегменті матки).

Кесарів розтин у нижньому сегменті матки (детальніше див. наказ № 977. Додаток 2. Методика операції кесарева розтину).
Передню черевну стінку розтинають пошарово за методом Пфанненштиля поперечним надлобковим розрізом, або  за Джоел - Кохен (Joel-Cohen) на 3 см нижче лінії, що з’єднує передні верхні ості клубових кісток.
Розріз матки здійснюють скальпелем у поперечному напрямку на 1 см, у рану вводять вказівні пальці і краї рани тупо розсувають до бажаних розмірів.

Малий кесарів розтин
Малий кесарів розтин використовують для штучного переривання вагітності за медичними показаннями в терміні вагітності 14—24 тиж. Виконуюють при різних ускладненнях вагітності (центральне передлежання плаценти з кровотечею, тяжкі форми гестозів з відшаруванням сітківки очей тощо). Операцію в окремих випадках можна поєднувати з хірургічною стерилізацією за наявності показань.

Піхвовий кесарів розтин
Суть сучасного піхвового кесаревого розтину полягає в розрізі тільки передньої стінки шийки і нижнього сегмента матки після відсепарування сечового міхура.

Мал. Розріз шкіри при кесаревому розтині у нижньому сегменті.



Мал. Розріз шкіри при класичному (корпоральному) та кесаревому розтині в нижньому сегменті (праворуч).

Кесарів розтин здійснюють у плановому або ургентному порядку за відповідними показаннями.

Категорії ургентності:

1 категорія -  існує значна загроза життю матері та/або плода (наприклад, дистрес плода, розрив матки тощо) – операцію має бути розпочато не пізніше, ніж через 15 хвилин;
2 категорія - безпосередньої загрози життю матері та/або плода немає (наприклад, аномалії пологової діяльності в разі порушеного стану матері чи плода) не пізніше 30 хвилин;
3 категорія -  стан матері та плода не порушені, однак потребують абдомінального розродження (наприклад, допологове злиття вод в разі запланованого КР; аномалії пологової діяльності за відсутності скомпрометованого стану матері чи плода) (впродовж 75 хвилин);
4 категорія – за попереднім планом у запланований день та час.

Терміни виконання планового кесаревого розтину

- Госпіталізацію для планового КР бажано за добу до втручання.  
- Плановий елективний КР виконують після повних 39 тижнів вагітності.
- У разі багатоплідної вагітності плановий елективний КР виконують після 38 тижнів.
- З метою профілактики вертикальної трансмісії при ВІЛ-інфікуванні матері у 38 тижнів вагітності до відходження навколоплідних вод та/або до початку пологів.
- У разі моноамніотичної двійні операція КР повинна бути виконана у терміні 32 тижні після попередньої профілактики РДС у ЗОЗ ІІІ рівня

Ургентний кесарів розтин виконується відповідно до клінічної ситуації за наявності показань та інформованої згоди пацієнтки.

Показання до операції поділяють на абсолютні та відносні.

Абсолютними показаннями слід вважати такі патологічні стани, при яких розродження через природні пологові шляхи неможливе.

Показання до планового кесарева розтину
1. Передлежання плаценти, підтверджене при ультразвуковому дослідженні після 36 тижнів (край плаценти менше ніж на 2 см від внутрішнього вічка)
2. Рубець на матці за наявності протипоказань до вагінальних пологів

- Наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів
- Попередній корпоральний КР, Т та J-подібний розріз на матці
- Розрив матки в анамнезі
- Попередні операції на матці, гістеротомія, міомектомія
- Більше одного КР в анамнезі.
- Відмова жінки від спроби ВП.

3. Тазове передлежання  плода  після невдалої спроби зовнішнього повороту плода в 36 тижнів, за наявності протипоказань до нього чи за наполяганням жінки .
4. Тазове передлежання або неправильне положення I плода при багатоплідній вагітності
5. Поперечне положення плода
6. Моноамніотична двійня  (найкращим методом розродження є операція КР у 32 тижні вагітності після проведення  профілактики РДС), у ЗОЗ ІІІ рівня
7. Синдром затримки росту одного із плодів при багатоплідній вагітності
8. ВІЛ-інфіковані:

- Жінки, які приймають антиретровірусну терапію трьома препаратами  та мають вірусне навантаження  більше 50 копій в 1 мл;
- Жінки, які приймають монотерапію зидовудином ;
- Ко-інфіковані жінки ВІЛ та вірусним гепатитом С .
Операція має бути виконана у 38 тижнів вагітності до початку пологової діяльності та/або  розриву навколоплідних оболонок.

9. Первинний генітальний герпес за 6 тижнів до пологів.
10. Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагнозу профільним експертом):

- кардіологічна - артеріальна гіпертензія ІІІ стадії, коарктація аорти, аневризма  аорти, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, констриктивний перикардит;
- офтальмологічна - геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з проникненням, «свіжий» опік (інша, окрім вищеперерахованої, патологія органу зору не є показанням до КР);  
- пульмонологічна - загроза пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тиж. до полог.;
- органів травлення - портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунку, спленомегалія, діафрагмальна кила;
- неврологічна - гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріо-венозні мальформації мозку.

11. Пухлини органів малого тазу або наслідки травми тазу, що перешкоджають народженню дитини.
12. Рак шийки матки.
13. Стани після розриву промежини ІІІ ступеню або пластичних операцій на промежині .
14. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць  
15. Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida, тератома у плода, зрощення близнюків.
КР за бажанням жінки за відсутності перелічених показань не проводиться.
У разі відмови жінки – вона має власноручно  підписати поінформовану відмову.
За  відмови пацієнтки від документування власного рішення, даний факт документується в історії пологів медичними працівниками у складі не менше трьох осіб.

Показання до операції ургентного кесарева розтину

1. Кровотеча  до пологів або в першому періоді пологів  за  відсутності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи.  
2. Розрив матки, що загрожує або почався.
3. Тяжка прееклампсія або еклампсія за відсутності умов для екстреного розродження через природні пологові шляхи.
4. Дистрес плода, підтверджений об'єктивними методами обстеження (КТГ, рН передлежачої частини, фетальна пульсоксиметрія  за наявності умов, доплерометрія), за відсутності умов для термінового  розродження через природні пологові  шляхи.
5. Випадіння пульсуючих петель пуповини.
6. Обструктивні пологи:
- Асинклітичні вставлення голівки плода (задній асинклітизм)
- Поперечне та косе положення плода при відходженні навколоплідних вод
- Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового)
- Клінічно вузький таз
7. Аномалії пологової діяльності за даними партограми, які не піддаються медик. корекції
8. Невдала спроба індукції пологів
9. Агональний стан або клінічна смерть вагітної при живому плоді.

Фактори, що сприяють зниженню частоти ургентного КР

- Психологічна підтримка жінки під час пологів.
- Індукція пологової діяльності по досягненні терміну 41 тиждень вагітності.
- Використання партограми для моніторингу прогресу пологів.
- Прийняття рішення щодо КР консиліумом.
- Використання додаткових методів оцінки стану плода (визначення рН зі шкіри передлежачої голівки та фетальна пульсоксиметрія за наявності умов для їх проведення), що доповнює електронний фетальний моніторинг (який ізольовано асоціюється з підвищенням частоти КР).
- Перегляд показань до КР в операційній (переоцінка стану плода та положення передлежачої частини).

Передопераційне обстеження та підготовка

Передопераційне обстеження та підготовка
Обов’язковий огляд терапевта, профільних спеціалістів.
Виявлення та санація вогнищ інфекції (патологія сечовивідних шляхів, санація порожнини рота, санація статевих шляхів та ін.)
Жінкам з екстрагенітальною патологією необхідно отримати висновок, який містить діагноз та рекомендації зі способу розродження.

Напередодні планового КР або безпосередньо перед операцію КР 2,3 ступеню ургентності,  у разі КР 1 категорії ургентності - обстеження проводиться під час операції:

- гемоглобін,
- гематокрит,
- тромбоцити,
- група крові та резус-фактор,

Додаткове клініко-лабораторне обстеження проводяться лише за наявності показань.

Передопераційне медикаментозне лікування
Профілактика інфекції

- антибіотикопрофілактика проводиться  всім жінкам,
- препарат вибору ампіцилін або цефалоспорини І покоління, одноразово в/в, за 15-60 хвилин до розрізу шкіри,
- санація піхви повідон-йодом безпосередньо перед КР.

Профілактика аспіраційного пневмоніту

- за 6–8 годин перед плановою операцією необхідно обмежити вживання їжі,
- за 2 години -  рідини (води, спортивних напоїв, соків без м’якоті тощо),
- у пацієнток з підвищеним ризиком аспірації (ожиріння, цукровий діабет, складні дихальні шляхи), необхідно обмежувати і вживання  рідини,
- вживання рідини під час пологів не підвищує ризик материнських ускладнень, а вживання їжі  під час пологів –  підвищує,
- призначати метоклопрамід окремо або в комбінації з H2 антагоністом (ранітидин) чи антагоністом протонної помпи (омепразол).  

Профілактика тромбоемболії

- застосовують механічні методи (еластична компресія нижніх кінцівок, рання післяопераційна активізація жінки).

Профілактика гіпотензії у матері

1. Положення жінки на операційному столі з нахилом у лівий бік у 15.
2. Передопераційна інфузія кристалоїдів, використання ефедрину чи фенілефрину при застосуванні регіональної анестезії .

Підготовчі заходи

1. Катетеризація периферичної вени. Необхідно  забезпечити надійний доступ до венозного русла шляхом катетеризації периферичної, а при необхідності, і центральної вени. Катетери повинні мати широкий просвіт (G 16 - 14), тому що в будь-який момент може виникнути необхідність у  проведенні масивної інфузійно – трансфузійної терапії.
2. Катетеризація сечового міхура за показаннями.
3. Для запобігання розвитку аспіраційного синдрому внутрішньовенно вводять метоклопрамід 10 мг або ранітидин 50 мг безпосередньо перед оперативним втручанням.
4. Пацієнтку вкладають на спину  на операційний стіл з нахилом у лівий бік на 15º.
5. Моніторинг: вимірювання АТ кожні 5 хв, ЧСС, SpO2 та РЕТСО2 постійно. За необхідності – ЕКГ- моніторинг.
6. Перевірка наявності всього необхідного комплексу медикаментів для проведення анестезії і реанімації  та  обладнання (наркозний апарат, ларингоскоп, відсмоктувач), роботу  необхідно обов'язково перевірити перед початком анестезії.

Анестезіологічне забезпечення кесарева розтину

Знеболення / Анестезіологічне забезпечення кесарева розтину
Кесарів розтин може бути виконаний під:

загальною,  
регіональною (спінальною, епідуральною),
комбінованою (спірально - епідуральною),
місцевою інфільтраційною анестезією.

Загальну анестезію слід проводити:

при наявності тяжкої брадикардії у плода,
розвитку геморагічного шоку (розрив матки, значне відшарування плаценти),
розвитку екламптичних судом,
алергії на місцеві анестетики,
гіпокоагуляції,
значних анатомічних аномалій хребта,
генералізованої інфекції та
відсутності обладнання для постійного моніторингу.

Ускладнення анестезії:

складна інтубація (частота 1:300 анестезій),
неадекватна аналгезія, розвиток артеріальної гіпотензіїї (частота значно вище при застосуванні спінальної чи епідуральної анестезії),
респіраторна депресія, нудота, блювота, свербіння шкіри.  

Післяопераційна аналгезія

Адекватне знеболення після операції  особливо важливо тому, що у  породіль існує підвищений ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень, а ефективна аналгезія дає можливість ранньої мобілізації і забезпечення догляду за новонародженою дитиною.
Додавання 3-4 мг морфіну у епідуральний простір забезпечує аналгезію впродовж 18–24 годин після операції. Для покращення якості аналгезії у ранньому післяопераційному періоді  в цих випадках необхідно додаткове введення нестероїдних протизапальних засобів.
Знеболення після операції, яка проводилася  із застосуванням загальної або спінальної анестезії полягає у поєднанному введенні опіоїдів у комбінації з нестероїдними протизапальними засобами. Застосування самоконтрольованої аналгезії більш ефективне.

Консультування  вагітної перед  операцією КР

Консультування  вагітної перед  операцією КР
1. Серйозні ризики, що пов’язані з операцією кесарева розтину:
Для матері:

- гістеректомія (7-8 на 1000)
- повторні хірургічні втручання ( 5 на 1000)
- перебування у відділенні інтенсивного спостереження (9 на 1000)
- тромбоемболічні ускладнення (4-16 на 10 000)
- пошкодження сечового міхура (1 на 1000)
- пошкодження сечоводу (3 на 10 000)
- смерть (1 на 12000)

Для наступних вагітностей:

- розрив матки під час наступних пологів (2-7 на 1000)
- ризик антенатальної загибелі плода (4 на 1000)
- передлежання та прирощення плаценти (4-8 на 1000)

2. Часті явища та можливі ускладнення:
з боку матері:

- біль внизу живота у перші дні після операції
- абдомінальний дискомфорт та/або дискомфорт у ділянці рани упродовж кількох місяців (9 на 100),
- повторний КР при наступній вагітності (1 з 4)
-  повторна госпіталізація з різних причин (5 на 100),
-  підвищена крововтрата у порівняні з вагінальними пологами: кровотеча – 5 на 1000, приблизно 12 з 1000 жінок можуть потребувати переливання крові
- інфекція (6 на 100).

З боку плода:     

- пошкодження шкіри (2 на 100),     
- дихальні розлади (35 на 1000).

Догляд за пацієнткою після операції

Протягом двох діб після операції хвора повинна перебувати в палаті інтенсивної терапії. Попередньо для неї готують функціональне ліжко: зігрівають його, забирають подушку. На живіт жінки кладуть холод і вантаж. Для профілактики кровотечі відразу після народження дитини у вену вводять краплинно 10 ОД окситоцину у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 60 крапель за 1 хв (з продовженням після закінчення операції протягом 2 год). Надалі за необхідності окситоцин уводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово. Стежать за станом скорочення матки, виділенням лохій. Призначають антибіотики: зинацеф, цефтріаксон. У перші 3—4 доби після операції вводять знеболювальні засоби.

Основні заходи з профілактики ускладнень:

• психологічна підготовка пацієнток на всіх етапах спостереження; своєчасне усунення ятрогенної дії;
• ретельне обстеження: лабораторне; функціональне; спеціальне, зокрема огляд відповідних спеціалістів;
• адекватна оцінка стану пацієнтів до операції, під час операції і в післяопераційний період. Вибір наркозу;
• переведення з операційної в палату інтенсивного спостереження на тлі адекватного дихання, відновлення рефлексів;
• правильна організація транспортування пацієнток у супроводі анестезіологічної бригади;
• ретельне спостереження за пацієнтками в палаті.

Спостереження за пацієнтками проводить увесь медичний персонал, що брав участь в операції, тобто здійснюють постійний контроль за станом та подальшим їх лікуванням, зокрема інфузійно-трансфузійною терапією і необхідним обстеженням.

Завжди потрібно пам’ятати, що від правильної організації і ретельного спостереження залежать життя і здоров’я всіх пацієнток.

Фотогалерея    Етапи кесаревого розтину

Фотогалерея     Кесарів розтин
Джрело: www.roddom4.ru/galereja/kesareva.html

АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ

Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода — піхвові методи інструментального розродження в екстрених випадках (якщо не можна виконати кесарів розтин). Частота застосування акушерських щипців та вакуум-екстрактора коливається в межах 1,5-15 % у різних країнах.
Для зниження частоти застосування цих акушерських операцій рекомендують:

- активне ведення другого періоду з використанням окситоцину;
- вертикальне положення роділлі;
- підтримку з боку близьких під час пологів (партнерські пологи).

Акушерські щипці — інструмент, який використовують для витягання плода за голівку через пологові шляхи. Призначені для тракцій, замінюють силу потуг. Не застосовуються для виправлення неправильнихз вставлень голівки плода.
Операція накладання акушерських щипців застосовується у разі виникнення ускладнень, які вимагають негайного закінчення пологів за наявності умов для її виконання.

Першим акушерські щипці винайшов шотландський лікар Чемберлен, який зберігав свій винахід у таємниці (XVII ст.). Тому пріоритет у винайденні акушерських щипців належить Пальфіну (Франція, початок XVIII ст.). У сучасному акушерстві існує велика кількість модифікацій акушерських щипців. Розрізняють щипці Сімпсона — Феноменова (англійські), які мають головну і тазову кривизну; прямі щипці Кіланда та Лазаревича (російські), які мають тільки головну кривизну, та ін.
Будова щипців Сімпсона-Феноменова. Щипці складаються з двох ложок (права та ліва). Кожна ложка має ложку, замок і рукоятку. Замок у щипцях помірно рухомий, рукоятки зовні ребристі, щоб не сковзали руки лікаря. Над рукояткою на зовнішній частині щипців розміщені гачки Буша, які дають змогу визначити правильність накладення щипців та розвинути значну силу при їх витяганні. Ліва ложка щипців відрізняється від правої тим, що на ній замок розташований зверху, її рукоятка при зібраних щипцях звернена до лівої руки лікаря, а права ложка — до правої руки. Маса щипців — близько 500 г.

Показання з боку роділлі (наказ № 620):

1. Тяжкі форми пізніх гестозів (прееклампсія, еклампсія в пологах).
2. Екстрагенітальна патологія, яка потребує виключення або вкорочення потуг (скорочення другого періоду пологів ): міопія високого ступеня, відшарування сітківки, глаукома;
3. Гострі інфекційні захворювання матері (пневмонія, гепатит, вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів).
3. Ендометрит у пологах (хоріоамніоніт).
5. Первинна або вторинна слабкість родової діяльності у ІІ періоді пологів.
6. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, якщо є умови для за-кінчення пологів через природні пологові шляхи (голівка плода у порожнині чи у площині виходу з тазу).

Показання з боку плода: дистрес плода у ІІ періоді пологів.

Протипоказання для застосування акушерських щипців (наказ № 620):

1. Мертвий плід.
2. Гідроцефалія плода, аномалії розвитку плода, недоношений або гігантський плід;
3. Розгинальні вставлення (лобне, лицеве) або високе пряме стояння голівки плода;
4. Неповне розкриття шийки матки.
5. Наявність цілого плідного міхура.
6. Невизначене положення передлеглої голівки та її високе стояння.
7. Вузький таз. Клінічно вузький таз.
8. Тазове передлежання плода.
9. Загроза розриву матки.

Умови виконання:

- живий плід;
- повне відкриття шийки матки;
- відсутність плодового міхура;
- відповідність розмірів голівки плода розмірам таза матері;
- розташування голівки в порожнині або у виході в малий таз.

Підготовка до операції накладання акушерських щипців:

- обробка зовнішніх статевих органів розчином антисептика;
- катетеризація сечового міхура;
- піхвове дослідження для визначення умов для накладення щипців;
- обов'язково знеболення (інгаляційний або внутрішньовенний наркоз) для розслаблення м'яких тканин,
- епізіо- або перинеотомія

Техніка накладання акушерських щипців:

1. введення і розміщення ложок щипців;
2. замикання щипців;
3. пробна тракція;
4. витягання плода шляхом виконання робочих тракцій;
5. зняття щипців.

Правила накладання щипців (за М.С. Малиновським):
І потрійне правило — "три ліворуч — три праворуч"; спочатку вводять ліву ложку лівою рукою в ліву половину таза, потім — праву ложку правою рукою в праву поло вину таза;
II потрійне правило — "три осі"; при накладенні щипців мають збігтися три осі — поздовжня вісь таза, голівки, щипців. Для цього введення щипців має бути спрямоване верхівками догори, ложки мають лягти на голівку біпарієтально, провідна точка має перебувати в одній площині із замковою частиною щипців;
III потрійне правило — "три позиції — три тракції".
Перша позиція третього потрійного правила — голівка плода у вході в малий таз. Акушер здійснює тракції донизу, в напрямку до своїх стоп. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються високими і на сьогодні не застосовуються.
Друга позиція — голівка в порожнині малого таза, то тракції спрямовані на коліна акушера, що сидить. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються порожнинними.
Третя позиція — голівка у виході з малого таза, то тракції спрямовані на груди – горизонтально (на себе), а після утворення точки фіксації (при прорізуванні) — на лице акушера, який сидить (угору). Щипці, накладені при такому розміщенні голівки, називаються вихідними.
Накладання вихідних щипців:
- голівка розміщена на тазовому дні. Стріловий шов — у прямому розмірі;
- щипці накладають біпарієтально в поперечному розмірі таза;
- тракції плода виконують по горизонталі доти, доки потилиця не з'явиться під лобковим симфізом, а потім догори, поступово наближаючись до вертикального напрямку (третя позиція III потрійного правила).

Ускладнення:

- травми пологових шляхів – розриви піхви, промежини, шийки матки і нижнього сегмента;
- травми сусідніх органів: сечового міхура, прямої кишки;
- післяпологові нориці;
- травми плода – гематоми, внутрішньочерепні крововиливи, втиснення кісток черепа, парез лицевого нерва, крововилив у очне яблуко;
- післяпологові інфекційні захворювання.

Фотогалерея           Накладання акушерських щипців

ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДА

Вакуум-екстракція плода — розроджуючаа операція, при якій плід витягують через природні пологові шляхи за допомогою вакуум-екстрактора, що розміщуються на голівці і фіксується за допомогою від'ємного тиску. Вакуум-екстрактор (моделі Мальмстрема, Чачави та ін.) складається з вакуум-апарата і чашок, які накладають на голівку плода. Принцип роботи апарата ґрунтується на створенні негативного тиску між внутрішньою поверхнею чашки і голівкою плода, що дає змогу витягти плід з пологових шляхів.
Вакуум-екстрактор у 1954 р. було запропоновано Malmstrom як альтернативу акушерським щипцям.

Основні показання для операції вакуум-екстракцїї плода (окрім випадків, коли треба виключити пологову діяльність з використанням наркозу, бо застосування наркозу непоказане) наказ №620:

1. Первинна та вторинна слабкість родової діяльності.
2. Хоріоамніоніт у пологах.
3. Дистрес плода (за умови відсутності умов здійснення кесаревого розтину).
4. За наявності у роділлі екстрагенітальної патології, що вимагає вкорочення потуг.

Протипоказання для операції вакуум-екстракції плода (ті самі, що й для акушерських щипців):

1.  Розгинальні вставлення голівки.
2. Невідповідність розмірів тазу та голівки плода.
3. Захворювання роділлі та ускладнення вагітності, що потребують виключення потуг: екстрагенітальні захворювання та прееклампсія тяжкого ступеня.

Умови виконання:

- живий плід;
- повне відкриття шийки матки;
- відсутність плодового міхура;
- відповідність розмірів голівки плода розмірам таза роділлі;
- голівка в положенні + 2 і нижче (у вузкій частині порожнини таза або біля виходу з таза);
- активна участь роділлі в пологах.

Підготовка роділлі

положення лежачи на спині, ноги зігнуті в колінних і кульшових суглобах
спорожнення сечового міхура
обробка розчином антисептика зовнішніх статевих органів і внутрішньої поверхні стегон

знеболення - пудендальна анестезія

Операція вакуум-екстракції складається з низки поступових дій:

1. Введення чашечки вакуум-екстрактора і розміщення її на голівці плода.
2. Створення негативного тиску між голівкою плода і чашечкою вакуум-екстрактора.
3. Тракція з вилученням плода.
4. Зняття чашечки вакуум-екстрактора з голівки плода шляхом поступового зменшення негативного тиску.

Техніка операції

Чашечку вводять бічною поверхнею в прямому діаметрі виходу з таза правою рукою, потім повертають її в поперечний розмір, притискають до голівки плода ближче до малого тім’ячка.
Положення чашечки має відповідати “серединній точці згинання”.
Варто переконатися в тому, що м’які тканини пологових шляхів не потрапили між чашкою і голівкою плода.
До чашечки приєднують вакуум-апарат і поступово, упродовж 2—3 хв, створюють у системі негативний тиск.

Тракції  починають синхронно із матковими скороченнями і потугами вздовж осі таза відповідно до біомеханізму пологів, кількість тракцій не повинна перевищувати 4-х.

Напрямок тракцій залежить від положення голівки плода в малому тазу і має імітувати її просування пологовим каналом. Зазвичай їх проводять у напрямку вниз, на себе і догори.
Після прорізування тім’яних горбів чашку знімають, при цьому поступово нормалізують тиск в апараті.
Голівку плода виводять за допомогою ручних прийомів, виконують захист промежини (за показаннями — епізіотомію).
Тривалість вакуум-екстракції не має перевищувати 15-20 хв (до 30 хв).

Ускладнення. Під час операції можуть виникнути такі ускладнення:

1. Зісковзування чашки вакуум-екстрактора.
2. Відсутність просування голівки плода.
3. Травмування плода: кефалогематоми, черепно-мозкова травма плода (крововилив), ураження ЦНС різного ступеня тяжкості.
4. Ураження м’яких тканин пологового каналу матері.

У разі повторного зісковзування чашки вакуум-екстрактора з голівки плода або за відсутності просування голівки припиняють операцію і вдаються до інших способів розродження, за наявності накладають умов акушерські щипці.

Фотогалерея       Вакуум-екстракція плода